前部缺血性视神经病变的中医药治疗研究进展

邰银萍 罗向霞 李玉国 冯泽斌

（1 甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2 甘肃省中医院，甘肃 兰州 730000；3 甘肃省武威市凉州医院，甘肃 武威 733000）

前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）主要是由于患者视神经营养血管出现急性循环障碍，使得患者视神经出现缺血、缺氧等状态，进而导致组织出现水肿[1-2]。患者在发病后的主要特征包括：突然性的出现无痛性视力降低，视盘水肿以及视野与生理盲点相连的象限性缺陷。随着病情的不断发展，患者的神经纤维会出现不同程度的缺血性坏死，进而导致其出现视神经萎缩等情况。目前临床上治疗AION以西医治疗为主，治疗措施主要包括糖皮质激素治疗、降眼压治疗、改善循环、营养神经治疗、高压氧治疗等[3]，目前靶向治疗处于研究阶段，单纯的西医治疗在疗效方面存在局限性。中医药理论与实践技术在我国具有悠久的发展历史，AION可归属于中医中的“视瞻昏渺”或“暴盲”范畴，中医在这类疾病的诊治方面具有丰富的经验。因此，中医结合治疗AION的临床疗效受到了广泛关注。中医上认为，“视瞻昏渺”或“暴盲”的病机在于虚、瘀、郁，虚包括气虚、血虚、阴虚；瘀包括肝郁气滞致瘀、气虚血少脉道空虚致瘀、脉道滞涩致瘀；郁即肝郁气滞。故其病机可分为虚实两方面：①气血亏虚或阴精亏耗，目系失养。②肝郁气滞，血瘀脉络，玄府闭塞，脉道不利，神光不得发越。因此，在AION的中医治疗中，以益气养血、活血通窍、补益肝肾为治疗原则。除了中药治疗以外，针灸治疗在AION的中医治疗中也较为多见。通过针刺眼部周围的穴位，可促进局部血液循环状态的改善，并给予局部的针刺刺激有助于兴奋视神经以及局部肌肉的协调。同时结合AION的中医病机，以经络学说、整体观念为指导配合远端取穴，可达到根治调理病机的作用。尽管目前已有较多的AION中医药治疗或者中西医结合治疗相关研究，但仅限于对某一药方或者某一证型患者的治疗效果评估。为了能够更全面性、整体性地评估在AION治疗中实施中医药治疗的价值，本文通过回顾文献分析中医药对AION的预后影响，以期明确中医药治疗本病的最佳干预时机，为后续大样本，多中心的前瞻性研究提供理论依据。

1 前部缺血性视神经病变的中医病因病机

在中医古籍中并不存在AION这一疾病的名称，但是根据AION的临床症状表现，可将其归属于“暴盲”“视瞻昏渺”病症的范畴。关于AION的中医病机、证候分型一直是AION中医研究领域的一个热点。不同的学者在该方面研究中提出了不同的观点。有研究表示，AION的病机为虚实夹杂，属于本虚标实的类型，其发病与“瘀”具有密切关联，故认为气虚血瘀是AION患者中较为常见的一类中医证型。同时有学者认为，AION的发生主要因为气血失和而导致脉络壅遏受阻，血不荣络，发生在目络时造成目络瘀阻而发病。在石慧君等[4]的研究中显示：其对AION患者的中医证型进行了统计，发现AION的中医病机可概括为4类，因情志不畅引起气机紊乱导致气血上壅；因老年阴亏而导致肝肾不去、肝阳上亢；因心气亏虚而致血行滞缓；因平素饮食肥甘厚腻而造成痰热内生，进而上扰于目窍。在吴鲁华等[5]的研究中显示：其对多名专家提出的AION中医病机观点，将该疾病的中医证型归纳为了4种，分别为肝郁气滞、气滞血瘀、气虚血瘀、阴虚阳亢。从“玄府学说”的角度对AION中医病机进行了分析，“玄府”是指津液、血气、荣卫等通过的道路门户，它遍布于人体的全身，具有重要的通利作用，将脏腑的精气、血气等可通过“玄府”达到目系而使其得到滋养，故认为“玄府闭塞”是该疾病的基本病机。

