集中管理模式下胸外科日间手术患者非计划再就诊影响因素分析

——邱莉华 徐 璐 路子蕴 马 倩 许华晔 把赛君 顾小萍 李冰冰,*

日间手术是指患者在24 h内完成入出院的手术及操作[1]。2022年,国家卫生健康委办公厅印发《日间手术推荐目录(2022年版)》(国卫办医函〔2022〕38号),旨在进一步落实《关于推动公立医院高质量发展的意见》相关要求,大力推行日间手术,提高日间手术占择期手术比例,推动分级诊疗制度建设。尽管推荐目录中大多数日间手术属于创伤小、安全性高、恢复快的微创手术,但由于患者住院观察时间短,身心功能尚未完全恢复,部分不良事件会在出院后发生,导致患者非计划再就诊,最终影响患者预后。因此,如何保证日间手术的医疗质量与患者安全,减少不良事件尤其是出院后非计划再就诊发生率,有待医疗机构进一步探索。本研究通过对南京大学医学院附属鼓楼医院江北院区日间病房2021年1月-12月接受日间手术患者的病例资料进行分析,探讨了集中管理模式下日间手术安全情况,分析了胸外科日间手术患者非计划再就诊影响因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性收集该院江北院区日间病房2021年1月-12月接受日间手术患者的病例资料。纳入标准:(1)所患疾病纳入医院日间手术病种;(2)术前检查血常规、肝肾功能、凝血功能等无明显异常。排除标准:(1)心肺功能不全;(2)严重肝肾功能障碍;(3)合并严重感染;(4)有凝血机制障碍及出血倾向;(5)出院后无法得到完善的家庭照护。本研究经过医院伦理委员会批准(批准号:2022-229-02)。

1.2 日间手术集中管理模式

该院江北院区成立日间手术中心,包括麻醉评估、日间病房、日间手术室、出入院结算中心和出院后随访等单元,各专科所有日间手术患者统一收治到日间病房进行管理。具体流程如下:(1)外科医师开具入院通知单;(2)患者至日间手术中心,由医师开具并完善相关检查;(3)麻醉医师进行术前评估,确定患者是否符合日间手术纳入标准以及有无手术及麻醉禁忌证,符合标准的患者签署知情同意书,并预约手术时间;(4)患者于手术日办理入院,按计划完成手术,围手术期全程接受加速康复外科管理,包括目标导向的液体和循环管理、体温保护、多模式镇痛等;(5)麻醉复苏后回到日间病房,医师密切关注伤口、引流管道等情况并开具相关医嘱,给予预见性处理;(6)患者达到离院标准后安全出院;(7)患者出院后第1、3、7、30 天,由医师通过电话和微信小程序进行随访,了解患者恢复情况。

1.3 观察指标

(1)患者一般情况。包括性别、年龄、ASA分级、手术分级、住院时间等。(2)患者围手术期并发症情况。(3)患者出院后非计划再就诊情况。包括出院后7 d内非计划门急诊再就诊、30 d内非计划再住院。

1.4 统计分析方法

所有数据采用SPSS 26.0软件进行统计分析。本研究中所有计量资料均为呈偏态分布计量资料,以M(IQR)表示,采用Mann-WhitneyU检验;计数资料采用例数和百分比(%)表示,采用χ2检验或Fisher确切概率法。利用二元Logistic回归分析胸外科患者出院后非计划再就诊影响因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 患者一般情况

2021年1月-12月该院江北院区日间病房共收治患者1 350例,其中1 336例(98.96%)完成入院、手术、出院全程管理。患者年龄为8岁～85岁,平均年龄(45.3±15.5)岁;平均住院时间(1.28±0.85)d;45例(3.33%)延迟出院,其中胸外科39例(86.67%)。患者一般情况见表1。

14例(1.04%)术后退出日间管理,转入专科病房住院治疗。其中:胸外科7例(50.00%),有1例因术后大量出血行二次手术后转入ICU治疗,有3例由于手术范围大、创伤严重转入专科病房,有3例胸腔引流管严重漏气转入专科病房治疗;消化内科3例(21.43%),有2例因电凝综合征转入专科病房,有1例术后发现结肠微穿孔继续住院治疗;耳鼻喉科3例(21.43%),有1例由于术中未见明显异物需行二次手术探查,有1例因手术创伤大转入普通病房,有1例术后出现严重咽痛继续治疗;乳腺外科1例(7.14%),因术中快速冷冻切片病理检查为恶性,行扩大切除术后转入专科病房治疗。

2.2 患者围手术期并发症情况

住院期间28例(2.07%)出现Clavien-Dindo II级以上术后并发症,全部为胸外科患者,包括持续漏气19例、中重度疼痛4例、心律失常2例、出血2例、急性呼吸功能不全1例,给予对症治疗后均症状缓解,未出现24 h内非计划再次手术,未出现死亡病例。

2.3 患者出院后非计划再就诊情况

31例(2.30%)出院后7 d内非计划门急诊就诊。其中:胸外科23例(74.19%),就诊原因包括发热(7例)、咳嗽(6例)、中重度疼痛(3例)、伤口积液(3例)、胸腔积液(3例)、尿路感染(1例);消化内科3例(9.68%),均因持续腹痛未缓解就诊;妇科1例(3.23%),因阴道出血就诊;其他专科共4例(12.90%),均因发热就诊。

