基于共生理论的安徽省某城市医疗联合体发展现状研究

顾维波 ，谢 笑，王汉文 ，张倩倩 ，王 颖 ，汪卓赟

1安徽医科大学第二附属医院，医院管理学教研室，安徽合肥，230601；2安徽医科大学卫生管理学院，安徽合肥，230032；3安徽医科大学卫生政策研究中心，安徽合肥，230032；4安徽大学管理学院，安徽合肥，230000

随着医药卫生体制改革进程的加速推进,建设医疗联合体(以下简称“医联体”)已成为满足当今人民群众对健康新需求与解决卫生资源不平衡、不充分矛盾的有效举措[1]。2009年新医改意见中明确提出要积极推动全国各地医联体试点。2017年国务院办公厅发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,将推进多形式医联体建设试点作为工作目标,强调要形成完善的政策体系。同年12月,安徽省人民政府印发《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》,指出要使医联体成为服务、管理、利益、责任共同体,实现全面健康管理。2019年安徽省卫生健康委员会等印发《关于推进紧密型城市医疗联合体建设试点的指导意见》在总结过往医联体建设试点经验的基础上,提出扩大紧密型城市医联体试点建设范围,目前安徽省16个市已实现紧密型城市医联体试点全覆盖。加快城市医联体建设,对于有效整合安徽省医疗救治资源、提升基层医疗服务水平、解决“看病难、看病贵”问题具有重大意义[2]。梳理文献发现,目前对医联体的研究主要集中于认知情况、实施效果、存在的问题、发展对策等方面[3-5],停留于理论和案例介绍层面,缺乏实证研究分析,虽然全国各地的医联体建设取得了一些成绩,也有效解决了区域内医疗卫生服务存在的资源配置不合理等问题,但我国城市医联体发展仍处于初级阶段,内部协作机制不完善、各级医疗服务机构定位不明确、社会各界认知存在不足等问题依然严峻[6]。加之安徽省城市医联体改革近几年才开始起步,目前对城市医联体的研究较少,因此对安徽省城市医联体建设现状进行调查研究具备一定的必要性。本研究以安徽省某城市医联体为研究对象,基于共生理论,通过问卷调查获取相关数据资料,分析城市医联体建设发展现状及存在的问题,并提出相应的对策。

“共生”的涵义起源于生物学,由德国学家德贝里于1879年首次提出,认为共生是多个共生单元在相应的环境中以某种方式所形成的关系[7]。我国学者袁纯清将共生运用到经济学领域用于解决现实经济问题[8],并构建了共生理论。共生理论是各共生单位通过合作性竞争调整共生单元之间的关系,从而达到共赢可持续的效果,而非单纯的排他性竞争。从其要素来说,共生理论包括共生单元、共生环境、共生界面和共生模式4个要素,四者相互联系、相互贯通,即在特定的共生环境中,各共生单元通过共生界面依据不同的共生模式形成特定的关系。早期对于共生的研究集中于生物领域,随着研究领域的扩大,已广泛应用于哲学、管理学、经济学、教育学等领域[9-11]。但目前在医疗卫生领域基于共生理论的研究较少,李从容等构建了基于共生理论的医疗养老服务关系[12],纪凯等基于共生理论研究了医联体下双向转诊的困境[13],沈晓等运用共生理论对妇幼保健院医联体实践进行了研究[14],因而将共生理论引入医联体的研究具有一定的适用性与价值性。

城市医联体是由多个医疗机构共同参与组成的共同体,追求自身利益的同时也需兼顾自身的责任,通过对医疗资源的整合和医疗任务的分工,协调各医疗机构的关系,促进医联体内各方合作共生共赢。因而从共生理论角度,城市医联体可作为一个共生系统。本研究中的主要共生单元是指医联体内牵头医院、三级医院、二级医院与基层社区医院;共生环境是政府制定的相关政策以及医联体内各成员为规范医院发展所制定的各项管理制度;共生界面包括相关医联体科室的设立与双向转诊系统、远程医疗共享等信息技术平台建设;共生模式是医联体内各医疗机构相互合作的方式,即紧密型、半紧密型与松散型合作模式[15]。基于此,本研究运用共生理论对城市医联体进行实例研究,以期为安徽省城市医联体建设发展提供一定参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

