锁骨下动脉狭窄合并椎动脉狭窄复发脑梗死1例

董 焱,宋 丽,卢 艺,李小兵

(南昌大学a.第一附属医院神经内科; b.研究生院医学部2021级,南昌 330006)

脑梗死又称缺血性卒中,是由各种原因所致的局部脑组织血流供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,进而产生临床上对应的神经功能缺损的一类临床综合征,所有初次脑梗死的幸存者都面临着脑梗死复发的风险,且复发病情及致残率较初次往往更严重[1],复发性脑梗死的发生表示二级预防的失败,其中重要原因是血管的狭窄。锁骨下动脉和椎动脉是颅内重要供血动脉,由锁骨下动脉狭窄和椎动脉狭窄导致的脑梗死占所有脑梗死的20%[2]。本文报告1例采用支架开窗技术治疗的锁骨下动脉狭窄(SS)合并椎动脉狭窄(VAS)复发性脑梗死患者的诊疗经过,并回顾国内外文献分析复发性脑梗死的发病危险因素,探讨同时置入支架治疗的可行性,以期该类患者可以拥有更好的近期疗效及远期预后。

1 临床资料

患者,男,56岁。因右侧肢体乏力2 d于2022年4月5日入住南昌大学第一附属医院神经内科。患者于2022年4月3日重体力劳动后出现右侧肢体乏力,于2022年4月4日就诊于南昌大学第一附属医院,病程中患者无发热畏寒、视物模糊、认知功能减退,无言语含糊、吞咽困难、饮水呛咳,无意识障碍、抽搐、大小便失禁等。精神、饮食及睡眠可,大小便无异常。既往2013年有脑梗死病史,未规律二级预防。2019年8月冠状动脉支架植入术病史,出院后口服硫酸氢氯吡格雷片(75 mg·次-1,1 次·d-1)、替格瑞洛片(90 mg·次-1,1 次·d-1)、阿托伐他汀钙片(20 mg·次-1,1 次·d-1)二级预防治疗。有长期吸烟饮酒史。患者已婚已育,否认其他遗传病病史及家族史。

入院体格检查及辅助检查:体温36.5 ℃,脉搏61 次·min-1,呼吸20 次·min-1,血压134/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);意识清楚,言清语利;双侧瞳孔等大等圆,直径均3.0 mm,对光反射均灵敏,双眼球运动正常,无复视、无眼震;双侧面纹对称,伸舌居中;四肢肌力、肌张力正常,腱反射正常;无深、浅感觉障碍,共济运动检查无异常;双侧病理征未引出,脑膜刺激征阴性。神经功能缺损评分(NHISS)0分,改良RANKIN评分(mRS)0分,洼田饮水试验1级。氯吡格雷药物相关基因CYP2C19基因检测呈IM型,提示疗效较差。阿司匹林药物相关基因GP1BA C807T呈CC型,GP1BA G873A呈GG型,均提示阿司匹林疗效较好。2022年4月4日完善头颅MRI示:1)老年性脑改变,缺血脱髓鞘脑改变。2)双侧脑室旁及左侧基底节区陈旧灶。3)弥散加权成像(DWI)示左侧顶叶可见散在小点状稍高信号,拟为急性小腔梗。4)双侧大脑中动脉、颈内动脉、大脑前动脉闭塞。收入南昌大学第一附属医院神经内科,2022年4月7日行脑血管造影(DSA)检查示:1)双侧颈内动脉闭塞;2)左锁骨下动脉中度狭窄;3)左椎动脉开口重度狭窄;4)双侧后交通动脉开放。见图1A—C。为了解患者颅内血流供应情况,评估是否可行支架置入治疗,2022年4月8日完善头颅CT灌注成像(CTP)示:1)左侧部分脑区较对侧血流减少减慢;2)双侧脑室旁及左侧基底节区陈旧灶。见图1D—E。

