肌肉力矩平衡重建技术矫正唇裂术后继发鼻畸形的术后1年临床疗效观察

魏绵兴 张翀 石冰 李承浩

口腔疾病防治全国重点实验室 国家口腔医学中心 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院唇腭裂外科，成都 610041

唇裂是临床上最常见的先天畸形之一，目前以修复性手术为主要治疗方式[1]。唇裂整复术可在一定程度上对鼻畸形进行初期矫正，但在生长发育过程中，常常会发生鼻翼塌陷、鼻小柱偏曲等现象，即唇裂术后继发鼻畸形，需二次手术来纠正[2-3]。由于一期整复手术时患者年龄较小，加之患儿局部组织先天发育不全，多处解剖标识难以识别，常无法确保完全的解剖复位[4]。即使裂隙顺利关闭，患侧局部组织的生长发育仍然滞后，唇裂伴有的骨、软骨发育异常随着年龄增长越发明显[5]。近年来，一些学者[6-7]认为，除了鼻软骨发育不对称、骨性基底发育不良等因素外，唇鼻周围肌肉作为一个力学作用的整体，肌肉之间相互作用的平衡力破坏也是产生唇裂术后鼻唇畸形的重要因素。但就目前而言仍缺乏确切、稳定有效的手术方案，其根本原因在于裂隙破坏了颌骨和肌肉的对称性，按传统方式单次手术难以重建面中线的平衡与稳定，随着后期自然的生长和发育，患者鼻唇部畸形附着的肌肉会产生持续性的牵拉，难以达到稳定的远期效果，这是影响唇腭裂序列治疗效果的重要原因之一[8-10]。

为重建患者面部的力学平衡，恢复鼻部立体结构，本研究介绍一种新的单侧唇裂术后继发鼻畸形的修复方法，该方法是受到双侧唇裂继发鼻畸形更容易对称性修复的启发，按照双侧唇裂的肌肉重建方式，通过获得相同长度的肌肉，对单侧唇裂患者的口轮匝肌进行整复，并在此基础上联合鼻内固定方法修复鼻畸形，以重建唇鼻部肌肉环形系统力矩平衡，实现对鼻畸形的功能性矫正[11-12]。本研究同时通过随访评估此方法术后1 年的修复效果，为唇裂术后继发鼻畸形的整复及口周肌力平衡的恢复提供新的思路。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取在四川大学华西口腔医院唇腭裂外科接受肌肉力矩平衡重建技术联合鼻内固定术方法修复二期鼻畸形的40 例单侧唇裂继发鼻畸形患者为研究对象。40 例患者中，男24例，女16例；年龄4~28 岁，平均18.4 岁；单侧完全性唇裂继发鼻畸形16 例，单侧完全性唇裂伴牙槽突裂继发鼻畸形10 例，单侧完全性唇腭裂继发鼻畸形6 例，单侧完全性唇腭裂伴牙槽突裂继发鼻畸形8例。所有手术均由同一名外科医师完成。每位患者均在术后开始佩戴鼻模，佩戴时间为6个月。本研究经四川大学华西口腔医院伦理委员会审核批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

收集所有患者术前、术后即刻（术后7 d）、术后1年鼻部仰面二维照片，分析裂隙侧和非裂隙侧的对称性，比较肌肉力矩平衡重建患者术前、术后即刻、术后1年鼻部对称性变化。以两侧鼻翼曲点连线作为水平参考线，使用以下7个鼻部测量指标评估鼻部对称性（图1）。1）鼻小柱偏斜角（columellar angle，CA）：鼻小柱中线与水平参考线在裂隙侧的交角。2）鼻翼切线角（alar rim an‐gle，ARA）：鼻翼缘的切线与水平参考线之间的交角。3）鼻底宽度比（alar base width ratio，ABWR）：以同侧鼻小柱基点至鼻翼曲点间的水平距离作为该侧的鼻底宽度（alar base width，ABW），裂隙侧ABW 与非裂隙侧ABW 的比值（裂隙侧/非裂隙侧）即ABWR。4）鼻孔宽度比（nostril width ratio，NWR）：以同侧鼻孔最内侧点和最外侧点间的水平距离作为该侧的鼻孔宽度（nostril width，NW），裂隙侧NW 与非裂隙侧NW 的比值（裂隙侧/非裂隙侧）即为NWR。5）鼻孔高度比（nos‐tril height ratio，NHR）：以同侧鼻孔最高点到鼻孔最低点的垂直距离作为该侧的鼻孔高度（nostril height，NH），裂隙侧NH 与非裂隙侧NH 的比值（裂隙侧/非裂隙侧）即为NHR。6）鼻翼切线角比（alar rim angle ratio，ARAR）：裂隙侧ARA与非裂隙侧ARA 的比值（裂隙侧/非裂隙侧）。7）鼻孔形状（nostril shape，NS）：即鼻孔长宽比，同侧鼻孔高度与同侧鼻孔宽度的比值。所有患者照片由同一名研究者使用Adobe Photoshop 2020 软件重复测量3次，每次间隔3周，取平均值。