以安徽省某省级医院城市医联体为研究对象,选取医联体内部分医疗机构进行问卷调查,问卷由各医院医联体负责人填写。该城市医联体作为医联体建设的“合肥样板”,医联体成员单位众多,多种医联体模式共存,所实施的举措与理论建设更为符合实际,具有很强的代表性,此城市医联体于2015年6月25日正式成立医联体,首批医联体单位23家、5家社区卫生服务中心,2016年医联体单位37家,2017年医联体单位46家,2018年医联体单位51家,2019年医联体单位58家,2020年底医联体单位57家,与24家单位续签医联体协议,4家未续签,2021年底医联体单位60家。

1.2 研究方法

通过对医联体相关文献资料与医联体相关政策文件的分析,参考共生理论在医联体中的共生单元、共生环境、共生界面和共生模式4个要素内容,同时邀请从事医院管理、医联体研究等领域专家对调查问卷提出建议,并进行多次修改。选取安徽省合肥市某城市医联体内医疗机构发放自设调查问卷《安医大二附院医联体成员单位2021年业务运行基本情况》。问卷调查采取预调研,保证调查数据与实际情况一致,再进行正式调查。问卷内容包括4个方面。①基本情况。医疗机构名称、医院等级、医院性质、医院举办主体、是否下设分院、医院所属的合作模式。②医疗服务提供情况。双向转诊等基本医疗服务、各项具体公共卫生服务管理、医务人员业务培训、专家“下沉”等情况。③医联体建设情况。医联体管理科室、耗材、药品、影像、心电、检验、一体化急救等科室中心建设、双向转诊系统、远程医疗共享系统、医学影像云等信息平台建设。④医联体管理情况。医联体各项管理制度建设等情况,如激励机制,考核机制等。选取典型代表安徽省某省级医院城市医联体,调查时间为2022年11月2日-2022年12月1日,考虑到疫情的因素,问卷通过线上填写,发放问卷40份,回收38份,其中包括三级医院15家,二级医院17家、基层社区医院6家。每家医疗机构仅回收1份问卷,同时确保问卷数据的真实可靠型,回收率为95%。

1.3 统计学方法

运用Excel 16.0对收集的问卷进行初步数据整理录入及汇总。采用SPSS 26.0对数据进行统计学分析,定量资料采取均数,定性资料采取频数比例进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 医疗机构基本情况

调查的医联体成员单位中,主要调查对象为三级医院与二级医院,其中一半医院设有分院,由政府举办的医院占比最高,将近调查总数的3/4,仅有极少数属于私立医院由社会团体或个人举办。调查医联体共生模式合作关系中,调查对象为紧密型合作模式的医院最多,占据一半以上,半紧密型合作模式最少,仅有3家。见表1。

表1 医疗机构基本情况

2.2 医疗服务提供分析结果

2.2.1 按共生单元分类。所调查的38家医联体成员内,按共生单元将医院分为三级医院、二级医院与基层社区医院。将调查的年转诊人次数、上转人次数与下转人次数等医疗服务按医院不同等级求其平均值。结果显示,三级医院的年转诊人次数、上转人次数、下转人次数皆超过二级医院与基层社区医院所提供的,表明共生单元等级越高,其对于医联体的实施程度与认可程度越高。见表2。

表2 不同共生单元2021年医疗服务提供情况

2.2.2 按共生模式分类。将所调查的38家医联体成员按共生模式将合作模式分为紧密型、半紧密型与松散型3种类型。结果显示,紧密型医联体的年转诊人次数、上转人次数、全年专家下社区次数、健康体检人次数与参加医联体业务知识培训人次数皆远超于松散型医联体,而松散型医联体的下转人次数却超于紧密型医联体。见表3。

