结直肠癌联合多脏器及重要血管切除重建手术的疗效及安全性分析*

王沈凡，吴震杰，施挺，武宇轩，冯翔△

1 海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）泌尿外科 上海 200433

2 中国人民解放军91395部队 北京 102400

2015年至2020年，国家癌症登记报告中我国结直肠癌的发病率及死亡率均呈上升趋势，2020年新发结直肠癌病例55.5 万例[1]。新发病例中约70%为进展期结直肠癌[2]，同时约10%的患者在直肠癌根治术后局部复发[3]。目前研究结果提示，局部完整切除即R0切除是局部进展期结直肠癌患者提高总体生存率、预防复发的关键[4-7]。对于局部复发的病例，R0切除也具有相同的意义[8-9]。过去，复发性结直肠癌侵犯重要血管（如髂动脉、髂静脉、下腔静脉、腹主动脉）的区域被认为是手术禁区，随着医学的发展，尤其是整体血管切除重建（en bloc vascular resection and reconstruction，EVRR）技术的提高，目前联合多脏器及重要血管切除重建的结直肠癌手术在部分单位已可开展，但R0切除并进行合适的血管重建仍是一个不小的挑战。本文将从本科室手术治疗此类肿瘤的临床实践出发，探讨此类手术的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月至2022 年1 月海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）泌尿外科收治的22 例累及多脏器、重要血管的结直肠癌患者的临床资料。收集资料包括：（1）一般情况。性别、年龄、肿瘤最大径、肿瘤病灶数目、原发肿瘤/复发肿瘤；（2）手术相关情况。ASA分级、EVRR情况、联合脏器切除情况、手术时间、术中出血量、术后住院时间；（3）术后并发症情况（根据Clavien-Dindo分级对术后并发症进行分级[10]）及围手术期死亡情况；（4）术后随访情况。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）影像学提示肿瘤来源于结直肠或既往结直肠癌根治术病史；（2）病灶侵犯重要血管，如腹主动脉、下腔静脉、肾动静脉、髂总动静脉、髂内动静脉、髂外动静脉；（3）无肝、肺等远处脏器转移。排除标准：（1）术后病理为非结直肠癌；（2）存在绝对手术禁忌，未进行手术；（3）手术过程中未涉及重要血管切除、重建；（4）患者拒绝手术。

1.3 方法

1.3.1 术前准备患者术前均完善肿瘤标志物、腹盆腔增强CT或MRI检查，对部分难度较大病例完善血管三维重建。患者于术前一天口服复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备。

1.3.2 术中操作手术方式为原发/复发肿瘤切除+受累脏器切除+血管切除/重建/下腔静脉癌栓取出+扩大淋巴结清扫术。手术入路：开放手术，腹正中切口。淋巴结清扫范围，（1）从左至右：同侧腹膜后脂肪全切除+腹主动脉及下腔静脉周围淋巴结清扫；（2）从上至下：肠系膜上动脉平面—髂血管分叉平面；（3）从浅至深：后腹膜—前纵韧带，腰大肌。根据肿瘤性质、位置、大小、侵犯重要血管及周围脏器情况决定具体切除脏器及血管重建方式。术中血管阻断前彻底止血，阻断后全身肝素化，血管重建完成后鱼精蛋白中和。

1.3.3 术后处理除腹主动脉人工血管重建外，其余血管人工血管重建后，排除活动性出血可能后需预防性使用低分子肝素，出院后口服阿司匹林或利伐沙班3～6个月。下腔静脉重建后有静脉壁血栓形成，脱落致肺栓塞可能，需密切监测患者的生命体征，肾动静脉重建需密切监测患者肾功能及尿量，髂动脉重建术后需密切观察足背动脉波动及下肢血供情况。

1.4 统计学方法

选用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）或M（QL，QU）表示，计数资料以[n(%)]或（n）表示。

