伴全身系统疾病牙周炎患者的诊疗策略

林莉 李兆榕 晋伊宁 尹寿成

中国医科大学附属口腔医院牙周病科，沈阳110002

牙周炎是一种破坏牙齿支持组织完整性的慢性炎症性疾病，能导致全身系统疾病的风险增加甚至引发这些疾病。1891 年，由Miller 提出的口腔是感染的焦点受到广泛关注，为局灶性感染理论（口腔败血症）奠定了基础。后来两者之间的关系认知逐渐演变为两种主要的途径即感染和炎症。临床研究表明，牙周炎是全身系统疾病可调节的危险因素，且通过牙周治疗可以减轻全身炎症并降低全身系统疾病的替代标志物。与此同时，在很大程度上，宿主免疫反应与代谢功能的障碍可能导致慢性代谢炎症性疾病。而慢性炎症作为牙周炎和系统疾病共同的危险因素，增加了牙周炎患者的易感性，这就大大增加了牙周疾病治疗的难度[1-5]。预先了解伴不同全身系统疾病的牙周炎患者的诊疗原则，实施更加完善的诊疗手段是治疗和预防全身系统疾病成功的重要保障。本文重点阐述针对伴不同全身系统疾病患者的牙周诊疗策略。

1 伴心脑血管疾病牙周炎患者的诊疗

1.1 心血管疾病患者

心血管疾病是指从心肌病、高血压到心肌梗死或脑血管意外（中风）中出现的各种可能的临床事件、表现和症状[6]。牙周治疗与心血管疾病相关的研究多集中在评估和量化系统性炎症生物标志物和内皮功能上。研究[7-8]结果显示，经过长期的牙周治疗，一些心血管疾病生物标志物（如C反应蛋白、纤维蛋白原和E选择素）逐渐降低，同时内皮功能得到改善，特别是对于伴有糖尿病等相关并发症的患者。因此，牙周治疗对于心血管疾病患者来说至关重要。不同类型的心血管疾病在临床的诊疗策略不同，病史询问时应询问就诊患者具体的疾病名称。研究[9]指出，已确诊患有心血管疾病的患者进行牙周治疗是安全的。经历过急性心血管疾病事件的牙周炎患者，应在状况允许的情况下尽快开始牙周治疗并咨询心脏病专家。为了最大限度地减少由牙周治疗引起的菌血症所致的全身急性炎症反应，每次治疗时间最好是30~45 min。

1.1.1 高血压患者 根据收缩压和舒张压水平，高血压可分为以下类型。1 级高血压：收缩压140~159 mmHg 和（或）舒张压90~99 mmHg；2 级高血压：收缩压160~179 mmHg 和（或） 舒张压100~109 mmHg；3 级高血压：收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg；单纯收缩期高血压：收缩压≥140 mmHg 和舒张压＜90 mmHg；单纯舒张期高血压：收缩压＜140 mmHg 和舒张压≥90 mmHg[10]。高血压患者在每次治疗前均应检测血压，并将血压情况告知患者且治疗时间不宜过长。2 级以下高血压患者，牙周治疗与健康者相同；2 级高血压患者可选择性进行牙周非手术治疗；3级高血压患者应立即行内科治疗，非急症不予以处理。患者血压高于180/100 mmHg，则应推迟牙周手术及种植治疗，直至患者血压稳定[9]。此外，高血压患者通常伴有其他心血管疾病，因此控制患者的焦虑以及减少牙周治疗过程中的疼痛至关重要。一氧化二氮（笑气）吸入镇静技术可以有效控制疼痛、减少恐惧以及降低不良心血管事件发生的风险[11]。研究[12-13]表明，笑气/氧气吸入镇静在牙科治疗中能够减轻患者的压力。同时，局麻药物也可作为舒适化牙周基础治疗的手段。高血压患者局麻药中肾上腺素的浓度不超过1∶100 000且总量不超过0.034 mg。值得注意的是，3级高血压患者不能使用肾上腺素。服用非选择性β受体阻滞剂和洋地黄类强心剂的患者应限制肾上腺素用量。长期服用钙通道阻滞剂的患者，容易引起药物性牙龈增生，属于该类药物的不良反应。药物性牙龈增生的治疗需要内科医生和牙周科医生共同参与，由于大部分患者通过牙周基础治疗都有确切的疗效，因此牙周科医生应优先选择牙周非手术治疗来恢复患者的牙龈健康，内科医生则决定是否更换降压药物[14-16]。同时高血压患者在治疗中还应警惕体位性低血压的发生。

