社会资本对成都市城市老年人家庭医生签约服务签约情况的影响

刘 慧，叶雨果，林春滢，杨 练，夏小倩，杨诗凡，郭 璐

1四川省老龄健康发展中心，四川成都，610094；2英国伦敦卫生与热带医学院公共卫生、环境与社会系，英国伦敦，WC1E 7HT；3中国医学科学院，北京协和医学院，国家心血管病中心，阜外医院，心血管疾病国家重点实验室，国家心血管疾病临床医学研究中心，北京，100032；4成都中医药大学公共卫生学院，四川成都，610075

我国老龄化形势严峻,老年人具有慢性病患病率高、多病共患现象普遍等特点[1],如何针对老年人开展积极有效的疾病管理工作已成为我国公共卫生领域的研究热点[2]。家庭医生签约服务能对老年人生活质量的提高、慢性病发病进程的延缓发挥积极作用[3],开展这项服务已经成为促进我国老年人健康的重要工作[4]。2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出,尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生。2016年国务院医改办等部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》,各省份针对推进家庭医生签约服务进行了探索和尝试,家庭医生签约服务是以全科医生为核心的服务团队通过签约的方式,为家庭和个人提供基本医疗服务和基本公共卫生服务。家庭医生签约服务是落实医改政策的体现,是基层服务模式的转变。

然而,现阶段我国老年人家庭医生签约服务处于瓶颈期,签约率低、签约服务范围窄等现状为推广老年人家庭医生签约服务带来挑战[5]。为解决在老年人群中推广家庭医生签约服务所面临的难题,国内已有学者积极探索影响老年人选择家庭医生签约服务的因素,但相关研究不多。从家庭医生签约服务的受益者老年人的角度出发构建的多因素模型,多侧重于研究服务类型、医生声誉和受信任度、支付方式和成本带来的影响。孙寅等人发现医保类型、感知基层卫生服务的关怀性和便利性以及慢性病类型是昆明市老年慢性病患者签约家庭医生签约服务签约情况的影响因素[6];Wang等人发现农村老人偏好口碑较好、年合同成本较低、基础服务加慢病服务和家访的家庭养老服务[7]。

从社会网络中获取的社会资本,正是对社会网络、社会关系、社会结构进行概括总结的理论体系。社会资本是一种由社会网络或群体的成员所拥有的资本形式,是一种实际的或潜在的资源集合[8]。社会资本是建立在彼此信任、互惠期待基础上的关系网络,外延包括个体层次和社会层次,即个人所拥有的关系网络和通过这些关系获得社会资源的能力,包括与他人之间的信任关系和资源利用等[9]。社会资本涉及社会参与、社会支持、社会信任、合作互惠等内容,能够改善人际关系、鼓励社区交往,同时也能营造出一种特定的文化氛围和制度环境,引导个体参与、合作与信任[10],而家庭医生签约服务属于基本公共卫生服务之一,具有“基于社区、服务群众、多层交错”的社会关系网络潜在特征。

过往基于社会资本视角的研究因素多为老年人经济收入与文化程度[11],鲜有针对社会网络、人际关系、文化氛围的探讨。老年人是家庭医生签约服务受益方,也是社会网络中的个体,其行为易受到所处社会网络的深度及广度影响[12]。因此,基于社会网络视角,综合概述人际关系、社会支持、社会信任等因素的体系或将成为研究老年人家庭医生签约服务的新突破口。利用社会资本对老年人家庭医生签约服务签约情况进行研究,或能更全面地探索影响老年人家庭医生签约服务签约情况的社会决定因素,为扩大家庭医生签约服务的覆盖面提供新思路。本研究通过探讨社会资本对成都市城市老年人家庭医生签约服务签约情况的影响,为提高老年人家庭医生服务利用率、制定相关的卫生政策措施提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究以成都市城市老年人作为研究对象。入选标准:年龄在60周岁及以上;在抽取的小区中居住半年及以上的老年人;知情同意且自愿接受调查者。排除标准:存在精神障碍,不能听懂、看懂问卷或无法配合答题者;伴随听力障碍,需他人代答者。