2 前部缺血性视神经病变的中医药辨证论治

2.1 以疏肝解郁通络为主要的治疗原则 针对肝郁气滞的病因，眼部属于辨认事物的部位，其依赖于肝气的疏畅，如果患者存在肝气瘀滞、气血不通以及脉络阻塞等情况，则会使得患者出现目系瘀阻，因而在实际治疗的过程中主要以疏通患者肝气为主要治疗原则。在张甦琦等[6]的研究中显示：其通过选取AION患者作为研究对象，在开展研究的过程中，分别予以患者西药治疗以及中药治疗（组方为：茯苓、泽泻、车前子、白术、薏苡仁、当归、三七、桃仁、黄芪、龙胆草、决明子、海藻、陈皮等）。在落实所有治疗措施之后发现：采用中药进行治疗的患者在最终所取得的治疗效果方面具有明显的优势，明显改善了患者视盘血肿及出血等症状，同时使得患者的视力得到了有效的改善。认为：通过予以患者中药治疗，达到活血化瘀、扩张外周血管以及改善患者眼部血流微循环的效果，进而改善视力功能，降低患者出现视神经萎缩的概率。同时在余洪华等[7]的研究中显示：其通过选取AION的患者作为研究对象，分别予以患者西药治疗和行气疏肝为主的中药治疗（组方为：柴胡、枳实、郁金、藿香、谷芽等，对于存在阳证则添加桑叶以及菊花等药材，对于存在阴证的患者则添加茯苓以及白术等药材）。在完成治疗后发现：采用以行气疏肝为主的中药治疗患者在最终所取得的治疗效果方面具有明显的优势，且患者的视力得到了显著的改善。认为：通过予患者以行气疏肝为主的中药治疗，能够达到改善患者机体免疫功能、活血、调节阴阳平衡和行气疏肝的效果。在史训良等[8]的研究中显示：其通过将AION患者作为研究对象，分别将患者分为肝肾不足、气滞血瘀以及阴虚阳亢3种类型，对于肝肾不足的患者予以其明目地黄汤治疗（组方为：生地黄、熟地黄、山药、五味子、泽泻、茯苓、当归、丹参以及石菖蒲等）；对气滞血瘀的患者予以血府逐瘀汤结合逍遥散进行治疗（组方为：当归、生地黄、桃仁、红花、川芎、赤芍、柴胡、桔梗、甘草以及牛膝等）；对阴虚阳亢的患者采用知柏地黄汤进行治疗（组方为：知母、黄柏、生地黄、山药、茯苓、泽泻、丹皮、菊花以及石决明等）。在完成治疗之后，对比3种类型患者治疗前后的视力水平，发现均得到了显著改善。认为：导致患者出现AION的主要原因是其存在情志抑郁以及肝失疏泄等情况，通过以调理肝肾为主要治疗原则能够达到优良的治疗效果。在岳军等[9]的研究中显示：其基于AION的肝郁气滞、血瘀络阻病机，给予患者疏肝解郁通络汤治疗获得了显著效果，与单纯运用西药低分子右旋糖酐氨基酸治疗的患者相比，在其基础上增加疏肝解郁通络汤后，AION患者的眼血流动力学以及电生理检查结果均得到了更显著的改善，且患者的视力在治疗后的提升程度更大。