A—C为术前DSA;A、B:双侧颈动脉造影,可见双侧颈内动脉闭塞,颈外动脉代偿供应双侧大脑中动脉部分供血区,C:左侧锁骨下动脉造影,可见左锁骨下动脉中度狭窄,左椎动脉开口处重度狭窄。D—E:术前颅脑CTP,可见左侧大脑半球区域局部脑血流量(CBF)较对侧减低。F—J为术中和术后及时造影;F:左锁骨下动脉支架到位;G:球囊扩张后的左锁骨下动脉支架,已贴壁;H:FATHOM-14微导丝穿过左锁骨下动脉支架网眼放置药物洗脱球扩支架;I:左椎动脉支架球扩;J:术后及时造影,可见支架完全贴壁,血管扩张良好。K—L:术后颅脑CTP见双侧CBF及脑血容量(CBV)整体相差不大,右侧感兴趣区域(ROI区域)平均通过时间(MTT)、残余功能达峰时间(Tmax)较左侧稍缩短。

因患者双侧颈内动脉慢性闭塞,前循环依靠双侧颈外动脉及后循环代偿,左侧椎动脉作为患者优势椎动脉出现重度狭窄,结合患者CTP示左侧大脑半球血流供应较右侧差,有手术指征,遂于2022年4月14日在局部麻醉下行经皮椎动脉药物洗脱支架置入术+锁骨下动脉支架置入术+锁骨下动脉造影,术中在路线图下将V18微导丝通过左椎动脉狭窄处伸至左椎动脉V2中段,于左锁骨下动脉狭窄处放置9 mm×25 mm球扩支架(Express LD Vascular),给予14 atm(1 atm=101.325 kPa))压力充气球囊充分扩张支架后,用FATHOM-14微导丝穿过已放置支架网眼进入左椎动脉V2末端,撤出V18微导丝,沿FATHOM-14微导丝于左椎动脉起始狭窄处放置5 mm×16 mm药物洗脱球扩支架(MauroraStent),予6 atm压力充气球囊充分扩张支架。造影示左锁骨下动脉狭窄及左椎动脉起始段狭窄较前均明显改善,余各分支显影良好。见图1F—J。

术后继续予患者吲哚布芬片(100 mg·次-1,2 次·d-1)联合替格瑞洛片(90 mg·次-1,2 次·d-1)双联抗血小板治疗,阿托伐他汀钙片(20 mg·次-1,1 次·d-1)调脂稳定板块,泮托拉唑钠肠溶片(40 mg·次-1,1 次·d-1)抑制胃酸分泌等对症治疗,2022年4月18日复查头颅CTP示:1)双侧脑区脑血流量、脑血容积相差不大;2)双侧脑室旁及左侧基底节区陈旧灶。见图1K—L。可见患者左侧大脑半球血流供应较术前明显改善,提示手术效果显著,近期疗效好,予出院,嘱患者规律口服双联抗血小板药物,3个月后至本院复诊。

2 讨论

既往研究[3-4]表明,与初次脑梗死类似,复发性脑梗死危险因素包括高血压、高血脂、心脏病病史、吸烟、饮酒、糖尿病史、家族卒中史及药物的不规范使用等。本例中患者初次脑梗死后不规律口服硫酸氢氯吡格雷片,此次住院期间完善CYP2C19基因检测结果示快代谢,考虑氯吡格雷抵抗。且患者初次脑梗死后仍未戒断烟酒,烟草富含焦油和尼古丁,焦油中的芦丁蛋白可导致凝血系统功能紊乱,使血小板聚集增强,纤维蛋白原升高,血液黏度增加;尼古丁可刺激交感神经,使血管收缩,血压升高[5],长期饮酒亦可升高血压,引起血液高凝状态,导致动脉粥样硬化性改变[6]。同时患者有冠心病史3年,而冠心病患者发生脑梗死的概率较无冠心病者高出5倍以上[7]。以上多因素综合使患者二级预防低效,导致脑梗死再发。