表3 不同共生模式2021年医疗服务提供情况

2.2.3 医疗服务开展情况。业务培训方面,38家医联体成员中有35家开展医务人员三基培训与知识更新培训,包括合理用药学习、规范用血学习与病案质控学习等,不断加强与基层医联体单位科研协作能力。其中27家开展全科医师规范化培训,开展中医护理技术培训的较少,将近一半医院未开展。公共卫生服务管理方面,健康宣教、传染病报告与突发公共卫生事件报告与处理方式更为规范,覆盖率皆超过90%。32家医疗机构开展慢性病健康管理,如开设糖尿病专科门诊、胰岛素治疗工作坊、建立智慧健康小屋等。对于家庭医生服务与中医健康管理稍显不重视,仅23家医院开展家庭医生签约服务,21家开展中医健康管理服务,为群众提供中医健康咨询、调理等治未病服务。医疗资源“下沉”方面,30家医疗机构每年都会派遣医疗专家前往社区坐诊,21家医疗机构派遣有经验的高年资护士前往社区免费义工,进行人才培养,变“输血”为“造血”。同时包括一半医院设有亚专科下沉至基层,实行线上看专科,线下看全科模式,让社区百姓在家门口能享受到三甲医院各亚专科专家的精细化和整合化医疗服务。见表4。

表4 医疗服务开展情况

2.3 医联体建设与管理情况

2.3.1 共生界面。医联体的共生界面是表现共生关系强弱的基础,能够做为共生单元交换医疗资源、医疗信息的通道或媒介。研究中的共生界面包括医联体相关科室的建设以及双向转诊等信息平台的建设。结果显示,在医联体相关科室中心建设方面,38家医联体成员中有28家设立统一医联体管理科室,还有十余家并未设立相关科室。一体化耗材中心、中心药房、医联体检验中心等中心设立率皆很低,120急救共享中心仅有26.3%的医院设立。包括一半医院建有其他专科联盟,如胸痛卒中专科联盟、房颤联盟、创伤与皮肤病联盟等专科联盟。对于信息平台的建设,有14家医院与牵头医院实现医疗信息共享与业务协同,实现HIS、LIS、RIS等无缝对接,其中有一半以上医院建立完善的双向转诊系统、医学影像云系统与电子健康卡系统,实现医联体内信息互联互通和患者信息共享。同时有15家医疗机构构建家庭医生签约服务系统,实现家庭医生在线签约、在线履约等功能。见表5。

表5 医联体科室与信息技术建设情况

2.3.2 共生环境。医联体的共生环境能够决定医联体的共生关系如何产生以及能否持续存在与发展,正向的共生环境能促进医联体的发展,反向则会起到阻碍作用。本研究中的共生环境指医联体内为规范其发展而制定的管理体系,正向的共生环境即是已建立相关完善的管理体系,反向环境指相关管理体系并未完善或未建立。目前安徽省已出台多项紧密型城市医联体建设的指导文件,从医保基金、编制统筹与政府补助等多方面促进城市医联体发展,创新安徽“天长模式”多项改革经验。结果显示,此城市医联体的各项管理体系设立率皆达到70%以上,其中财务管理体系、绩效考核管理体系设立率高达80%,应急管理体系、患者安全管理体系、医院感染管理体系、医疗质量管理体系与护理质量管理体系等普及率也接近80%,总体数据表明此医联体中大部分医疗机构的共生环境属于正向的。见表6。