图1 鼻部二维测量指标Fig 1 Anthropometric parameters for nose

1.3 肌肉力矩平衡重建技术

肌肉力矩平衡重建的设计见图2。

图2 力矩平衡肌肉重建技术设计图Fig 2 The design of the muscular force balance reconstruction technique

1.3.1 手术切口的设计 确定裂隙两侧鼻小柱基点与唇峰点、人中切迹点、鼻小柱中点、两侧鼻翼基点和口角点的位置，根据非裂隙侧口角到同侧鼻翼基点的距离来定点裂隙侧鼻翼基点到同侧口角距离，以保证两边的口轮匝肌力矩一致。

1.3.2 解剖并缝合口轮匝肌和重建唇珠 沿干湿唇交界切开红唇，解剖暴露错位缝合的口轮匝肌。解剖口轮匝肌，分为深浅两层，精确定位裂隙两侧口轮匝肌鼻翼端点位置，保证两侧力矩相等，将非裂隙侧浅层的多余肌肉沿非裂隙侧人中嵴切开形成肌肉黏膜瓣，并向唇珠侧旋转。在中线对位缝合两侧力矩相等的深层口轮匝肌，保证唇中线两侧整体肌力平衡，将浅层的口轮匝肌在中线处对位缝合并与皮肤真皮层缝合，形成人中嵴与人中凹。将非裂隙侧肌肉瓣旋转于裂隙侧肌肉下缘充填凹陷，重建唇珠。

1.3.3 鼻部皮肤切口 从裂隙侧鼻翼缘做弧形切口，切口近中沿鼻小柱中线至鼻小柱基部后向裂隙侧鼻底延伸，视裂隙侧鼻底宽度和鼻小柱延长量决定裂隙侧鼻底水平切口长度，形成类C形皮肤切口。

1.3.4 解剖裂隙侧鼻翼软骨 按设计的手术切口[13]切开皮肤和皮下组织后，在鼻翼软骨浅面翻起覆盖鼻底、鼻小柱和鼻翼的皮肤层，完整暴露裂隙侧鼻翼软骨中间脚、外侧脚，分离或切开鼻翼软骨上缘与鼻上外侧软骨下缘的连接。

1.3.5 悬吊鼻翼软骨 将患侧鼻翼软骨充分游离后，将鼻翼软骨外侧脚的中外1/3 与同侧鼻上外侧软骨牢固缝合，再将鼻翼软骨中间脚与对侧鼻翼软骨中间脚对称缝合。

1.3.6 解剖与缝合 鼻周围肌肉解剖两侧鼻翼基部深面肌肉，根据裂隙侧鼻翼基部外展和下吊的程度，将患侧鼻翼基部深面肌肉与前鼻嵴的骨膜相缝合，保证两侧力矩相等，对应调整非裂隙侧鼻翼基部深面肌肉，缝合至前鼻嵴的骨膜，收拢和上提双侧鼻翼基部。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。使用配对样本t检验比较不同时间点的测量结果。

2 结果

力矩平衡肌肉重建技术术前、术后即刻、术后1年鼻部对称性比较见表1、图3。

表1 力矩平衡肌肉重建技术术前、术后即刻、术后1年鼻部对称性比较Tab 1 Comparison of nasal symmetry before surgery， immediately after surgery and 1 year after surgery by the muscular force balance reconstruction technique

图3 术前、术后即刻及术后1年的鼻部形态对比Fig 3 Comparison of nasal morphology before surgery, immediately after surgery and 1 year after surgery

