空心钉结合带缝匠肌骨瓣移植治疗青壮年移位股骨颈骨折的效果

蔡强强,严 亮,闵志海,汤武兵,刘礼金

(南昌市第三医院骨科,南昌 330008)

股骨颈骨折(FNF)约占全身骨折的3.6%,青壮年FNF发生多因高处坠落或交通意外伤导致,因此,青壮年FNF一般移位较明显,血运损伤重,给临床治疗增加一定难度[1]。空心钉内固定术是治疗青壮年移位FNF重要手段,无须暴露骨折局部,对机体创伤较小,且螺钉细,对股骨头血供影响较小,且该固定术有强大的静态加压作用,对股骨头有减压作用[2-3]。但青壮年FNF患者骨折缺血程度严重,内固定术虽然可使骨折愈合,但难以为骨折近端提供充足血运,增加股骨头缺血性坏死(AVN)发生率[4]。带缝匠肌骨瓣解剖位置较浅,方便取材,不会影响患者髋关节功能,可通过一个切口完成固定手术[5]。本研究旨在探究空心钉结合带缝匠肌骨瓣移植治疗青壮年移位FNF的临床价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年8月南昌市第三医院收治的80例青壮年移位FNF患者(Garden Ⅲ、Ⅳ型),根据随机数字表法分为对照组与观察组,每组40例。对照组男25例,女15例;年龄22～55岁,平均(39.65±4.29)岁;Garden分型:Ⅲ型23例、Ⅳ型17例;受伤原因:意外事故18例、坠落13例、其他9例。观察组男27例,女13例;年龄21～57岁,平均(38.95±4.93)岁;Garden分型:Ⅲ型22例、Ⅳ型18例;受伤原因:意外事故19例、坠落14例、其他7例。2组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准,患者均签署知情同意书。

1.2 入选标准

1)纳入标准:①FNF符合《实用骨科学》[6]中相关标准,且经查体、X线、CT检查等确诊;②均为青壮年,且为移位型骨折;③患者术后定期接受随访。2)排除标准:①病理性或陈旧性骨折;②伴其他部位骨折者;③伴骨质疏松者;④合并恶性肿瘤者;⑤伴心、肝等重要脏器疾病者。

1.3 治疗方法

观察组采用空心钉结合带缝匠肌骨瓣移植治疗。完善术前检查,确定骨折位置及移位情况,并进行持续骨牵引;患者取仰卧位,常规消毒铺巾,进行硬膜外阻滞麻醉,麻醉成功后,将患侧臀部垫高,取髋关节Smith-Peterson切口,逐层切开皮肤、皮下及筋膜等组织,将股外侧皮神经分离并牵开,钝性分离缝匠肌,凿取2.5 cm×1.0 cm×1.5 cm髂骨瓣(包含缝匠肌附着处),将缝匠肌游离6～7 cm,作为蒂,用盐水纱布将骨瓣包裹,待用;分离并充分暴露关节囊,作一“T”字型切口,将髋关节囊前壁切开,清除骨折端血凝块,直视下复位骨折解剖,确认复位良好后,于股骨大粗隆下约3～4 cm做一约5 cm切口,分离肌肉,达股骨外侧骨皮质,向股骨颈置入2～3根导针,确定位置及深度后,选择合适尺寸的空心螺钉,钻入股骨颈,确保螺纹通过骨折线,使其达到软骨下约0.5 cm。沿着股骨颈前侧跨越骨折线,作与骨瓣大小相似的骨槽,将备用缝匠肌骨瓣嵌入骨槽内,利用可吸收螺钉固定,确认固定完好后缝合切口。术后放置引流管,进行常规抗生素干预,术后指导患者进行康复训练。