1.1.2 冠心病和心肌梗死患者 冠心病患者血管腔狭窄甚至闭塞，当情绪激动或过度劳累时会发生心绞痛。此时若治疗不及时，有可能发展为心肌梗死[17-18]。对于稳定型心绞痛患者，不建议行复杂的牙周治疗，嘱患者随身携带硝酸甘油。治疗过程中应行心电监测。若在治疗椅上心绞痛发作，应停止治疗并舌下含服硝酸甘油1粒或舌下喷硝酸甘油气雾剂1喷，同时予以低流量吸氧，使患者平卧，解开衣扣，缓解3~5 min。若胸痛症状持续未缓解，应考虑进展为急性心肌梗死，此时应立即送往医院急救。不稳定型心绞痛患者仅应急处理并择期在内科医生指导下进行其他治疗[19]。有心梗发作史的患者，应在病情稳定6个月后再考虑牙周治疗。

1.1.3 心力衰竭患者 心力衰竭是一组临床综合征，该类患者目前或既往存在心脏结构和（或）功能的异常，病死率较高。临床治疗中应考虑心衰患者的病因、心功能分级以及发生发展的阶段等。利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂以及洋地黄类药物等是治疗慢性心衰的常用药物。对于急性心衰患者，根据病因不同可选择利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、洋地黄及抗凝药物等减轻心脏前后负荷，改善心脏收缩和舒张功能。开始治疗后应注意检查血钾和肾功。同时应注意药物用量不足或不恰当的大剂量使用引起的低血压、肾功能不全、心律失常、心动过缓及电解质紊乱等不良反应的发生。值得注意的是，若使用托伐普坦（血管加压素V2 受体拮抗剂）超过1 周应监测肝功能。若出现肝损伤应停药、积极治疗并检查可能的因素。血管紧张素转化酶抑制剂是治疗心衰的首选药物，临床治疗时应从小剂量开始直至调整至合适剂量并终身维持使用，避免突然停药。当心衰合并高血压和稳定型心绞痛时，患者通常会服用非洛地平缓释片进行治疗，从而出现牙龈肿大的不良反应[20]。地高辛是口服洋地黄制剂，纽约心脏协会心功能分级Ⅰ级患者不宜使用地高辛，且已使用地高辛者不宜轻易停用。此外，心衰患者常合并多种疾病（如慢性肾病、高血压、贫血及脑血管疾病等），为牙周科医生的治疗带来更大的挑战。这就要求多学科医生的联合治疗，在患者治疗期间尽早识别并评估其与心衰预后的相关性，以便制定更加合理正确的治疗计划。

综上，治疗前应详细询问患者的病史、合并症、危险因素以及手术史等，并结合化验、心电图和超声等对患者治疗风险及活动耐量进行全面评估。心功能Ⅰ级和Ⅱ级患者可进行牙周基础治疗和非手术治疗。心功能Ⅲ级和Ⅳ级患者，应经过内科治疗控制心衰后，心功能稳定时再行心电监护下牙周治疗[21]。