表6 医联体管理体系建设情况

3 讨论

3.1 不同等级的共生单元发展不协调,医联体内基层成员单位医疗服务能力有待提升

医联体共生系统的建立应以医院高质量发展与提升基层医疗服务能力为主要出发点,选择价值理念与组织文化趋同的共生单元,建立协同高质量的共生单元。协同高质量的共生单元能有效减少医联体成员间的利益冲突,缓轻医联体发展中运行不通畅等问题。虽然结果中显示超过90%的共生单元开展业务知识培训,但不同等级共生单元的年转诊人次数、上转人次数、下转人次数、全年专家下社区次数与医联体业务知识培训人次数皆存在较大差距,说明安徽省不同等级共生单元所提供的医疗服务差距过大,对医联体的重视程度也较为不一致等问题。由于三级医院所拥有的医疗资源比较丰富,全年专家下社区次数、参加医联体业务知识培训人次数远超于二级医院,帮扶基层社区医院提升医疗质量。随着基层社区医院职能的加强与医疗资源的不断下沉,越来越多人“小病”选择到基层就诊,安徽省基层医疗机构的年均健康体检人次数达到二级医院与三级医院体检人数的两倍。在医疗卫生资源“倒三角”分布的状态下,基层医疗机构始终面临着人力资源不足、医疗资源不足、医疗质量不高等问题[16]。加之城市医联体是由不同等级共生单元组成,其医院行政区域、发展目标与价值观等不同[17],很容易造成文化冲突,导致共生单元间信息交流、合作意愿、业务帮扶与资源共享等方面存在阻碍,很难实现平等的协作融合,影响医联体共生系统中各共生单元协调与可持续发展。面对这些困境,安徽省应结合国家长三角一体化发展战略部署,积极引进长三角地区的高质量医疗资源,建立与苏、沪、浙等地区医疗合作与协作关系,鼓励医疗机构引进高学历、高层次的人才,探索建立首席专家制度,提质扩容优质医疗资源。同时基层医院需重视人才的培养,全面提升基层医务人员薪酬待遇,医联体内要形成规范的人员培训与帮扶机制[18],上级应寻求多种形式对基层社区医院进行指导。在医疗服务开展情况中,高年资护士、医疗专家等医疗资源“下沉”情况并不是很理想,加之高等级共生单元所承担的医疗任务较重,很难分出充足精力为基层指导,导致在帮扶过程中,“虹吸效应”加剧,越来越多医疗资源与病源涌入大中型医院。同时为了自身利益最大化,不愿将病人转诊其他成员医院,造成其他成员医院运行困难,自身造血能力跟不上等局面,政府部门需出台相关政策或措施,着力推动共生单元“三个转变”,实现“三个提高”[19],优化医疗机构“不想牵”或“牵不动”的局面[20]。

3.2 紧密型共生关系存在“纸面协议”问题,紧密型医联体成员内部合作协议需明确加强

互利共生关系是共生系统中最理想的关系,又可分为对称性互利共生和非对称性互利共生。城市医联体中最理想的对称性互利共生关系即紧密型城市医联体,其中各共生单元互惠共生、紧密联结、上下协动,紧密型合作模式是实现城市医联体协调持续发展的最优选择[21]。紧密型医联体共生模式相比于松散型医联体共生模式,能够更好协调上下级医院之间的利益,合作关系更为紧密与稳定,将医院间复杂的竞争关系变为合作共赢的局面,形成互惠共生的利益共同体。紧密型医联体间能够提供广泛性、长远性、系统性的医疗资源,因而安徽省城市医疗机构更愿意建设发展医联体。本研究调查的38家安徽省医疗机构中仅有20家为紧密型合作模式,占比52.6%,将近一半医疗机构并未实现最优互利共生关系。结果显示紧密型医联体的年转诊人次数、上转人次数、健康体检人次数与参加医联体业务知识培训人次数皆优于松散型医联体,但松散型医联体下转人次数却超于紧密型医联体,全年专家下社区次数几乎相近。此间反映虽一些成员医院签订紧密型合作模式协议,实际行动上执行的却是松散型关系,与牵头医院之间的联系却过于松散,合作不够紧密,医疗资源互通不够密切,上下转诊不优、工作效率低下与提供医疗服务质量过差等问题。同时也直接造成牵头医院不能为紧密型成员单位提供长久、稳定与系统的帮扶与指导,以及提供的医疗资源下沉产出效益低下。因而安徽省城市医联体各成员单位应按照“五包”(实行医保基金预算包干、基本公共卫生服务资金预算包干、家庭医生服务签约包干、政府补助打包、机构编制总额打包)和“十统一”(统一行政管理、统一人员管理、统一财务管理、统一医疗业务管理、统一医保补偿政策、统一药品耗材保障、统一慢病防控管理、统一信息化建设、统一绩效考核、统一后勤服务管理)的路径建设紧密型城市医联体,以目标为引领,签订明确具体的紧密型合作协议,形成常态化的紧密性合作机制[19]。同时维持医联体各成员联体、联心、联通、联动的状态,做到共商共建共担共赢局面,实现服务一体化、资源一体化、利益一体化,着力提升人民群众健康水平,最终实现真正意义上“四方满意”的紧密型互利共生的关系[18]。总体来说,城市医联体应追求真正意义上的紧密型互利共生关系,而非表面上紧密型实际上非对称的互利共生关系。

