呼吸训练在超声支气管镜引导下行支气管针吸活检术中的应用

邹美红,李阿芳

(南昌大学第一附属医院呼吸科,南昌 330006)

超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术(EBUS-TBNA)是在超声图像的实时监视下对气管支气管周围病变进行穿刺活检,大大扩展了常规气管镜技术的诊断能力。EBUS-TBNA主要用于纵隔和肺门淋巴结的穿刺活检,其在肺癌纵隔淋巴结分期中的价值已得到广泛证实[1],并能有效提高穿刺活检的成功率[2],临床诊断的准确性得到显著提高。但由于患者对该项技术认知不足,操作过程中配合度较差,常导致穿刺失败。南昌大学第一附属医院呼吸介入中心在患者行EBUS-TBNA术前进行呼吸训练,将结果报告如下。

1 临床资料

纳入标准:1)年龄≥18岁;2)意识清楚、思维正常,具有一定理解能力;3)知情同意,自愿参加本研究者。排除标准:1)操作期间出现不良事件即心、脑血管或其他危及生命的合并症及并发症者;2)既往有精神疾病史、药物滥用史等。

选择2021—2022年于本院经CT检查明确伴有纵隔或肺门淋巴结肿大、或纵隔占位,接受EBUS-TBNA术患者120例。均排除重症感染、慢性肝病、血液系统疾病及免疫性疾病。按是否在术前进行呼吸训练随机分为观察组和对照组,每组60例。对照组予常规护理,观察组在常规护理基础上予术前呼吸训练。观察组,男40例,女20例,年龄(59.9±14.79)岁;对照组,男39例,女21例,年龄(64.55±13.04)岁。2组年龄、性别比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法

2.1 器械设备

EBUS-TBNA内镜设备为日本Olympus公司生产,包括超声内镜,超声图像处理装置及一次性使用吸引活检针(带水囊)三部分。

2.2 常规护理

1)术前完善相关检查和健康宣教。如有活动假牙应先取下,常规行心电图、乙肝、凝血、胸部增强CT、电子支气管镜检查;2)术前禁食禁水2～4 h,以减少误吸恶心、呕吐;3)使用2%盐酸利多卡因5 mL行雾化吸入麻醉,建立静脉通道;术前30 min,肌内注射(肌注)阿托品0.5 mg;术前5 min时,肌注咪达唑仑5 mg和哌替啶50 mg;4)指导患者在术中取仰卧位,全身放松,肩部略垫高,颈部垫约7 cm高度小枕头,头向后仰15°～30°;5)术中密切观察病情、生命体征变化和配合医生操作;6)术后观察患者是否咳嗽、出血等不适情况。

2.3 呼吸训练

术前呼吸训练采用口式呼吸法。具体如下:1)“深吸气”。指导患者一手放于胸部,一手放于上腹部,护士用手捏住患者双鼻翼,指导患者张口缓慢吸气,使膈肌下降,腹肌松弛,指导患者应尽量深吸一口气。2)“屏气”。深吸气后屏住呼吸。3)“慢呼气”。患者用口缓慢呼气,腹肌收缩,膈肌松弛;告知其在屏气20 s后可“轻轻呼吸”,呼吸速度可比平常快,但深度不宜太大,即不要大口喘气。4)“正常呼吸”。此为屏气后到正常呼吸的过渡(1～2 min)后,患者可恢复平静呼吸,但仍嘱患者不宜大口长叹气,不要剧烈咳嗽[3]。5)指导患者熟悉口令,进行呼吸配合,患者听从护士的“吸”“呼”指令,进行有节律、深而长的呼吸[4]。

2.4 活检术的操作

采用Olympusbf BF 7rYPE Uc290Fw超声支气管镜,先根据胸部CT影像资料确定淋巴结和肿物的具体位置。当EBUS达到病灶区域时适量充满水囊2～3 mL,水囊呈现半月牙形,先打开超声对淋巴结大小进行观察,再借助多普勒技术明确病灶内部血供及与周围血管的关系,调整EBUS至合适穿刺方位。在内镜先端部始终处于平直的状态下,经超声内镜操作通道插入穿刺针(支气管镜专用吸引活检针),锁住穿刺针的穿刺深度调节锁和外鞘;推紧连接部锁扣,调节外鞘位置,以在内镜下可以看到外鞘头部为宜;再次对超声内镜角度进行调整,待针头前端露出镜端后将针尖推出针鞘,直视下以尽可能垂直于支气管壁方向刺入病变部位,确定穿刺方位后松开穿刺深度调节锁,设置穿刺深度(根据胸部CT来判断),在超声实时引导下进针,确定穿刺针在病灶内后轻推数下穿刺针内芯,清理针腔,拔出内芯,连接负压注射器后打开负压,反复抽吸并移动穿刺针,确保每个部位穿刺≥3次后[5],关闭负压注射器,撤出穿刺针,解开连接部锁扣,取下穿刺针和注射器,将所得标本放置在10%的甲醛溶液中,细胞涂片采用95%乙醇固定后送检。