1.1.4 心脏瓣膜置换术、心脏搭桥、心脏支架和佩戴心脏起搏器患者 接受置换机械瓣膜的患者，需要终身抗凝治疗并定期评估国际标准化比值来调整其抗凝治疗强度。若为接受置换生物瓣的患者，术后应保持至少3个月的抗凝治疗[22-23]。这类患者应着重考虑牙周治疗的出血风险。Sanz 等[24]指出，牙周基础治疗、一般牙周手术（重建性、切除性和再生性）、拔除术和种植术等属于低出血风险（术后出血发生率＜1%）操作。自体骨移植和游离龈移植术等属于中度出血风险（术后出血发生率2%~5%）操作。牙周治疗前，应行血常规和凝血功能检查。国际标准化比值≥1.5~2.0者不宜行牙周治疗，血小板计数≥60×109/L 者可行牙周基础治疗，血小板≥80×109/L 者可行牙周手术治疗。服用不同抗凝药物的患者术前停药的时间也不同，如服用华法林者需要在牙周手术前2~3 d 停药，服用阿司匹林者需提前7~10 d 停药，服用氯吡格雷者需提前5 d 停药。术后24 h 无渗血现象时，可继续抗凝治疗。治疗当天应服用抗生素以预防感染性心内膜炎。行牙周手术治疗的患者，抗生素应一直应用至拆线后。

心脏搭桥患者，治疗前应确定心脏受损及动脉阻塞程度、病情是否处于稳定阶段和发生感染性心内膜炎或排异反应的可能性。患者一般不需要预防性使用抗生素。心脏支架植入是心脏介入手术中常用的治疗方式。支架植入后，患者需要进行良好的自我管理，从而防止支架堵塞的发生。因此，患者术后需要坚持服用抗凝药物。处于用药期间的患者来诊时，牙周科医生首先应密切关注患者凝血情况，尤其是自身有无出血现象的发生，如牙龈出血、便血以及鼻出血等。出于控制血栓和栓塞并发症风险的原因，建议继续抗凝治疗。其次，对该类患者进行口腔卫生宣教时，牙周科医生应注意强调避免用力刷牙这种诱发出血的不良习惯。若同时患有高血压或糖尿病等其他慢性疾病，牙周科医生也应高度重视这些与出血相关的危险因素，同时患者应定期监测血糖和血压等指标。对于佩戴心脏起搏器的患者，应仔细询问起搏器安装的时间、类型和使用情况等。根据换能器的不同，超声洁牙机大致分为两类：磁致伸缩式和压电陶瓷式。磁致伸缩式超声洁牙的工作原理是将电磁能转换为机械能。以往的研究认为，起搏器这种精细的设备会因为受到强磁场干扰而影响正常功能。而压电陶瓷式超声洁牙机的工作原理为将电能直接转换为机械能，因此不存在影响起搏器的电磁场。目前，关于起搏器等心脏植入式电子设备和各种口腔科器械之间相互作用的证据存在矛盾。近年来，新型起搏器的设计尽量减少了电磁干扰的影响。最新的证据表明，当超声洁牙机至起搏器的距离保持至少15 cm 时，不太可能对植入起搏器的患者造成临床风险，同时，减少超声洁牙机的使用时间可以最大限度地减少潜在的风险。口腔科医生在治疗时，应避免在患者身上悬挂任何导线。在手术治疗过程中，应密切观察患者是否出现起搏器抑制所引起的任何症状以及起搏器是否出现鸣响及震动。若出现上述现象，医生应立即停止使用口腔科设备并将其从患者身上移开，从而使设备恢复正常功能[25-30]。

1.2 脑血管疾病患者

脑血管疾病是一种以内皮功能障碍和动脉壁中脂质和巨噬细胞积聚为特征的慢性炎症性疾病，动脉粥样硬化是脑血管疾病的病理基础，当斑块脱落入血时易引起心脑血管急性事件的发生。其中缺血性脑卒中是成人致残因素[31]。Joshi 等[32]Me‐ta 分析研究证实了动脉粥样硬化斑块中能够检测到牙周细菌。Leira 等[33]Meta 分析研究表明缺血性脑卒中与牙周炎患病率呈正相关。Lee 等[34]研究发现接受牙科预防治疗和牙周治疗有助于减少缺血性卒中的发生率。因此，牙周治疗对预防脑血管疾病起重要作用。对于脑卒中的患者来说，发病6 个月内仅应急处理，6 个月后在良好的镇痛下行牙周治疗，要求尽量缩短就诊时间且密切监控血压。此类患者麻醉剂中肾上腺素的含量不应超过1∶100 000[19]。