2.2 以活血化瘀开窍为主要治疗原则 气血运行不畅以及脉络瘀阻均属于AION的主要发病因素，在实际治疗的过程中可将活血化瘀开窍作为主要治疗原则。在陈祖争等[10]的研究中显示：其通过选取AION患者作为研究对象，分别予以患者复方樟柳碱注射液以及血府逐瘀汤进行治疗（组方为：桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、生地黄、当归、桔梗、枳壳以及柴胡等），在落实所有治疗措施后，发现采用血府逐瘀汤进行治疗的患者在最终的治疗有效率方面具有明显优势（分别为：81.8%和94.3%），发现此类治疗模式不仅能够显著改善患者的视力以及各项临床症状，同时能够改善患者的视网膜神经纤维层厚度。认为将血府逐瘀汤应用于AION患者的治疗过程中，能够达到活血化瘀以及开窍通络的效果。在王琦妙等[11]的研究中显示：其通过邀请AION患者参与到研究的过程中，分别予以患者小牛血清去蛋白提取物和平肝活血汤对患者进行治疗（组方为：石决明、钩藤、栀子、黄芩、知母、柴胡、当归、丹参、白芍以及桃仁等），在完成后通过对比两种不同治疗方式所取得的效果发现：采用平肝活血汤对AION患者进行治疗，能够有效改善患者视野状态和矫正视力，同时通过分析患者的光学相干断层扫描结果发现：采用平肝活血汤治疗患者的RNFL指标具有明显优势。认为：平肝活血汤能够达到活血祛瘀以及通经活络的效果。

2.3 以益气养血明目为主要治疗原则 分析AION患者的病因。认为：气血亏虚、痰络瘀阻均可导致患者出现头晕目眩以及多样化的眼部症状，因而在实际治疗的过程中可将益气养血明目作为主要治疗原则。在孙虹等[12]的研究中显示：以AION患者的气血两虚证型为基础，给予AION患者通脉明视汤治疗，相比于实施营养神经、微循环改善、抗水肿等常规治疗措施的患者，增加通脉明视汤治疗的患者获得了更好的视力改善，且在生活质量方面也获得了更显著的提升。在马玉燕等[13]的研究中显示其通过选取AION患者作为研究对象，分别予以患者西药治疗和平肝调脾复明汤进行治疗（组方为：炒白芍药、柴胡、川芎、茯苓、党参、钩藤、当归、生龙骨、黄芪以及制天南星等）。完成治疗后，发现采用平肝调脾复明汤进行治疗的患者在视野改善情况以及眼底改善情况均具有明显优势，同时能够显著改善患者的视力状态。认为：通过予以患者平肝调脾复明汤进行治疗，能达到滋养眼目、养血滋阴以及益气健脾的效果。

3 前部缺血性视神经病变的穴位注射治疗

穴位注射疗法属于中医治疗方式之一，在实际治疗的过程中，其主要通过将药物注入患者对应的穴位进而达到治疗目标，多数情况下其主要与针刺治疗进行结合使用，进而保障其能够达到最优质的治疗效果。在刘桂芝等[14]的研究中显示：其通过选取AION患者作为研究对象，分别予以患者单纯的针刺治疗和针刺结合穴位注射治疗（所选穴位包括：球后穴、肝俞、肾俞，于患者眼眶下缘的皮肤之外进行注射），在落实所有治疗措施后发现：采用针刺结合穴位注射治疗的患者在最终的治疗效果方面具有明显优势（分别为：92.11%和83.33%），同时分析在落实两种不同治疗方式后患者的视野缺失情况发现，采用针刺结合穴位注射进行治疗患者的视野缺损情况明显低于单纯采用针刺进行治疗的患者。认为：通过予以AION患者针刺结合穴位注射治疗能够有效的调节患者气血运行，改善患者的血液循环，提升患者组织对于缺氧的耐受能力，改善其组织水肿等临床症状，进而达到提升视力，降低视野损伤的效果。同时在王海蓉等[15]的研究中显示：其通过选取AION患者作为研究对象，分别予以患者西药治疗和中药结合穴位注射治疗。在落实所有治疗措施后，发现采用中药结合穴位注射治疗的患者在最终的治疗效果方面具有明显优势，同时在改善恶心呕吐、眼部水肿等类似不良反应的发生状况方面同样具有明显的优势。认为：通过予以AION患者中药结合穴位注射治疗，能够改善患者神经血供，调节并刺激萎缩视神经的恢复，进而达到改善患者视觉功能的效果。