抽样方法为多阶段分层整群抽样法。2021年6-12月,根据成都市行政区划,对仅包含城镇街道及城市社区的5个中心主城区进行抽样并编号,采用随机数抽样法,抽选金牛区作为样本区。在样本区内,依据成都市金牛区人口老龄化程度[13],抽选4个60周岁人口占比≥20%的街道,每个街道采用随机数抽样法抽选2个社区,并采用整群抽样法纳入8个社区/居委会中的全部城市老年人。样本量计算根据公式:

其中δ为容许误差取2.5%,α=0.05,μα/2=1.96。文献显示我国60岁及以上老年人慢性病患病率为54%[14],故π=54%,计算得到本研究所需样本量为1526份,考虑到设计效应、缺失和无应答情况,为了保证调查足够的样本,调整的样本量取样本含量的1.5倍,最终得出样本量约为2300人。本次调查共发放问卷2306份,回收有效问卷2148份,问卷有效率达93.2%。

1.2 调查工具

本研究采用自拟问卷进行调查。问卷设计经过文献复习和专题小组讨论法[15],对问卷的维度及条目进行确定;并通过专家咨询法对问卷条目及逻辑顺序进行修改,最终形成本研究的调查问卷。问卷共包括3个维度。①一般情况,包括研究对象的人口学特征、就业情况、慢性病患病情况、健康相关行为及社会保障等。②是否接受国家基本公共卫生服务要求的家庭医生签约服务。③社会资本,在文献复习的基础上[15],经专家咨询后形成5个子维度。第1维度是个体社会资本,由个体社交网络、人际关系强度等内容构成;第2维度是家庭社会资本,涵盖家庭关系以及家庭支持等内容;第3维度是社团社会资本,主要描述社团参与和社团成员支持;第4维度是社区社会资本,包含社区凝聚力、社区信任安全等内容;第5维度是宏观社会资本,包括了社会信任以及社会公平两个方面。条目采用1-5分的Likert 5级法进行正向评分。指标体系采用百分位置法进行总分计算,总分为100分,分值越高,代表社会资本越好。本研究中问卷总Cronbach's alpha为0.728,表明该问卷具有较好的信度。

1.3 统计学方法

采用EpiData 3.0录入问卷数据,用SPSS 25.0对数据进行分析。对一般情况、患病情况、健康相关行为以及社会资本进行描述性统计分析,连续性变量采用(均数±标准差)进行描述,分类变量采用例数(百分数)进行描述。运用两独立样本t检验对不同维度的社会资本进行单因素分析,运用卡方检验对性别、年龄分组、文化程度、患病情况、健康相关行为等进行单因素分析。多因素采用非条件logistic回归分析探讨社会资本等变量对调查对象接受家庭医生签约服务的影响。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

在2148名调查对象中,签约家庭医生签约服务的人数为1016人(47.3%);调查对象平均年龄为(72.02±7.88)岁;女性占比56.7%;文化程度初中及以上的占比68.2%;76.7%为已婚状态;仅有7.1%仍然在业;65.6%身体健康;72.8%从不吸烟;68.0%从不饮酒;90.4%有养老保险;94.7%有医疗保险 。见表1。

表1 调查对象基本情况及家庭医生签约服务签约情况的单因素分析 n(%)

2.2 老年人家庭医生签约服务签约情况的单因素分析

本研究中签约家庭医生签约服务的老年人与未签约家庭医生签约服务的老年人在年龄、慢性病患病情况、吸烟、饮酒、养老保险、医疗保险方面的差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

在2148名调查对象中,不同家庭医生签约服务签约情况的老年人总的社会资本得分为(48.43±11.59)分。老年人家庭医生签约服务签约情况在家庭、社区、宏观等不同维度的社会资本中均存在差异,且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 已签约与未签约家庭医生签约服务的老年人社会资本得分差异

2.3 老年人家庭医生签约服务签约情况的多因素分析

将家庭医生签约服务签约情况作为因变量,纳入老年人的一般情况和社会资本情况进行非条件logistic回归分析,以未接受家庭医生签约服务的老年人为对照,用向前法分别纳入表1、表2中有统计学差异的变量(P<0.05)。结果见表3。

