基于公立医院高质量发展的一院多区学科布局设置研究*

——石函宁 徐道亮 李小芳 赵 曼 周 静 宋 慧

2021年6月,国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号),明确支持部分实力较强的公立医院在控制单体规模的基础上适度建设发展多院区。2022年,国家卫生健康委印发的《关于印发医疗机构设置规划指导原则(2021-2025年)的通知》(国卫医发〔2022〕3号)(以下简称《指导原则》)和《关于规范公立医院分院区管理的通知》(国卫医发〔2022〕7号),都特别强调了公立医院分院区概念、设置规范和管理要求。以“一院多区”的模式,加快优质资源扩容和区域均衡分布,充分发挥优质医疗资源的辐射带动作用,提高医疗卫生质量和服务水平,已经成为公立医院高质量发展新的形式。然而,一院多区在管理层面也面临差异化的挑战[1-3],如何避免院区间内耗,补短板,错位发展以及打造学科高峰,形成特色鲜明的差异化竞争优势是亟待解决的重要问题。本研究旨在根据政策导向,结合区域资源配置及医院实际运营情况,构建一院多区学科布局设置评价指标体系,通过数据测算,科学规划分院区学科布局,为医院高质量发展提供决策依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为省内某三甲医院,该院连续4年国考成绩A+,2022年度开放床位2 440张,年门诊量180万余人次,年出院患者14万余人次,平均住院日6.06天,床位使用率110.86%,床位需求函数R值1.43。医院地理位置处于市中心,人流量大,交通频繁拥堵,需要分院区分流患者。

1.2 研究方法

1.2.1 文献分析法 围绕人才储备、医疗质量、资源调配、文化建设、政策支持、成本控制、财务管理、社会效益等主题,查阅国内外相关文献,同时参考国家、省、市高质量发展、分院区建设等相关政策文件,并结合临床实际运营指标,初步拟定一院多区学科设置评价指标体系,包括3个一级指标、10个二级指标和67个三级指标。文献检索结果见表1。

表1 一院多区文献主题方向及分类统计

1.2.2 德尔菲法 (1)遴选咨询专家。本函询专家为政府卫生行政管理者、医院高层管理者、中层管理者以及临床科室主任,硕士及以上学历,中级及以上职称,了解医院高质量发展及一院多区内容。共邀请15人,且15人均完成了两轮咨询。

(2)编制专家函询表。根据初步拟定的一院多区学科设置评价指标体系,设计专家函询表。内容包括函询目的、问题说明与指标涵义、专家评价四部分内容。采用Likert 5级评分法按重要性赋值,其中1分代表最不重要,5分代表最重要。

(3)专家咨询。于2022年6月-8月通过电子邮件进行两轮咨询。经过两轮咨询,专家意见基本趋于一致。专家建议增加、修改或删除的指标,经过讨论后予以修改或删除。

1.2.3 AHP-CRITIC组合赋权法确定指标权重系数 利用1～9标度法分别对一级指标、二级指标两两比较评价,构建判断矩阵;基于矩阵计算指标权重,一致性比率CR分别为0.0516、0.0077、0.0693,<0.1,权重均通过一致性检验。采用CRITIC法,根据指标差异和变异性大小计算三级权重。

1.2.4 各学科得分测算 基于一院多区学科设置评价指标体系,通过政府门户网站和该院数据库收集2021年指标数据,将指标值与三级指标权重相乘,学科得分为所有指标值与权重乘积的求和值。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析,定性资料采用例数(率)进行描述。采用K-means聚类分析,按指标得分对全院临床科室进行细分,通过二级指标汇总取平均值,对分类后的各类临床科室的特征进行描述,确定优先推荐到分院区发展的学科。

2 结果

2.1 专家基本情况

本次函询共有15位专家,平均年龄(47.0±6.3)岁,平均工作年限(19.0±3.2)年,其中,高级职称12人(占80%)、研究生学历10人(占67%);从事管理岗位11人(占73%)。

2.2 专家咨询可靠性

第一轮问卷回收率100%,专家协调程度0.29,剔除了重复性指标,包括人才培养计划、递进干部、中高级职称占比、新院区所在地区医疗机构开设该专科数量;剔除重要程度不高的指标,如专利获取数量、患者满意度;剔除难以定量的指标,如住院病人疑难程度(CMI值)、专科医疗水平;剔除无法细分到专科的指标,如突发公共卫生事件储备物资、负压床位数。第二轮问卷回收率100%,协调程度0.18,低于第一轮,专家意见一致性较高,可采纳第二轮问卷结果。两轮问询,最终共设立3个一级指标、10个二级指标以及54个三级指标。

2.3 指标体系及权重

一级指标、二级指标AHP权重系数、三级指标CRITIC权重系数以及指标最终权重系数详见表2。

表2 一院多区学科布局设置评价指标体系

2.4 学科得分结果

基于指标体系,结合科室实际运营数据测算各临床学科得分,妇产科、介入放射科、普外胃肠外科等科室得分较高,设立在新院区更有助于整体发展。内分泌科、肾脏内科、临床心理科等科室得分较低,相对不适合在新院区设立。详见表3。