2组患者EBUS-TBNA由专门的医师和护士共同配合完成,术中患者连接心电监护仪监测患者生命体征变化,当心率增快、血氧饱和度下降时,停止操作。

2.5 观察指标

比较2组患者术中咳嗽次数、穿刺时间、疼痛评分、活检成功率。1)穿刺时间:经超声内镜操作通道插入穿刺针至拔出针芯取出组织标本所需的时间。2)疼痛评估:将观察组和对照组的患者在术后分别进行疼痛评估,疼痛评分均采用VAS人脸面部表情评分法[6]。3)活检成功率:检查者能够顺利安全地在超声气管镜实时引导下,只要肿物在EBUS-TBNA可及范围内,不损伤周围血管,完成反复穿刺抽吸足够的组织样本至少4次[7]定为活检成功。反之为失败。

2.6 统计学方法

3 结果

3.1 术中咳嗽次数、穿刺时间、疼痛评分比较

观察组术中咳嗽次数低于对照组,观察组穿刺时间少于对照组(P<0.01),见表2。对照组疼痛性质多以胀痛、刺痛居多,疼痛评分为4～7分。观察组疼痛性质以胀痛居多,25例疼痛评分为3～5分,其余患者均未诉疼痛或特殊不适,观察组疼痛评分低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组术中咳嗽次数、穿刺时间、疼痛评分比较

3.2 活检成功率比较

观察组活检成功率为94%(47/50),高于对照组的76%(38/50),差异有统计学意义(χ2=7.566,P<0.05)。

4 讨论

EBUS-TBNA是近年来新的微创诊断技术,尤其适用于位处肺门旁和纵隔的小淋巴结穿刺,避免了纵隔镜或开胸淋巴结活检给患者带来的风险和痛苦。此项技术对于肺门旁、纵膈淋巴结的良恶性判断及原发性支气管肺癌的精确分期具有很高的临床价值[8]。但由于患者对超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术的不熟悉,加之患者术中配合不好,常常导致患者出现紧张、恐惧、阻塞感、恶心、频繁咳嗽、心率加快等症状,导致手术时间延长,影响穿刺的成功率。

活检针能成功刺入病变组织中是取得满意标本的关键,所以该项技术需要强调操作医生严格把握适应证,熟练运用超声内镜技巧,和搭台护士紧密娴熟配合。术前有针对性地对患者开展个性化术前指导和健康宣教,让患者增加对该项检查的认知和接受,从而有效地减轻患者紧张、焦虑不安情绪,术中更好地调整呼吸和配合,提高穿刺活检成功率也尤为重要。

本研究结果显示,术前采用呼吸训练方法可显著降低术中咳嗽次数,缩短穿刺时间,降低患者疼痛程度,提高活检穿刺的成功率(P<0.01,P<0.05)。提示患者术前呼吸训练能减轻患者术中疼痛感,提高患者在穿刺过程中的依从性和接受程度,从而缩短穿刺时间,提高医生标本采集成功率。此结果与术前呼吸训练的优势有关。首先,呼吸训练能加强胸、膈呼吸肌的肌力和耐力,延缓呼气流速,延长呼气与吸气时间,减慢呼吸频率,降低呼吸肌频繁收缩对氧的需求,还可加大肺活量和最大通气量,改善缺氧状态[4]。其次,术前呼吸训练可使患者提前体验仰卧位深吸慢呼的具体经过,掌握调整呼吸的方法,自觉主动配合手术,即能增加患者术中的适应能力,又可缓解患者紧张、焦虑情绪。护士术中的“吸”“呼”引导性语言可使患者跟着指令进行有节律的张口呼吸,一方面可给予患者情感上的支持与鼓励,使患者心理放松,通过自身调节,主动参与手术过程,可以很好地配合术中出现的咳嗽、恶心、憋气等不良反应,降低对该手术的应激反应,减轻痛苦;另一方面可减少呼吸肌的做功,胸部括约肌保持稳定,减轻肺部的血管压力,以利于病灶的来回穿刺、针吸组织,增加医、护、患三者之间配合的默契性。

EBUS-TBNA是一种介入性检查术,患者在心理、精神上的反应较敏感。为保证手术的顺利进行,术前呼吸训练是非常有必要的,该方法简单、实用,效果显著,可有效减轻患者术中的不适,提高其对检查的耐受性,有助于提高活检成功率。