2 结果

2.1 一般情况

22 例患者中，男性10 例（45.5%），女性12 例（54.5%）；原发5例（22.7%），复发17例（77.3%）；年龄35～71岁，平均（59.3±9.2）岁；肿瘤最大径3～15 cm，平均（6.5±3.1）cm；肿瘤病灶数目：单个病灶18例（81.8%）、多个病灶4例（18.2%）。见表1。

表1 一般情况

2.2 手术相关情况

ASA 分级Ⅰ级5 例（22.7%），Ⅱ级15 例（68.2%），Ⅲ级2 例（9.1%）。21 例患者肿瘤达到R0切除，1 例R1 切除（为复发肿瘤广泛累及髂骨、腰背部肌肉的患者）。22例患者EVRR情况：腹主动脉部分切除人工血管重建1例，下腔静脉部分切除人工血管重建3例，腹主动脉及下腔静脉部分切除人工血管重建1 例（见图1），下腔静脉部分切除结扎4 例，下腔静脉部分切除结扎+左肾静脉人工血管重建1例，左肾静脉结扎1 例，右肾静脉人工血管重建1例，左侧髂血管切除+人工血管股动脉—股动脉交叉转流术1例，右侧髂外动脉切除+右侧髂内—髂外动脉搭桥1 例，右侧髂外静脉切除人工血管重建5 例，左侧髂外静脉切除人工血管重建3 例。12 例患者联合脏器切除，其中联合切除的脏器包括输尿管、部分膀胱、直肠、子宫、附件、部分阴道、小肠、肾脏、十二指肠、脾脏、胰腺、髂骨、腹壁肌肉等。手术时间60～390 min，平均（150±70）min。术中出血量50～3 000 mL，中位数600（400，900）mL。术后住院时间3～71 d，中位数6（5，7）d。见表2。

图1 腹主动脉联合下腔静脉切除人工血管重建

表2 手术相关情况

2.3 术后并发症情况及围手术期死亡情况

22 例患者中，3 例（13.6%）患者出现并发症，其中Clavien-Dindo分级Ⅱ级2例，1例为髂外静脉结扎后下肢水肿，经保守治疗2 周后水肿逐渐消退，1例为小肠吻合口漏，经抗感染、肠外营养治疗后好转；Clavien-Dindo 分级Ⅲb级1例，为胰十二指肠切除术后胰漏及消化道出血，经全麻手术探查修补及止血治疗后缓解。无围手术期死亡病例。

2.4 术后随访情况

随访截至2023 年5 月30 日，中位随访时间为30（15，45）个月，无失访患者。随访期间4例患者出现局部复发，6例患者出现远隔转移（单纯肝转移3例，单纯肺转移2例，肝、肺同时转移1例），5例患者死亡。

3 讨论

手术达到肿瘤切缘阴性是结直肠癌手术公认的治疗标准[11]。在过去，结直肠癌侵犯主动脉、下腔静脉或髂血管一直被认为是手术的禁忌，但随着手术技术、麻醉技术及重症监护的进步，侵犯重要血管及多脏器的结直肠癌手术达到R0切除成为了可能。局部晚期结直肠癌患者病情差异性较大，肿瘤大小不一，累及重要血管及脏器各异，手术难度较大，具体的手术方式取决于肿瘤的位置、大小及其与周边的解剖关系。

本文回顾性分析的22例病例中，肿瘤平均最大径达到了6.5 cm，最常累及的脏器为输尿管及膀胱，分别为5例累及输尿管，3例累及膀胱。当术前影像学提示肿瘤压迫累及输尿管时，需术前常规留置双“J”管，术中如需切除部分输尿管，尽可能游离远近端输尿管以达到无张力端端吻合，2例患者输尿管缺损过长，1例采用膀胱肌瓣卷管输尿管膀胱再植，1例因膀胱肌瓣卷管亦达不到理想吻合长度，采用阑尾代输尿管。3例累及膀胱病例，均采用膀胱部分切除，1例肿瘤累及膀胱三角区，行膀胱部分切除+输尿管膀胱再植。