表3 家庭医生签约服务签约情况影响因素的logistic回归分析

2.3.1 社会资本对家庭医生签约服务签约情况的影响分析。从表3可知,社会资本中的家庭社会资本(OR=1.031)、社团社会资本(OR=1.107)和社区社会资本(OR= 1.134)均对老年人的家庭医生签约服务签约情况有正向影响。具体来看,家庭社会资本、社团社会资本、社区社会资本的得分每增加一分,老年人签约家庭医生签约服务的可能性分别增加3.1%、10.7%和13.4%。

2.3.2 控制变量对家庭医生签约服务签约情况的影响分析。老年人的年龄(OR=1.231)、慢性病患病情况(患有1-2种慢性病OR=1.871;患有3种及以上慢性病OR=1.677)、吸烟情况(吸烟OR=0.743;已戒烟OR=1.833)以及医疗保险参与情况(OR=1.622)会影响老年人家庭医生签约服务的签约情况。具体来看,老年女性签约家庭医生签约服务的概率是老年男性的1.231倍;患有1-2种慢性病、患有3种及以上慢性病的老年人签约家庭医生签约服务的概率分别是健康老年人的1.871倍和1.530倍;吸烟老年人签约家庭医生签约服务的概率是不吸烟老年人的0.743倍;有医保的老年人签约家庭医生签约服务的概率是无医保的老年人的1.622倍。见表3。

3 讨论

3.1 成都市城市老年人家庭医生签约服务的签约率有待提高

国务院医改办等部门发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》要求,至2017年重点人群签约服务覆盖率应达到60%以上,至2020年要基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。基于此,四川省医改办等部门在2017年发布了《四川省推进家庭医生签约服务的实施意见》,要求2017年在全省全面开展家庭医生签约服务工作,家庭医生签约服务覆盖率达到40%以上,重点人群签约覆盖率达到70%以上。老年人是国家政策明确要求的家庭医生签约服务重点人群,国内不同省份老年人家庭医生签约服务的签约率存在明显的差异。本研究中成都市城市老年人家庭医生签约服务的签约率为47.3%,处于较低水平,低于山东省(≥60%)、广东省(60.5%)等地[16-17],可能的原因跟山东省、广东省作为家庭医生签约服务试点地区,家庭医生签约服务项目落地较早有关,山东省早在2012年就开始推广家庭医生签约服务, 广东省在2016年就推出了家庭医生签约服务包。

本研究家庭医生签约服务率尚未达到国家及四川省相关政策对重点人群家庭医生签约覆盖率的要求,暴露出四川省成都市家庭医生签约服务仍存在问题和挑战,跟马虹等人针对成都市家庭医生签约服务现状的研究一致[18]。可能的原因如下。①全科医生数量不足[19]。基层医疗机构待遇远低于二级及以上医疗机构,且家庭医生进修、学习、职业发展的政策性支持较少,导致基层医疗机构留不住高学历人才,意味着承担家庭医生签约服务工作的医务人员要付出更多的时间和精力。而基于我国目前基层医疗机构的收入分配模式,承担家庭医生签约服务工作的临床医生跟同级别只承担院内诊疗工作的临床医生基本工资相同,绩效收入涨幅不大[16],承担家庭医生工作回报和付出不成正比,影响了全科医生开展家庭医生签约服务工作的积极性。②签约服务质量不高[16]。家庭医生团队的医务人员多以简单门诊诊疗和上门服务为主,处置重、难、复杂病情的机会较少,专业技能得不到提升,导致无法为老年人提供更专业全面的诊疗服务,影响了家庭医生签约服务质量,加深了老年人对家庭医生的不信任感。③支持性政策不到位[20]。成都市现有的家庭医生签约服务项目尚未完全纳入医保系统,签约老年人的医保报销金额与未签约老年人的医保报销金额几乎没有差距,在没有强制性政策支撑的情况下,老年人到社区就医的形式比较松散。④签约服务宣传力度不够[21]。家庭医生签约服务是我国深化医改、完善分级诊疗制度的重要政策措施,工作服务范围广、内容多、人群覆盖面广,相较于老年人的疾病科普,宣传难度巨大,不易被其理解认知。以往发放宣传资料,结合宣传周、敬老月、重阳节等重要时点进行单次宣传,无法达到预期的宣传效果[18]。这提示达到老年人群签约服务覆盖率目标仍需从多方面发力,如探索具备相应服务能力的执业医师多点执业,通过向当地卫生行政部门申请的方式,加入家庭医生团队,壮大家庭医生队伍;完善签约服务激励机制,调整基层医疗机构绩效工资总量,绩效分配适当向承担家庭医生签约服务的医务人员倾斜,合理提高家庭医生收入水平;在岗位培训、评优评先、职称晋升、职业发展等方面建立合理的激励机制;加强家庭医生人员培训,拓展多种培训渠道,完善医疗联合体家庭医生联合培养模式,提升家庭医生团队的业务水平和综合诊疗水平;建立健全有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医疗保险支付,根据各地实际情况制定医保支付比例和签约服务收费标准,通过签约服务包和个性化签约服务相结合的形式,提供服务。