2 伴糖尿病牙周炎患者的诊疗

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，通常伴有多饮、多食和多尿的症状。根据世界卫生组织报道，2019 年糖尿病已成为第九大死因[35]。国际糖尿病联合会和欧洲牙周病学联合会2018 年发布的关于牙周病和糖尿病共识报告和指南，证实了牙周炎与糖尿病之间的双向关系[36]。Simpson等[37]指出，对伴糖尿病的牙周炎患者进行龈下刮治可显著改善血糖的控制，且通过牙周治疗可能会降低患者的总体医疗保健费用。患者就诊时应首先确定是否确诊为糖尿病。若为疑似糖尿病，应询问是否有“三多一少”症状，并咨询内科医生进行血糖检查。若已确诊为糖尿病，应详细询问其相关病史如确诊时间、糖尿病类型、血糖监控状况及手段和有无糖尿病并发症等。

牙周科医生应根据患者血糖控制情况（空腹血糖和糖化血红蛋白数值）来制定相应的治疗计划：1）血糖控制好（空腹血糖4.4~6.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%）的患者，牙周治疗同健康人；2）血糖控制良好（空腹血糖6.1~7.0 mmol/L，糖化血红蛋白6.5%~7.5%）的患者，尽量采用非手术治疗，若需进行大范围牙周手术应合理使用抗生素预防感染；3）血糖控制差（空腹血糖>7.0 mmol/L，糖化血红蛋白>7.5%）的患者，一般会伴随并发症或使用大剂量的胰岛素，因此不建议进行牙周手术和种植治疗。若手术无法推迟，应咨询内科医生是否需要调整胰岛素用量并尽量控制糖化血红蛋白＜10%。牙周基础治疗应在预防性使用抗生素的情况下，同时慎用含有肾上腺素的局麻药；4）对于血糖控制极差（空腹血糖>11.4 mmol/L）的患者，仅应急处理。牙周支持治疗对于糖尿病患者来说至关重要，牙周科医生应强调患者的日常护理及定期复诊，将维护期缩短至1~3个月。

总的来说，糖尿病患者的牙周治疗应遵循多次、短时和基础治疗为主的原则，治疗尽量安排在早饭后或服用降糖药1.5 h后。

3 伴慢性肝病牙周炎患者的诊疗

慢性肝病包括非酒精性脂肪性肝病、肝硬化和肝癌等。肝移植是晚期肝病的治疗手段。环孢素A 和他克莫司作为移植后的免疫抑制剂在提高存活率同时会引起牙龈过度增生的不良反应，而他克莫司的程度较轻。对于表现出牙龈过度生长的患者，建议用他克莫司替代环孢素A[38]。牙周治疗尽量选择基础治疗，若要行手术治疗应咨询内科医生[39]。Kamata 等[40]证实了伴非酒精性脂肪性肝病的牙周炎患者牙周治疗的疗效，该研究指出，短期和中期的牙周治疗可以显著减少血清中谷丙转氨酶水平和抗牙龈卟啉单胞菌抗体滴度。此外，肝脏能够合成凝血因子，肝细胞受损时凝血因子减少，从而造成凝血障碍。因此，治疗前应先行血常规和凝血功能检查。出现凝血障碍时，不宜手术治疗。牙周科医生应和内科医生共同参与，确定牙周治疗时机后制定相应治疗计划。建议尽量通过牙周基础治疗去除局部刺激物，从而达到治疗效果。最好采用局部用药方式进行消炎。如需全身用药时，避免使用对肝脏有影响的药物。

