4～10岁远视眼儿童周边视网膜相对屈光度分析

李芋蓉 谢黎 陈玲 苏月艳 王启常

工作单位：长沙湘江爱尔眼科医院，长沙 410000

学龄前儿童最常见的屈光不正是远视，而中高度远视又较易引起内斜视、弱视，若不及时发现及治疗，会影响成年后的视力和双眼视功能。有研究报道[1]在6～72 个月的患儿中，较差眼中高度远视（≥+4.00 D）占3.2%。既往的纵向临床研究也发现[2-5]，高度远视的年均屈光度降低为0.25～0.72 D，甚至成年后仍有明显的远视。对于低度远视眼，需要关注是否在摘镜后又逐步进展为近视。而对于中高度远视眼，家长则更加关心远视度数能否持续降低，直至达到摘镜需求。

Ferree等[6]首次提出周边屈光度的概念后，学者们发现视网膜的周边视觉信号在眼球的正视化过程中起着重要作用，近视眼患者周边视网膜屈光度（Relative peripheral refraction error，RPRE）为远视性离焦，正视眼及轻度远视眼患者为近视性离焦[7-8]。远视性离焦可能是导致近视眼的眼轴不断增长的原因，而近视性离焦则会减缓眼轴的增长。目前关于不同远视程度周边视网膜屈光状态的对比研究甚少。本研究使用多光谱屈光地形图（Multispectral refractive topography，MRT）测量4～10岁远视眼儿童的 RPRE，通过对不同程度远视眼视网膜不同区域之间RPRE的比较分析，探讨远视眼RPRE的分布特点及与眼球发育的关系。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：年龄4～10 岁；能配合MRT检查的远视眼儿童；所有受检儿童入组前均未接受任何屈光矫正及运用任何干预眼球发育的药物。排除标准：患有眼部疾病，如角膜疾病、青光眼、白内障、眼底病变等及其他影响眼部的全身疾病。

连续性收集2021 年9 月至2022 年9 月在长沙湘江爱尔眼科医院门诊就诊的4～10 岁的远视眼儿童60 例（120 眼），其中男49 例，女11 例。根据等效球镜度（SE）= 球镜（S）+柱镜（C）/2，将120 眼分为3组，其中轻度远视（Low hyperopia，LH）组（0.50 D≤SE＜3.00 D）49眼，中度远视（Moderate hyperopia，MH）组（3.00 D≤SE＜5.00 D）46 眼，高度远视（High hyperopia，HH）组（SE≥5.00 D）25 眼。本研究遵循赫尔辛基宣言，并经湖南长沙湘江爱尔眼科医院临床研究伦理委员会批准（2021KYPJ001），取得研究对象监护人的知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 屈光度检查 采用1%硫酸阿托品眼用凝胶(沈阳兴齐眼药股份有限公司)对所有儿童行睫状肌麻痹，每天2次，连续3 d，瞳孔直径＞6 mm或瞳孔对光反射消失代表睫状肌麻痹完全。在半暗室环境下进行检影验光。最终检影度数用SE表示。此项检查由经验丰富的验光师完成。

1.2.2 视网膜屈光度测量 采用MRT(MSI C2000，深圳盛达通泽有限公司)在睫状肌麻痹状态下，在暗室中进行视网膜屈光度的测量，检查时要求患儿注视正前方绿色目标不动，通过单目摄影在5～10 s内完成所有的测量，检测结果置信度在90%以下，重新进行测量，直至置信度在90%以上，保存数据。结果记录如下：周边视网膜总的离焦值（Total refraction difference value，TRDV）、0°～15°范围视网膜的离焦值（0°～15°refraction difference value，RDV-15）、15°～30°范围视网膜的离焦值（15°～30°refraction difference value，RDV-30）、30°～45°范围视网膜的离焦值（30°～45°refraction difference value，RDV-45）、上方离焦值（Superior refraction difference value，RDV-S）、下方离焦值（Inferior refraction difference value，RDV-I）、鼻侧离焦值（Nasal refraction difference value，RDV-N）、颞侧离焦值（Temperior refraction difference value，RDV-T），正值表示相对远视性离焦，负值则表示相对近视性离焦。