3.3 安徽省城市医联体科室中心与信息平台覆盖不够全面,系统科学的共生界面急需完善

共生界面作为共生系统中各单元相互联结的纽带,为共生单元的信息交流与物质交换提供了平台[22]。医联体中的共生界面包括医联体科室中心与信息平台的建设。结果显示,调研的安徽省城市医联体成员单位中统一医联体科室的未设立率达26.3%,耗材中心、中心药房、医联体检验中心、消毒供应中心、远程会诊中心、远程影像中心、远程心电中心、120急救共享中心等医联体相关科室中心的覆盖率皆过低,对医联体成员单位间开展业务交流与工作协调造成严重的阻碍。各共生单元应建立统一医联体管理科室,专人专事负责,履行好监督管理等职责;建立医联体中心药库,统一采购、配送、审方与质量管理;建立SPD耗材管理中心,科学、规范管理物资耗材,开启精益管理的全“医”时代[23];建立远程会诊中心与MTD会诊中心,实行线上看专科,线下看全科模式;建立胸痛、卒中、房颤、创伤等专科联盟,构建多区域协同救治网络,提升整体医疗救治水平。关于信息平台的建设,双向转诊系统、医学影像云系统、电子健康卡等医联体共生界面还未实现全覆盖,甚而一些成员医联体单位都无法实现信息互联互通与患者就诊信息共享。由于相关信息技术或平台的缺失,会造成上下级医院之间检验结果的不信任,下级医疗机构认可上级医院的检验结果,上级医院却未必认可下级医疗机构的检验,更不利于安徽省城市医联体的发展。信息平台建设是促进医疗资源整合的有效路径,医联体内部要在实现HIS、LIS、RIS、RACS无缝对接的基础上,完善双向转诊系统、电子健康卡系统、医学影像云系统、家庭医生签约系统等,为患者提供一站式服务以及诊疗过程全追踪,实现医疗信息互联互通共享,开启“智慧医疗”新模式[24]。

3.4 安徽省城市医联体配套管理体系尚未健全,正向共生环境仍有优化空间

共生环境是共生关系形成与持续发展的必备条件,良好规范的共生环境能引导医联体各成员单位的合作关系向紧密型互利共生模式发展[5]。安徽省城市医联体在制度层面是否缺乏规范的政府政策与配套管理体系,是有效发挥分级诊疗作用的关键。正向的共生环境即已建立完善的医联体管理体系,对城市医联体的发展起促进作用,反向的共生环境则起阻碍作用[25]。作为公立医院的主导者,政府部门应积极发挥顶层设计与统筹兼顾的能力,建立健全有助于城市医联体协调发展的规章制度与相关政策[26],针对性地落实配套措施,为城市医联体的发展营造正向的外部共生环境。当前安徽省政府积极推进城市医联体建设,不断深化紧密型城市医联体建设内涵,依据国家政策文件制定相应安徽省医联体发展的实施指导意见。此城市医联体相关配套管理体系覆盖率已达到80%左右,总体的共生环境属于正向的,但仍有20%左右的医疗机构仍未建立健全相应的管理体系,同样会引起各共生单元之间的利益冲突,进而导致医联体运行受阻、发展不畅等问题。如缺少绩效考核体系,将影响着医务人员开展工作的积极性;缺失财务安全管理体系,则会影响医联体总额支付制与医保基金的合理分配。因而建设完备合理的医联体各项管理体系显得尤为必要[27],建立医联体财务管理体系,明确专户资金的使用与管理要求,确保医联体资金独立管理,稳步提升医联体财务管理水平[28-29];建立医联体绩效考核管理体系,将考核结果作为人员晋升、任免、评优评先的依据,发挥绩效考核的正向导向作用[30]。同时牵头医院定期组织医务处、院感处等职能部门到各成员单位进行质量督导[31],指出问题并落实整改,同质化管理并形成质量督导报告[32],指导医联体内各成员单位持续改进,明确各成员单位的责任与义务,营造良好规范的共生环境,促进城市医联体的可持续发展。