3.2 社会资本对老年人家庭医生签约服务签约情况存在影响

本研究发现,社会资本理论体系中的家庭社会资本、社团社会资本、社区社会资本是影响成都市城市老年人签约家庭医生签约服务的重要因素。家庭、社团、社区社会资本得分越高,成都市老年人越倾向于签约家庭医生签约服务。与詹详等人的研究结果一致[22]。可能的原因如下。①家庭社会资本是指个体在家庭环境中与其他家庭成员的关系,以及家庭成员对该个体的情感、物质支持[15]。姚银蓥的研究发现,老年人随着年龄的不断增加,外出行动能力受限等问题日益凸显,使得家庭成为老年人生活的最主要环境。而家庭医生签约服务是针对有健康管理及疾病管理需求的居民开展的一项基于社区和家庭的健康促进服务[23],服务的推行及实施需要签约者本人及其家庭的支持及积极配合。柴琪等人针对成都市城市老年人的研究表明,家庭社会资本丰富的老年人,拥有强大的家庭后盾支持[24]。由于家庭关系较好以及从家庭成员处获得的关心及支持更多,家人或更了解及关心该老年人的健康状况,也会更加积极配合社区开展针对老年人的健康管理服务,更加倾向于劝导老年人接受家庭医生签约服务[25]。②社团是老年人兴趣交流、健康信息交换的重要环境,居委会、广场舞社团等社团组织不仅起到号召及聚集老年人参与活动的作用,同时也承担着信息交流、信息传播的任务[12]。而家庭医生签约服务作为一项健康惠民服务,其服务的本质、目的及带来的益处都能在社团活动中进行传播。而社团社会资本正是衡量个人社团参与、社团支持获得的指标;社团社会资本水平越高,表示该老年人越是积极参加社团活动[15],并且在社团活动中所获得的关心及支持越多,从侧面也能间接反映出该老年人健康信息获取的可能性越高。③社区是连接老年人的家庭与社会、沟通老年人的家庭与社团的重要纽带,也是家庭医生签约服务推行的主要阵地[26]。社区社会资本包括社区制度规范、关系网络、居民参与和社区信任度,通过评价老年人对所处社区的归属感以及对社区的凝聚力,进而反映其对社区的信任及支持的指标[9]。老年人对所处社区的归属感越强,对所处社区的凝聚力越高,其对社区的信任感也越强,对在社区开展及推行的家庭医生签约服务的信任度也越高。

针对四川省[27]、成都市新都区[28]、成都市郫都区的家庭医生签约服务相关调查研究表明,居民的固有观念、认知误区和对政策的认同感不强,是影响家庭医生签约服务签约率的重要原因[29]。居民认为基层医疗机构家庭医生专业技术水平不高,若耽误了病情最终还是要去大医院诊治;基层医疗机构和大医院医疗费用差距不大,宁肯花钱买安心;受亲朋好友的影响,只信任对方推荐的名医;对政策存在认知误区,以为家庭医生是个人保健医生,只能提供理疗服务,对疾病诊疗而言签约无益;有部分老年人认为家庭医生应随叫随到,上门服务,若达不到这样的要求,就无需签约等[27-29]。