4 伴慢性肾病牙周炎患者的诊疗

慢性肾病被定义为肾脏结构或功能异常，且持续存在>3 个月[41]。它包括慢性肾衰竭、糖尿病和高血压肾病以及与肾移植相关的并发症[42]。研究[43-44]表明，牙周炎能够增加慢性肾病的患病率。血清和唾液中C 反应蛋白既可以用来预测肾病患者透析死亡率，也是反映终末期肾病患者牙周健康状况的潜在炎症标志物。Rahmati 等[45]研究指出，透析患者经过牙周治疗后，血清中C 反应蛋白的表达水平降低。慢性肾病患者的牙周治疗同样需要牙周科医生与内科医生共同参与。慢性肾病持续进展会导致慢性肾功能不全。因此牙周治疗前，应常规行血液学检查并咨询内科医生，调整药物剂量及用药时间间隔。尿素氮＜60 mg/dL、肌酐＜1.5 mg/L 者不宜进行牙周治疗。接受透析的患者接受牙周治疗的最佳时机为透析24 h 后。肾移植患者，移植后的前3个月内不应进行侵入性牙周治疗，建议3个月进行一次牙周支持治疗。慢性肾病患者在牙周治疗前后均应预防性使用抗生素[29,46]。研究[47]表明，有急性肾功能不全病史的患者发生慢性肾病的风险增加。此类患者牙周治疗过程中应密切注意患者症状，一旦出现不适症状（如疲劳、恶心、呕吐、高血压、晕厥、昏迷和意识丧失等），应立刻停止治疗，请肾内科医生会诊并进行相应处置，包括对患者进行吸氧治疗并监测生命体征，让患者保持仰卧位，同时静脉注射糖皮质激素（通常是100 mg 氢化可的松）以及静脉补液和电解质[48-49]。

5 伴呼吸系统疾病牙周炎患者的诊疗

呼吸系统疾病中，慢性阻塞性肺疾病、哮喘和阻塞性睡眠呼吸暂停等慢性疾病，以及肺炎和新型冠状病毒感染等急性疾病在全球人口中发病率很高。研究表明，牙周炎与慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停以及新型冠状病毒感染并发症等之间存在正相关关系，且患者的牙周状况较无呼吸系统疾病者相比更差。牙周治疗后，慢性阻塞性肺疾病患者肺功能有所改善，肺炎发病率降低以及成人哮喘患者死亡率显著降低。对于伴传染性呼吸系统疾病的牙周炎患者，牙周治疗时应注意疾病传播风险，不建议使用超声洁牙机[29,50]。