12例(0.89%)出院后30 d内非计划再住院,其中:胸外科9例(75.00%),再住院原因包括肺部感染(5例)、胸腔积液(2例)、皮下气肿(1例)、中重度疼痛(1例);消化内科3例(25.00%),均因钛夹脱落出血再住院治疗。

2.4 胸外科非计划再就诊影响因素分析

一方面,本研究纳入的1 350例日间手术患者中,胸外科患者为457例(33.85%),占比较大,且457例患者中四级手术为143例,占31.29%;另一方面,本研究出院后非计划再就诊患者以胸外科患者为主。因此,对胸外科日间手术患者非计划再就诊影响因素进行分析十分必要。

2.4.1 单因素分析 对胸外科患者出院后非计划再就诊(包括门急诊就诊和再住院)和未就诊患者进行比较发现,非计划再就诊组住院时间长于未就诊组,术后第一天中性粒细胞计数和C反应蛋白明显高于未就诊组,术后发生Ⅱ级及以上漏气比例、术后第一天淋巴细胞计数明显低于未就诊组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组患者年龄、性别、ASA分级、手术分级、合并基础疾病、合并既往手术史、手术入径、手术类型、病理类型、术后疼痛和心律失常比例、术后第一天白细胞计数均无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 胸外科日间手术患者非计划再就诊单因素分析

2.4.2 多因素分析 将单因素分析中P<0.05的指标带入多因素Logistic回归分析。结果显示,术后发生Ⅱ级及以上漏气是胸外科日间手术患者出院后非计划再就诊的独立危险因素(P<0.05),见表3。

3 讨论

研究[3-5]表明,日间手术可以缩短住院时间,减少住院费用,提高医疗资源使用效率,同时还具有较高的安全性。日间手术的集中式管理通过成立日间手术中心,优化诊疗流程,有助于提高床位周转效率[6-7]。该院于2021年成立麻醉科集中管理下的日间手术中心,通过制定标准化管理流程,相关科室密切配合,截至2021年12月已完成日间手术1 350例,除14例患者术后退出日间管理外,其余患者均顺利出院,且平均住院时间缩短到(1.28±0.85)d,大大加快了床位周转效率。

因患者周转快、在院时间短,日间手术需满足风险小、术后并发症少、恢复快等要求,大多为一二级手术,目前仅限于妇科、小儿外科、耳鼻喉科、眼科等专科,且多选择ASA I级～II级、无明显心肺疾病的青壮年患者[8-9]。Tolvi M等[10]研究发现,在赫尔辛基医院接受耳鼻喉科日间手术的1 011例患者中,ASA II级以上患者仅占4.5%,非计划再住院率为1.4%。本研究中,ASA III级患者占6.15%,老年患者占比超过10%,三四级手术占比超过50%,在此背景下,术后并发症发生率及非计划再住院率均低于既往文献报告数据[11],说明在专业团队的精细化管理下,可以在保障患者安全的同时开展更高级别的日间手术,这为日间手术未来发展提供了更多可能。

胸外科手术由于病情复杂,创伤大,术后需常规放置胸腔引流管,并发症较多,在日间手术方向仍处于初步探索阶段[12]。2021年我国胸外科日间手术临床实践专家共识认为,对预计手术时间<3 h、出血少、手术方式明确的胸科手术,可以开展日间手术[13]。Dong Y等[14]研究发现,在四川大学华西医院日间手术中心接受电视胸腔镜手术的200例患者中,术后肺部并发症发生率为11.50%。在该院日间手术中心,胸外科手术占全部手术的33.85%,其中四级手术占比达31.29%,而术后并发症发生率仅为6.13%(28/457),这与团队制定严格的管理标准、实施快速康复措施密切相关。但相较于其他手术,在院期间出现Clavien-Dindo II级以上并发症全部是接受胸外科日间手术患者,出院后非计划再就诊也主要集中于胸外科,说明仍需高度重视胸外科日间手术安全性。多因素分析显示,术后发生Ⅱ级及以上漏气是胸外科日间手术患者非计划再就诊的独立危险因素。肺漏气表现为胸腔引流管持续有气泡溢出,或出现皮下气肿,影像学检查提示气胸存在。既往文献[15]报道,肺叶切除术术后漏气发生率可达26%,肺减容手术甚至高达46%。尽管肺漏气有自愈的可能性,可不作特殊处理,但持续漏气会延长胸腔管引流时间,增加术后疼痛和感染发生率,引起呼吸循环功能障碍,导致患者反复就医,严重影响预后。为减少术后漏气发生,应鼓励患者术前戒烟,加强呼吸功能锻炼,外科医师应规范术中操作,必要时给予生物胶封闭创面治疗,患者术后早期下床活动,促进肺复张。此外,本研究有45例患者延迟出院,其中39例住院时间超过48 h,这提示该院日间手术质量和管理仍有进一步优化空间。

需要说明的是,因每家医院专科特色不同,各专科发展不均衡,开展日间手术种类也不完全相同。该院胸外科手术患者多,床位紧张,日间手术需求较大,胸外科日间手术占比高达1/3,故本研究样本数据存在选择偏倚。