本研究结果表明家庭、社团、社区社会资本对老年人家庭医生签约服务的签约情况具有正向影响,结合四川省和成都市部分区县家庭医生签约服务影响因素特点[27-29],今后在推行家庭医生签约服务工作时,可以针对老年人的家庭成员,尤其是与老年人同住的家属及其年轻子女进行健康宣教及干预。因为家庭医生签约服务的科普宣传内容枯燥,仅针对服务对象本身进行的宣教效果较差,不利于接受,建议以老年人对签约后健康管理的迫切需求为突破点,将家庭医生签约的重要性及必要性传达给老年人的家庭成员,并动员家庭成员积极配合社区,引导老年人接受家庭医生签约服务。针对老年人的特点,将老年大学、广场舞社团、老年合唱团等社会团体和社会组织作为服务宣传工作的一大重点平台,通过社团带头人或社团中声誉较高的成员进行家庭医生签约服务的宣传,还可以社团活动为契机,定期在社团活动中嵌入家庭医生义诊,增加老年人和医生的接触,缩短距离感,让老年人在参与社团活动的同时获得相关信息,改变其对家庭医生签约服务的态度,促进其接受家庭医生签约服务。社区党建引领是成都市社区治理的一大特色亮点,可通过社区党建联系退休党员,整合在职党员,创造足够信任互助的关系网络,此外还可以整合社区志愿服务资源和驻区单位,组成具有强烈信任互助观念的社区网络,提高社区社会资本,从而形成良性循环,反过来提高社区老年人心中的信任程度,在增强社区老年人归属感、凝聚力的同时,号召并动员老年人接受家庭医生签约服务。同时,社区负责人也可以以自身或其家人的实际行动,带头接受家庭医生签约服务;并积极与社区卫生服务中心联动,在社区定期开展活动,传播正确的家庭医生签约服务信息内容,促进老年人家庭医生签约服务。

3.3 年龄、慢性病患病情况、吸烟情况等对老年人家庭医生签约服务签约情况均有影响

本研究发现,老年人的年龄、慢性病患病情况、吸烟情况、医保参与情况对家庭医生签约服务签约情况均有影响,与韦益等人在成都市新都区、郫都区开展的家庭医生签约服务调查结果一致[28-29]。年龄大于70岁的老年人更倾向于接受家庭医生签约服务,这可能是因为高龄老年人的健康水平较低,对于医疗服务的需求更加强烈[30],此外,老年人群是国家、省级政策中已明确的家庭医生签约服务重点人群,接受到相关宣传信息较多,更容易接受此项服务。患有慢性病的老年人签约家庭医生签约服务的可能性大于健康的老年人,可能是由于健康的老年人认为自己身体素质较好,无需家庭医生的服务,而患有慢性病的老年人有用药指导、康复护理等需求[31],签约服务包中的免费体检、免费测血压等对患有慢性病的老年人吸引力大,且《四川省推进家庭医生签约服务的实施意见》中要求各地在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策,如签约居民免收家庭医生门诊挂号费、向高级别医疗机构转诊只需补统筹基金起付标准差额、药品实行零差率销售、延长单次药品配药量、提供送药上门及上门访视等,切实增强了签约居民的获得感。

已戒烟的老年人较仍在吸烟的老年人更倾向于签约家庭医生签约服务,其原因可能在于戒烟的老年人已经意识到吸烟对健康的危害,且在戒烟过程中,与提供健康宣教、戒烟指导的医务人员建立了良好的医患关系,从而更多关注自己的健康,对家庭医生的信任程度也更高,而还在吸烟的老年人尚未意识到吸烟对健康的负面影响,对健康危险因素更加忽视,从而表现出对家庭医生的更少的需求。有医保的老年人签约家庭医生签约服务的可能性大于无医保的老年人,以往研究发现担心诊疗费用是家庭医生签约服务签约情况的影响因素[32]。而有医保的老年人在签约家庭医生签约服务时可以享受医保优惠政策[33],且根据四川省出台的相关政策,签约居民向高级别医疗机构转诊只需要补统筹基金起付标准差额等,签约居民可切实得到便捷可及的家庭医生签约服务和低廉的收费价格,从而表现出更高的签约积极性。因此相关部门应扩大老年人基本医疗保险覆盖面,通过分工协作的模式实行医保总额付费,发挥家庭医生在医保付费控制中的作用,促进老年人家庭医生签约服务。