4 前部缺血性视神经病变的中药离子导入法

中药离子导入主要是电流将药物离子通过患者相应的皮肤或穴位导入病灶之处，进而达到活血化瘀、散结等方面的效果，将其应用于AION疾病的治疗之中，能够保障患者眼内具有持续性的药物浓度，进而确保最终的治疗效果。在孙慧悦等[16]的研究中显示：其通过选取AION患者作为研究对象并予以患者眼部川穹嗪电离子导入治疗，在完成治疗措施后，发现患者的水肿及出血等症状得到了明显改善，同时其视力水平明显提升。认为：予以AION患者中药离子导入治疗的方式进行干预，能够起到滋补肝肾、健脾益气以及活血化瘀的效果。在张锡钢等[17]的研究中显示：邀请AION患者参与到研究过程中，分别予以患者西药治疗和离子导入治疗。在落实所有治疗措施后发现：采用离子导入治疗的患者的视野缺损范围以及水肿、出血等症状得到了显著改善。认为：通过予以AION患者离子导入治疗能够达到抗血小板聚集、改善患者眼部微循环以及活血化瘀的效果。

5 前部缺血性视神经病变的针刺治疗

针灸治疗是中医治疗中的一项常见体外治疗方式，针灸在AION治疗中的运用较多。杨格强等[18]对AION患者实施针灸治疗时，基于疏通经脉、调节气血等的治疗原则，选取穴位包括太阳、睛明、百会、足三里、合谷、风池穴等穴位，针刺太阳、睛明、百会等穴位有助于改善患者眼部周围的血液循环，并促进局部神经的兴奋性提升；针刺足三里、合谷、风池穴等穴位可益气补血，缓解气血瘀阻的状态。针灸治疗AION在促进患者视力恢复、扩大视野范围方面的效果显著，并且从电生理学检查、血流动力学检查方面进一步客观证实了针灸治疗AION的价值。有研究通过动物实验对眶内及眶外针灸治疗AION的作用机制进行了研究，通过研究发现，针灸治疗AION时可对视网膜神经节中细胞中的Bax/Bcl-2通路产生影响，使半胱氨酸、天冬氨酸、蛋白酶3的表达水平下调，进而缓解细胞凋亡和视网膜神经细胞凋亡，实现对视神经的保护作用[19]。

6 前部缺血性视神经病变的中药提取物治疗

灯盏花素属于从菊科植物短葶飞蓬中提取的黄酮类有效成分，其中存在灯盏乙素、少量灯盏甲素及其他黄酮类成分。国内多项研究均显示将中药提取物应用于AION的治疗能够取得优良的效果。在廖良等[20]的研究中显示：其通过选取AION患者作为研究对象，通过予以患者银杏叶提取物注射液以及灯盏花素注射液进行治疗，在落实所有治疗措施之后，发现：患者的视功能得到了显著的改善。认为通过予以患者中药提取物进行治疗，能够达到抑制血小板聚集、扩张血管、清除自由基以及降低脂质过氧化反应的效果。

7 结 言

中医药在AION治疗中的运用在近些年来受到临床越来越多的关注，并在相关研究方面取得一定的进展。中药汤剂在AION治疗中的运用较多，主要基于患者的具体中医证型开具药方，具有较高的安全性。目前，随着中药成分的现代药理学研究不断深入，常用于防治心脑血管梗死，具有降低血液黏度、促进微循环改善作用的中成药逐渐运用于AION治疗中，获得了确切的效果。针灸作为中医中的常见体外疗法，其治疗AION的价值在临床试验研究以及动物实验研究中均得到了证实。但是目前的相关研究仅限于对某一药方或者某一证型患者的治疗效果评估。中医药治疗AION的整体性疗效评价有待研究，以明确中医药在AION整体治疗中的疗效优势。