力矩平衡肌肉重建技术术后即刻与术前相比，CA、ARA、ABWR、NWR、NHR、ARAR、NS的差异均有统计学意义（P＜0.01），术后即刻CA、NHR、ARA、ARAR、NS 大于术前，ABWR、NWR小于术前。

力矩平衡肌肉重建技术术后即刻与术后1年相比，ABWR、NHR和NS的差异无统计学意义（P>0.05）。

力矩平衡肌肉重建技术术后1 年与术前相比，CA、ABWR、NHR、裂隙侧NS 的差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

单侧唇裂继发鼻唇畸形是一种典型的非对称术后畸形，唇裂引起的口轮匝肌断裂会导致唇中线两侧肌肉力量差异，健侧肌肉牵拉及患侧鼻槛发育不良，从而引起鼻中隔发育偏曲及鼻小柱歪斜，最终导致相应的鼻唇畸形[9,14]。目前，传统单侧唇裂术式在进行唇鼻肌肉的松解和复位时常使用软骨移植以及增减软组织量的手段，注重关闭裂隙侧的缺损。这样的操作更倾向于恢复肌肉连续性而非功能性重建，但并未建立鼻小柱中线两侧肌肉系统（即裂隙侧肌肉与非裂隙侧肌肉）的力矩平衡[13,15]。因此，传统术式并不容易维持稳定的术后结果，复发和术后畸形频繁发生，术后常常很难达到满意的效果。

随着唇裂继发鼻唇畸形诊疗技术取得巨大的进展，许多改进方法相继涌现：例如Z-plasty 技术通过调整唇部组织的对称性来改善鼻孔的不对称；下唇Abbe 皮瓣、人中区皮瓣、鼻部旋转交叉推进瓣法矫正鼻唇部畸形。Lewis 等[16]采用前庭软骨联合内部皮瓣，向鼻翼软骨内、外侧脚双向推进，以修复唇裂继发鼻畸形，获得持久的修复效果。Zhou 等[17]使用切块的肋软骨进行唇、鼻和牙槽畸形一期矫正，患者的外貌均有所改善。该方法被认为对继发性单侧唇裂唇鼻畸形患者有效且可靠。然而，这些技术主要关注恢复鼻唇肌肉的完整性，并在此基础上重建和调整鼻部亚单位。肌肉力量失衡的问题仍未得到根本解决。即使有鼻模等辅助措施的帮助，术后结果也难以维持，畸形的发生率仍然很高。

为解决单侧唇裂术后肌力难以平衡重建的问题，本团队提出了一种新的肌肉重建方法，即肌肉力矩平衡重建，并联合鼻内固定术恢复与固定患侧鼻翼。与传统肌肉重建方法相比，不再将肌肉缝合处即支点位置定位在裂隙侧，而重新改变支点位置于面中线处，变非等力矩作用力为等力矩作用力。其核心目的在于改善唇鼻部肌肉结构的不平衡，通过长期平衡的肌肉力的作用以及上唇功能运动，改变由于肌肉偏侧支点产生的不平衡力的牵拉造成的鼻中隔两侧软硬组织发育不平衡，减缓或恢复肌肉和骨结构的形态不对称和生长不平衡。本团队前期使用计算机辅助分析发现，与传统肌肉力重建方式相比，力矩平衡重建后肌肉产生的力的大小出现较大差异，这一分析支持唇鼻肌肉环力矩平衡重建的可行，并已在一期唇裂中收获了较好的术后效果[10]。

此外，在之前的研究中，本团队对采用这种新型重建方法的唇裂术后鼻唇畸形患者进行了鼻部对称性分析，发现此术式能够较好地纠正术前的鼻部畸形，包括鼻小柱的偏斜、裂隙侧较宽的鼻底、鼻翼软骨的塌陷等，并保留较稳定的术后短期效果[18]。但该研究未进行远期效果的观察，因此，本研究比较了采用肌肉力矩平衡重建术的患者术前、术后即刻、术后1 年鼻部对称性变化，结果显示术后1 年ABWR、NHR、NS 等不协调均得到改善，提示鼻部对称性明显改善且能保持。这表明本手术方法在重建口轮匝肌力平衡方面具有潜力。

综上，本研究表明，力矩平衡重建术在恢复肌肉系统力量平衡方面具有良好的潜力。在今后的研究中，仍需与传统术式的远期效果进行比较，以确定这种肌肉力矩平衡重建技术对于鼻部对称性改善效果的稳定性。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。