22 例病例中，髂血管是肿瘤最常累及的血管，共有10 例患者涉及髂血管的切除重建，累及频次依次为髂内静脉、髂内动脉、髂外静脉、髂外动脉。髂内动静脉因存在广泛交通支，单侧切除一般无需重建。本研究中2 例患者经历了髂外动脉切除重建。原发结直肠癌手术涉及肠道的切除重建，被认为是污染切口，因此髂外动脉重建应尽可能避免使用移植物，首选采用自体血管，本中心常采用髂内动脉转位重建髂外动脉的方法，将同侧髂内动脉结扎离断再与髂外动脉端端吻合（见图2）。当肿瘤同时累及髂内及髂外动脉（见图3），需联合切除时，本中心采用人工血管股动脉—股动脉交叉转流术，在耻骨前皮下建立隧道，将对侧股动脉的血流引流至患侧股动脉（见图4）。8 例患者经历了髂外静脉重建，髂外静脉是否重建需根据具体情况，如术前梗阻程度严重，时间长，侧支循环已建立，则无需重建，否则应尽可能重建，本研究1例患者术中切除髂外静脉，因担心消化道手术污染移植物而未重建，术后出现同侧下肢水肿，经消肿等保守治疗2周后好转。

图2 右侧髂外动脉切除髂内动脉—髂外动脉转流

图3 CT显示肿瘤侵犯左侧髂外动脉

下腔静脉是除髂血管外肿瘤最常累及的血管，共有9例患者实施了下腔静脉的切除及重建，其中5例患者下腔静脉部分切除后直接结扎，4例患者下腔静脉部分切除后人工血管重建。下腔静脉壁薄，易受压变形、梗阻，分离过程中极易破损。当缺损较小时，可直接修补，当缺损较大时，可采取补片修补，修补后管腔应避免小于原管腔1/2；损伤严重时需整段部分切除，下腔静脉整段部分切除后有两种处理方式，（1）直接结扎：肾静脉水平以下下腔静脉术前梗阻严重且时间长，侧支循环已建立。（2）人工血管重建：术前下腔静脉通畅。有2例患者涉及腹主动脉的切除重建，腹主动脉壁坚韧有弹性，肿瘤易环绕生长，管壁不易受压变形，肿瘤与腹主动脉部分粘连时，分离时应避免动脉外鞘破损。破损修补后管腔直径小于原管腔1/2 或肿瘤侵犯管壁时，应采取人工血管置换。

3 例患者实施了肾静脉重建，肾静脉重建方面，右肾静脉部分切除一般需要人工血管重建，左肾静脉由于存在左侧肾上腺静脉、腰静脉、生殖静脉等侧支，根部结扎后静脉血可通过侧支回流，部分情况可不重建，可采用测压法及速尿法进行具体判断[12]。双肾静脉、下腔静脉部分切除情况较多、较复杂，本中心前期发表文章阐述可采用“十字三步法”制定具体重建方案[13]。肾动脉累及情况较罕见，肾动脉部分切除一般需要人工血管重建。

本文病例R0切除率达到95%，略优于以往局部晚期结直肠癌手术文献报告的R0切除率[6,14]，主要并发症的发生率为13.6%，略低于以往文献的数值[9,15-17]，但本文研究病例数较少，后续还需病例补充加以验证。随访过程中，未发现人工血管血栓形成及移植物感染。本回顾性研究的样本量较小，病例异质性大，不可避免对患者手术情况、术后并发症及预后的评价造成偏移，后续仍需要扩大样本量进行更深入的临床研究。

综上所述，联合多脏器及重要血管切除重建的结直肠癌手术的R0 切除率较高，术后并发症较少，具备相关条件的临床科室可尝试开展。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。