6 伴肿瘤牙周炎患者的诊疗

流行病学调查显示，牙周炎与癌症风险增加有关，其中头颈部肿瘤的风险可增加1.20~4.57倍。牙龈卟啉单胞菌和伴放线聚集杆菌通过释放酶促进细胞外基质的消化，从而为自身提供营养并增强组织侵袭。这些细菌酶可能对邻近上皮细胞造成直接的DNA 损伤，诱导原癌基因和肿瘤抑制基因的突变[51]。手术治疗、放疗和化疗是肿瘤患者主要的治疗手段。肿瘤患者的牙周治疗应由牙周科医生、内科医生和肿瘤科医生配合完成。头颈部肿瘤术前应尽可能彻底治疗牙周炎症。肿瘤术后通常会出现张口受限，应注意口腔冲洗。待组织愈合且开口度恢复时，治疗原则同普通患者。对于非头颈部肿瘤手术治疗患者，全身状态可耐受者，治疗原则同普通患者，全身状况不佳者则姑息治疗。将要接受放化疗的肿瘤患者，建议在治疗前3 周左右进行完善的全身及口腔检查和评估。当患者全身状况尚可时，牙周治疗原则同健康人。全身条件不佳者，应在患者耐受范围内行牙周基础治疗，避免创伤性手术治疗。在基础治疗消除口内感染灶阶段，应将毫无保留价值的患牙（无法修复的龋坏、根尖周病变以及重度牙周炎）拔除。为保证软组织愈合，拔牙和牙周手术治疗需至少在放疗前14 d 完成。对于牙周手术治疗，应慎重进行。放疗期间以自我维护为主。此阶段，患者易出现暂时性白细胞计数降低，因此牙周治疗应在两次化疗期间进行，即上一次化疗后的2~3周。处于急性血常规紊乱阶段的患者在口腔维护时应避免损伤软组织。若患者在前往牙周科就诊前已接受放化疗，牙周科医生同样应全面评估患者全身状况，从而确定患者耐受力。全身耐受者以基础治疗为主。对于化疗后患者，建议详细询问其化疗药物史并进行血象检查。当血小板＜50 000/mm3时，应避免牙周基础治疗及手术治疗。若需要牙周治疗，建议在内科医生会诊意见下给予适当治疗。若患者接受的放疗剂量高于60 Gy，建议尽可能推迟有创伤性治疗。放化疗后2~5年内，口腔科医生的主要任务是预防并治疗放射性骨坏死、张口受限、猛性龋及机会致病菌感染。牙周治疗以加强口腔卫生宣教为主。建议患者使用含氟牙膏、含氟漱口液以及局部涂氟[52-53]。

7 伴骨质疏松症牙周炎患者的诊疗

骨质疏松症是一种以骨量减少、骨组织微结构破坏和骨骼脆性增加等为特点的全身性疾病[54]。已有证据表明全身骨密度与牙槽骨吸收和附着丧失水平之间具有相关性。这种相关性，可作为牙周科医生在治疗严重牙周炎患者时筛查潜在骨折风险的基础。同时也应意识到，骨折风险超过干预阈值的患者发生严重牙周炎和牙齿脱落的风险更大。建议正在接受骨质疏松症治疗并具有牙周炎共同危险因素的患者进行常规口腔维护。治疗骨质疏松症（补充维生素D、抗吸收治疗以及应用骨合成代谢剂）能够改善牙槽骨吸收和附着丧失水平，但仍需要更多研究来评估。然而，接受双磷酸盐治疗骨质疏松的患者，在进行有创的口腔治疗时，出现药物相关性颌骨骨坏死并发症的风险增加[55]。该类患者免疫防御机制受损，建议加强口腔卫生指导。长期口服或静脉注射的患者，不建议行牙周手术治疗。短期口服且可停药的患者，建议少量多次进行牙周洁治和刮治等非手术治疗，谨慎行牙周手术治疗。且治疗前后均辅以抗菌药物。对患有骨质疏松症的更年期及更年期以后的女性患者，应在牙周治疗的同时配合内分泌治疗[49]。

8 伴出血性疾病牙周炎患者的诊疗

出血性疾病是一组由先天性及获得性因素导致止血机制缺陷或异常而引起的疾病。主要的病因包括血小板异常（再障、白血病和脾功能亢进等）、凝血异常（血友病、肝病相关凝血障碍和维生素K 缺乏症等）以及抗凝血或纤溶亢进等。研究[56]表明，急性白血病患者患牙龈炎的风险增加。急性单核细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病患者最常出现牙龈增生。同时，白血病患者也伴有牙疼、松动以及自发性出血等症状。血友病患者在受到外伤或乳牙脱落时伤口易出血不止，若同时伴有牙周炎则容易反复出现牙龈出血[29,57]。再障患者由于免疫力下降，容易出现牙龈出血和肿胀等常见症状。患者往往会因为口腔出血不止、牙周炎进展迅速等而首诊于口腔科。因此，牙周科医生应重视伴出血性疾病患者的治疗，并与内科医生相互配合。治疗前应详细询问相关病史，如是否已确诊为某种血液疾病、是否长期服用抗凝药物以及是否患有凝血障碍相关疾病。对可疑有血液疾病的患者，应做血常规及凝血等相关检查。建议牙周以保守治疗为主。白血病患者若接受造血干细胞移植，牙周治疗应在免疫功能完全恢复后进行。