1.3 统计学方法

病例对照研究。采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。数据符合正态分布的采用±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验分析。非正态分布数据以M（Q1，Q3）表示，采用Kruskal-WallisH检验进行统计分析。采用Pearson相关分析不同远视度数与视网膜周边屈光度的关系。配对样本t检验，分析对比上方及下方离焦值，鼻侧及颞侧离焦值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共纳入4～10岁远视眼儿童60例（120眼），男49 例，女11 例，其中LH组49 眼，MH组46 眼，HH组25眼。LH组、MH组和HH组的年龄分别为6.3（5，7）岁、5.9（4，7）岁、7.8（5，9.5）岁，3 组间比较差异有统计学意义（F=7.45，P＝0.025）。LH组、MH组和HH组的眼轴长度分别为（22.35±0.65）（21.83±0.80） （21.25±0.80）mm，3组间比较差异有统计学意义（F=19.62，P＜0.001）。SE呈非正态分布，LH组、MH组和HH组的SE值分别为1.34（0.86，1.75）、3.69（3.13，4.25）、6.68（5.75，7.36）D，3组间比较差异有统计学意义（H=83.20，P＜0.001）.

2.2 不同远视度数与视网膜周边屈光度的关系

Pearson相关分析显示：从低度远视到高度远视，屈光度与TRVD呈负相关（r=-0.35，P＜0.001）。随着远视度数的增加，TRVD的值减小，即近视性离焦变大，见图1。

图1.不同远视度数与RPRE的关系Figure 1.Relationship between different diopters and RPRE

2.3 不同远视程度视网膜不同偏心度范围RPRE的比较

视网膜0°～15°范围，RPRE值呈正态分布，LH组、MH组和HH组的RPRE值分别为（0.02±0.10）（-0.02±0.07） （-0.09±0.19）D，3组间比较差异有统计学意义（F=6.51，P=0.002）。视网膜15°～30°范围，RPRE值呈正态分布，LH组、MH组和HH组的RPRE值分别为（-0.08±0.21） （-0.22±0.18）（-0.23±0.21）D，3 组间比较差异有统计学意义（F=6.14，P=0.003）。视网膜30°～45°范围，RPRE值呈正态分布，LH组、MH组和HH组的RPRE值分别为（-0.10±0.34） （-0.37±0.35） （-0.32±0.28 ）D，3组间比较差异有统计学意义（F=6.83，P=0.002）。其中0°～30°范围内，HH 组的RPRE 值小于LH组和MH组，即HH组的近视性离焦最大；在30°～45°范围，MH组的RPRE值小于另外2 组，即MH组的近视性离焦最大。

2.4 4～10岁远视眼儿童RPRE对称性分布分析

4～10岁远视眼儿童视网膜上方与下方的RPRE值分别为（-0.45±0.68）D、（-0.10±0.66）D，差异具有统计学意义（t=-3.43，P=0.001）。RPRE均值均为近视性离焦，且上方均值小于下方均值。

4～10岁远视眼儿童视网膜鼻侧与颞侧的RPRE值分别为（0.10±0.67）D、（-0.37±0.80）D，差异具有统计学意义（t=-4.01，P＜0.001）。鼻侧RPRE均值为远视性离焦，颞侧RPRE均值为近视性离焦，且颞侧均值小于鼻侧均值。

3 讨论

20 世纪30 年代提出周边屈光度的概念后，学者们发现周边视网膜屈光度与眼球发育有一定的相关性，如保留中心视力周边给予负镜片构建周边远视离焦模型可以诱导出实验动物的眼轴变长，形成近视。在人类的研究中也发现，在近视发生的前2年，更容易近视的儿童就已经出现周边视网膜更大的远视离焦。但是关于眼轴短的远视眼与周边视网膜屈光度关系鲜有报道。既往检查视网膜周边屈光度的设备，检查时间冗长，步骤繁琐，需要患者配合度高。本研究采用一种新型检测仪器MRT，利用不同波长单光谱光线依次采集眼底图像，通过深度开发的计算机算法，对镜头补偿后的多光谱图像进行对比分析，计算汇总各像素点的实际屈光值后得出的数据，一次测量，不需要患者多角度注视，可以更快速准确得出视网膜多个点的屈光度。田佳鑫等[9]通过在模型眼中基于屈光补偿技术进行视网膜成像屈光状态的测量，证实该方法测量视网膜相对屈光度具有可行性。Liao等[10]通过对比MRT及电脑验光仪测量成年人视网膜中心屈光度，具有高度一致性，因此认为MRT可以作为客观测量视网膜周边屈光度的设备，更加快速、准确测量出RPRE。