以复发性脑梗死患者为代表的血管疾病高风险人群,具有改善二级预防性治疗的潜力[8],本例中首先需要控制患者发病的危险因素,告诫患者绝对戒断吸烟、饮酒等行为,注意适当锻炼,避免高血压、高血脂、高血糖的发生;同时更换药物动力学更加稳定、安全性更高的抗血小板聚集类药物,患者完善氯吡格雷药物相关基因检测示氯吡格雷抵抗,完善阿司匹林药物相关基因检测示阿司匹林疗效较好,因考虑吲哚布芬药物作用机制与阿司匹林相似且出血、胃肠道反应等不良反应少于阿司匹林[9-12],故调整患者抗血小板药物为吲哚布芬片联合替格瑞洛片,研究表明,为避免支架植入术后支架内再狭窄及卒中的再发,最佳双联抗血小板治疗时间为1～3个月,后建议停用其中一种药物,继续长期使用一种抗血小板药物[13-15]。

患者本次DSA示双侧颈内动脉均慢性闭塞,双侧颈外动脉及后循环代偿供应前循环,虽然后交通动脉开放,但此次左侧椎动脉作为优势椎动脉出现狭窄,为预防脑梗死复发,应从根本上解决血管狭窄的问题。SS合并VAS的治疗包括药物保守治疗、外科手术及经皮腔内介入治疗[16]。药物保守治疗短期疗效欠佳,外科手术治疗创伤大、病死率高,随着介入技术日渐成熟,经皮腔内介入治疗逐渐成为症状性SS合并VAS的治疗方式[17]。介入方式包括经皮腔内血管成形术及支架置入术等[16],最常见的手术方式为经皮腔内血管成形后支架置入,支架的选择包括裸支架、自膨式支架及药物涂层支架,有回顾性研究表明,球囊扩张支架,尤其是药物洗脱支架,不管在安全性还是在狭窄再发率上,均优于自我膨胀式支架及裸支架[18]。2007年BIRIA等[19]首次报道了药物洗脱支架治疗SS合并VAS的病例,后有相关研究表明药物涂层支架可以释放抗增生及免疫调节药物以抑制内膜增生,可以有效地预防再狭窄[20],药物涂层支架开始广泛适用于SS合并VAS的患者中。

既往有通过单一自膨式支架治疗椎动脉开口狭窄联合锁骨下动脉狭窄[21-22],技术成功率100%,3～12个月随访再狭窄率均小于10%,操作上通常先预扩后放置支架,操作技术较简单,但椎动脉V1段与锁骨下动脉近端存在一定夹角,置入单一支架在交界处会存在弯曲,长期可能造成支架断裂,因椎动脉开口处管径与锁骨下动脉管径存在差距,支架对血管内壁压迫力大小不同,会导致血管内膜的增生,同时因为角度、管径原因,支架不能完全贴合血管内壁,可能需要后扩张进一步改善锁骨下动脉的狭窄,此方法仅适用于椎动脉开口狭窄合并锁骨下动脉近心端狭窄(支架成角大于90°),存在一定局限性。朱凤水等[23]对18例SS合并VAS的患者采用双支架置入治疗,先预扩锁骨下动脉狭窄处,再放置椎动脉球囊扩张支架,最后放置锁骨下动脉支架,技术成功率为100%,3～12个月随访仅2例出现椎动脉再狭窄。万跃等[24]报道了28例SS合并VAS,实施双支架置入的患者,支架置入方法同朱凤水等[23],技术成功率为92.9%,术后2年随访仅3例患者出现血管再狭窄,其中包括2例无症状者。结果表明,单支架置入与双支架置入治疗SS合并VAS近期疗效及远期预后差异不大。

本例中术者使用支架开窗技术,通过锁骨下动脉支架网眼放置椎动脉药物涂层球囊扩张支架,起到双支架固定的作用,支架开窗技术较传统双支架置入术而言,支架相互嵌合更稳定,滑脱风险低,但对术者技术要求更高。既往有报道[25]通过类似的开窗技术放置锁骨下动脉-椎动脉双支架,但需要注意的是术中扩张锁骨下动脉时,可能会进一步加重椎动脉开口处的狭窄,导致其闭塞,而本例中术者先将V18微导丝置于椎动脉中,再放置锁骨下动脉球扩支架,避免了椎动脉继发狭窄再闭塞。

总之,对于SS合并VAS的脑梗死患者,利用开窗技术同时行锁骨下动脉与椎动脉双支架置入,技术上可行,规避了相应风险,改善了患者颅内血液供应,短期疗效尚可,但远期预后仍需要进一步观察。