化疗能够影响白血病患者的牙周治疗计划与时机，牙周科医生应根据患者的血常规参数进行制定。对于化疗前阶段的患者：1）当血小板计数>60 000/mm3，中性粒细胞计数>2 000/mm3时，无须输入血小板以及预防性使用抗生素；2）当血小板计数为30 000~60 000/mm3，中性粒细胞计数为1 000~2 000/mm3时，非侵入性手术可选择输血，同时预防性使用抗生素；3）当血小板计数不足30 000/mm3，中性粒细胞计数不足1 000/mm3时，术前1 h 输血小板，术后定期输血以维持血小板计数大于30 000~40 000/mm3，同时预防性使用抗生素，术前1 h 和术后6 h 使用阿米卡星150 mg/m2和替卡西林75 mg/kg。对于化疗中/后阶段的患者：1）当血小板计数>60 000/mm3，中性粒细胞计数>1 000/mm3时，可进行手术；2）当血小板计数＜50 000/mm3，中性粒细胞计数＜1 000/mm3时，禁止侵入性操作；3）当血小板计数＜40 000/mm3，中性粒细胞计数＜1 500/mm3时，禁止牙周探诊和拔牙；4）当血小板计数＜100 000/mm3，中性粒细胞计数＜3 500/mm3时，应推迟选择性口腔治疗。

化疗前和化疗后患者，应推迟牙周手术治疗，预防性使用抗生素下谨慎行龈下刮治。化疗结束后的患者，至少6个月内需在预防性使用抗生素下进行牙周手术[58]。

9 妊娠期牙周炎患者的诊疗

2013 年牙周炎与不良妊娠结局共识报告指出，牙周炎会增加不良妊娠结局（早产、低体重儿和流产等）的风险[59]。Albert 等[60]通过对口腔保险数据进行分析发现，牙周治疗与不良妊娠结局的发生率较低有关。Bobetsis 等[61]发现，当仅纳入高质量研究或妊娠并发症高风险孕妇时，牙周治疗可降低早产和低体重儿的风险。因此，牙周科医生应建议孕妇接受牙周治疗，从而维护口腔健康和控制危险因素。对于妊娠期的牙周治疗，牙周科医生应仔细评估患者的生理和心理状态，慎重进行。在整个妊娠期，必要的口腔科检查（包括X线检查）都是安全的。由于妊娠早期（1~15 周）和妊娠晚期（28~40周）易发生不良妊娠结局，因此牙周治疗的最佳时机为妊娠中期（16~27 周）。牙周科医生应重视妊娠期患者治疗过程中的疼痛和恐惧等不适感并采取对症处理。2004 年，美国食品药品监督管理局推荐了妊娠期女性口腔治疗时可安全使用的药物，如控制感染可选用青霉素、阿莫西林和克林霉素，缓解疼痛可选择扑热息痛、哌替啶和吗啡，局麻药可选择利多卡因加肾上腺素和丙洛卡因。对于罹患未控制的高血压、糖尿病、有血栓形成倾向等妊娠期并发症的患者，应遵循相应产科病症的治疗原则[62-64]。

10 小结

越来越多的临床研究和流行病学调查结果证实，牙周炎是很多全身系统疾病的危险因素，促进这些全身系统疾病进展。牙周科医生在临床诊疗工作中，面对此类患者应详细询问、仔细检查、谨慎诊断以及个性化治疗。整个诊疗过程中都应该加强与相关学科医生的沟通，应根据不同阶段治疗的反应及时调整治疗方案。以牙周基础治疗为主，全身状况适宜时再考虑必要的牙周手术治疗。牙周科医生应强调伴全身系统疾病患者的牙周维护治疗，加强患者自我菌斑控制的意识，从而达到控制牙周感染以及降低系统疾病的危险。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。