Verkicharla等[11]认为，RPRE和视网膜形态有一定的相关性，外界光线通过眼球屈光系统后，在相对平坦的周边视网膜前方成像，造成相对近视性离焦，可形成远视；如果在相对陡峭的周边视网膜后方成像，造成相对远视性离焦，可形成近视。张璐等[12]发现中高度近视在Ⅰ型RPR（负离焦型）中的分布明显高于低度近视，说明近视程度的加深与周边视网膜远视离焦有着一定的关系。在分析屈光不正人群RPRE的分布中，有研究者发现正视眼及近视眼的RPRE呈远视漂移，而轻度远视眼的RPRE呈近视漂移[8]。本研究通过分析4～10 岁远视眼儿童RPRE，发现从低度远视到高度远视，屈光度与RPRE呈负相关，即随着远视度数的增大，RPRE值减小，近视性离焦更大。这和近视眼类似，近视度数越高，远视性离焦越大。这是否也是高度远视眼的眼轴增长较慢的原因，值得进一步的研究证实。

通过视网膜不同偏心度的RPRE 在低度远视、中度远视及高度远视3 组间的对比中发现，0°～15°、15°～30°及30°～45°范围的RPRE差异均有统计学意义。其中0°～15°及15°～30°范围内，高度远视组RPRE小于另外2 组，即高度远视组在30°范围内的近视性离焦是最大的，差异有统计学意义。提示我们4～10 岁高度远视的儿童在视网膜30°范围内，存在更大的近视性离焦。Smith等[13]通过观察26只幼猴在配戴不同直径具有竞争性近视离焦的双焦镜头，结果发现：在中心约20°范围内，诱导幼猴发生中心轴性远视的影响最大。也有学者曾提出，视网膜周边离焦状态与眼球形态相关，近视眼的眼球为扁长形，远视眼的眼球为扁圆形，远视程度越高，眼轴越短，在赤道部扩张，赤道部以后扁圆形更明显，所以高度远视眼在中周部呈现最大的近视离焦状态。因此，我们推测，对于远视眼来讲，30°以内范围的近视性离焦可能是导致眼轴增长缓慢原因之一。

在分析4～10岁远视眼儿童RPRE对称性分布中发现，上方离焦量小于下方离焦量，均为近视性离焦；颞侧离焦量小于鼻侧，颞侧为近视性离焦，鼻侧为远视性离焦。而在近视眼的RPRE对称性分布的研究中[14]，发现越靠近周边，颞侧的远视性离焦较鼻侧更大。推测近视眼鼻侧和颞侧RPRE的不对称性是由于高度近视持续的眼轴变长，更容易发生颞侧后巩膜葡萄肿有关。本研究发现远视眼的鼻侧为远视性离焦，我们推测可能是本研究包含了内斜视的儿童，由于双眼鼻侧视网膜受压迫更多从而形成相对远视性离焦，有待进一步分组研究，或者是因为远视眼的眼球发育特点，颞侧为近视性离焦，眼轴增长缓慢，而鼻侧为远视性离焦，但是鼻侧眼轴生长空间有限。

基于对RPRE和近视眼关系的研究，目前临床上通过一些光学干预的方法使近视眼周边视网膜远视性离焦转变为近视性离焦，从而控制近视的进展，比如角膜塑形镜、离焦软性角膜接触镜、离焦RGP及多点离焦框架镜片等，已被证实可有效控制近视眼的眼轴增长[15-18]。我们是否可以通过改变高度远视眼的周边视网膜近视性离焦，尤其是视网膜30°范围内，将近视性离焦转变为远视性离焦，从而可以增加高度远视眼的眼轴生长速度，成年后可以达到摘镜需求，值得进一步探索。

综上所述，4～10岁远视眼儿童的周边视网膜呈现近视性离焦，并且随着远视度数的增加，近视性离焦值增加。高度远视眼在视网膜偏心度30°以内，近视性离焦量较低度及中度远视眼更大。4～10岁远视眼儿童视网膜上方离焦量小于下方离焦量，均为近视性离焦；颞侧离焦量小于鼻侧，颞侧为近视性离焦，鼻侧为远视性离焦。但是本研究收集的病例，并未将散光＞200°、内斜视、弱视及屈光参差等排除，是否影响周边视网膜屈光度的分布，需要进一步对比分析。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 李芋蓉：参与选题和设计，对资料的进行分析和解释；修改论文中关键性部分；根据编辑部的修改意见进行核修；同意对研究工作各方面的诚信问题负责。谢黎：参与选题和设计，收集数据及分析。陈玲、苏月艳：参与选题及收集数据。王启常：指导选题及课题设计，对论文内容进行审核及提供建议