对照组采用单纯空心钉固定术。术前准备、麻醉、体位均同观察组;麻醉满意后,以股骨大转子下1 cm为中心,作3个长约1 cm切口,钝性分离股外侧肌,于X线机下确定3个进针点,使其在股骨颈内呈三角形,并各放置1枚导针,沿着导针各放置 1枚 空心螺钉,使其达到股骨头软骨下0.5 cm处。退出导针,逐层缝合,放置引流管。术后操作同观察组。

1.4 评价指标

1)手术及恢复指标:比较2组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、住院时间。2)髋关节功能:于术前、术后6个月采用髋关节评分量表(Harris)[7]评价髋关节功能,共包括疼痛、功能、活动范围,满分100分,分数越高,髋关节功能越好。3)预后指标:记录并比较2组骨折愈合率、AVN发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术及恢复指标

观察组手术时间较对照组显著增加,骨折愈合时间、住院时间较对照组显著缩短,差异均有统计学意义(P<0.05);但2组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 髋关节功能

2组术前Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05),术后6个月,2组Harris评分均显著升高,且观察组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组术前术后Harris评分比较 分

2.3 预后指标

随访6个月,观察组骨折愈合率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组AVN发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

青壮年股骨近端结构坚韧,在遭受强大暴力时可发生FNF,且骨折移位明显,股骨头血运破坏严重,增加临床治疗难度,且后期骨折不愈合、AVN发生风险较高[8-9]。FNF治疗重点为解剖复位,对关节囊减压,并稳定内固定。内固定术是治疗FNF重要方法,可满足轴向加压应力,稳定性较好,可抵抗骨的弯曲应力,具有一定应用价值[10]。据报道[11],青壮年FNF患者AVN发生率较高,达23%,如何提高患者骨折愈合率、降低AVN率是近年关注重点。

空心钉内固定是常用内固定术方式,创伤较小,且螺钉较细,顶端螺纹深而宽,可提高螺钉稳定性,不易松动,且对股骨头具有一定减压作用[12-13]。多枚空心螺钉置入可确保FNF解剖对位线、固定强度,利于促进骨折愈合,空心钉螺距大、螺纹深,可有效提高抗拉能力,利于维持骨折面稳定性,对骨折端的加压作用可刺激成骨,促进骨折愈合[14-15]。但青壮年FNF患者骨折缺血程度严重,在高质量复位同时,还需建立有效血液供应,以降低术后AVN风险。缝匠肌血供来自股动脉、股深动脉等,是全身最长肌肉,其各血运营养支在肌内有较为广泛的吻合,血运较丰富[16]。据报道[17],带缝匠肌骨瓣移植对后方血运破坏小,移植后有血管可为股骨头提供血运,进而降低AVN风险。

本研究结果显示,观察组手术时间长于对照组,骨折愈合时间、住院时间均短于对照组,骨折愈合率高于对照组,且术后6个月Harris评分高于对照组,表明空心钉结合带缝匠肌骨瓣移植治疗青壮年移位FNF,虽然手术时间延长,但利于促进骨折愈合,提高髋关节功能。分析原因可能为,空心钉通过置入多枚空心螺纹钉,可为骨折愈合提供基础,螺纹钉较细,利于减轻对股骨头骨质创伤,且钉中的中空结构对股骨头有加压作用,利于改善静脉回流,促进骨折愈合;且空心钉是钛合金,组织相容性较好,利于促进术后恢复[18-19]。缝匠肌骨瓣具有皮质骨、松质骨,不仅有足够支撑力,还有丰富血运,成骨能力较强,且可嵌入骨槽内,加强对骨折端固定作用。缝匠肌游离容易松弛,骨块强度较大,移植后利于重建股骨头血运,促进骨折愈合,与空心钉内固定有协同作用,且后期有柱状支撑作用,有效预防股骨头塌陷,利于早期负重训练,进而促进髋关节功能恢复[20]。但本研究中,术后6个月,2组AVN发生率差异无统计学意义,这可能与随访时间短有关,具体结论还需今后延长随访时间进一步证实。