表3 一院多区学科布局设置评价结果

2.5 聚类分析结果

2.5.1 K-means聚类结果 采用K-means法,对各临床科室指标得分细分为四个类别(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ),详见图1。

图1 K-means聚类四象限图

2.5.2 四类科室特征分析 Ⅰ类科室基本符合新院区科室布局设计需求。Ⅱ类科室指南标准指标、科室资源使用程度均有所不足。Ⅲ类科室在指南标准指标、科室资源使用程度、区域医疗能力提升程度上不适合在新院区布局。Ⅳ类科室在指南标准指标、科室资源使用程度、区域医疗能力提升程度、突发公共卫生事件应急能力、整体患者服务水平提升程度等二级指标上不及Ⅰ类科室,详见图2。

图2 四类学科综合评分雷达图

3 讨论

3.1 科学设立分院区学科布局对医院高质量发展具有重要意义

《指导原则》中坚持以人民健康为中心,以高质量发展为主题,推动优质资源扩容和区域均衡布局。公立医院合理配置新院区科室,不仅推动实力医院优质资源向外流动,而且为医院自身高质量扩容提供充足空间。因此,在学科布局与设置方面,应尽力发挥大型公立医院的资源优势与特色,既要做大、做强优势学科,又要弥补弱势学科的发展短板,努力形成新的增长极[4]。本研究从宏观政策、区域医疗卫生发展水平、人群医疗需求、医院总体发展战略、新院区的功能定位、院内各学科群运营能力等角度,通过德尔菲法构建一院多区学科设置评价指标体系,具有一定的科学性。同时,结合医院学科实际运营数据综合测算,推选出适宜分院区发展的科室,进而实现一院多区的差异化竞争发展及优质资源的充分共享,也为医院决策提供了重要参考。

3.2 一院多区科室布局设置评价指标体系内容分析

政策环境是一院多区科室布局设置的基础要素,包括医院床位、卫技人员、平均住院日和住院疑难危重病种占比。这些指标从一定程度上体现出政府在分院区准入审核管理的标准化和规范化,也是医院设立分院区的决定性因素。社会效益是一院多区科室布局设置的核心要素,涉及突发公共卫生事件应急能力、整体患者服务水平提升程度、区域医疗能力提升程度和区域经济支持力度等。二级指标中突发公共卫生事件应急能力权重系数较高,依据2022年2月国家卫生健康委发布的《〈综合医院建筑设计规范〉(局部修订征求意见稿)》和《指导原则》,公立医院分院区要加强突发公共卫生事件应急能力建设,发挥一院多区抗疫转换功能,出现疫情时可立即转换投入使用[5]。此外,二级指标中区域医疗服务能力权重系数较高,在区域医疗服务能力三级指标中,新院区所在地区医疗机构所有专科与新院区平均距离、本院专科知名度权重系数较高,这与一院多区的根本目的相一致。分院区的开设不是简单的复制和规模扩张,而是优质医疗资源的均衡分布,因此在考虑分院区学科设置时,需要充分考虑区域医疗资源的配置。医院运营二级指标中科室资源使用程度、多学科协作程度权重系数较高。分院区科室设置,医院要统筹协调并优化软硬件投入等,充分考虑投入规模和产出。各学科之间的依赖程度和配合程度,包括急会诊、联合抢救、联合手术等,这也是分院区科室设置的重要因素。

K-means聚类分析也显示,科室创新研究、区域经济支持程度、科室高级人才储备情况等指标数据区分度不大,不能在新院区科室布局上给出充分评价。因此,建议前期构建指标体系适当降低科室创新研究、区域经济支持程度、科室高级人才储备情况等二级指标权重,重视指南标准指标、科室资源使用程度、区域医疗能力提升程度、突发公共卫生事件应急能力等指标[6-7]。

3.3 基于数据测算的分院区优先推荐的学科分析

本研究结果表明,妇产科、介入放射科、普外胃肠外科适宜到分院区开设,这些科室专科患者群体广泛,看诊量高、需求大;而内分泌科、肾脏内科、临床心理科不适宜到分院区开设,这些专科收治病种较狭窄,前期不易吸引患者前往,由于区域经济推动力弱,新院区对于重症医学科等配套设施需求高的科室可能力所不及。郑健等学者在研究北京R医院通州分院区时,发现新院区适宜设立妇产生殖产前诊疗中心、肿瘤放化生物治疗中心等学科[8],与本研究结果具有相似性。借由“同质-差异-同质”模式发展[5],建议前期布局患者群体面广且非必要配套设备的科室入驻,后期可优化特色专科布局。

3.4 本研究的局限性

第一,建立的指标体系仅由一家医院数据测算获得,所得结果偏向性较大。第二,仍有部分实用指标未被加入到指标体系中测算,有待进一步完善。其他医院可以根据自身需求利用德尔菲法等方法对三级指标进行二次增减,再利用本研究的AHP-CRITIC法为指标赋权,最终获取更加适用的特色指标体系。

综上,分院区的设立如果缺乏合理规划,医院将会形成简单重复的发展扩张模式[9],将面临管理难度大、运营成本高等难题[10]。通过构建评价指标体系设置一院多区的科室布局,探讨分院区科室布局的优势及弱势,对于医院高质量发展具有重要的借鉴意义。