Peli棱镜改善同向偏盲患者避障能力效果分析

吴志鹏 吴小天 邓如芝 丁学雯 李小曼 陈午荷 倪灵芝 江龙飞 林娜

作者单位：1温州市中西医结合医院神经内科，温州 325000；2温州医科大学，温州 325035；3温州医科大学附属眼视光医院 国家眼耳鼻喉疾病临床医学研究中心（眼部疾病），温州 325027

同向偏盲是指视束或外侧膝状体以后的视觉传导通路受损后双眼同向（鼻侧或颞侧）的视野缺失，在50 岁以上人群中的发生率为0.8%[1]。造成同向偏盲的常见原因有[2-3]：脑卒中（70%）、肿瘤（10%～15%）、外伤（14%）、手术（2%）。同向偏盲患者会出现视野范围缩小、视物模糊等视觉症状，日常生活中表现为阅读漏字、行走时无法躲避障碍物从而发生碰撞跌倒等[4-5]，严重影响患者独立生活的能力，其康复方法包括训练患者进行代偿性眼球运动和使用光学设备等。棱镜[6]是最常用的光学设备，但存在视野扩增范围小（菲涅耳棱镜小于10°视野）、中心视力下降等问题。

Peli棱镜[7]是一种采用双反射光学设计的新型棱镜助视器，通过在镜片瞳孔区的上方和下方放置棱镜，产生周边复视和视混淆，让患者感知到偏盲侧的周边物像，意识到可能存在障碍后通过转头进一步确认，进而避免发生碰撞。相对于传统的棱镜，Peli棱镜可获得大约20°～30°视野扩增，不会影响中心视力，更易被患者接受，具有较好的康复效果[8]。但Peli棱镜的康复效果受到患者文化、年龄、需求、对疾病的接受度以及康复训练程度等多种因素的影响。目前，Peli棱镜在我国偏盲患者中的应用尚处于起步阶段，相关研究甚少。本研究旨在探讨Peli棱镜在我国同向偏盲患者中的临床应用情况及相关影响因素，为临床同向偏盲康复提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性调查研究。采用判断抽样的方法连续纳入2020年12月至2022年6月在温州医科大学附属眼视光医院视觉康复和低视力中心验配Peli棱镜（深圳市瞳领眼科医疗服务有限公司）的同向偏盲患者。本研究遵循赫尔辛基宣言，研究方案经温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会审查并通过（伦理编号：2020-145-K-130），获得患者知情同意。

1.2 Peli棱镜验配

由本研究团队的2 位眼科医师根据标准验配流程对患者进行验配。验配过程包括：①试戴：给患者试戴夹片式Peli棱镜协助患者感受视野是否扩大。②训练：考虑到大部分患者为外地患者，无法在棱镜定制后进行配适性训练，因此在定制前试戴阶段，会对患者进行宣教，嘱患者通过眼镜棱镜的中央无棱镜区域观察，当感觉到上下方棱镜中出现周边障碍物时，快速转动头部和眼睛从而注视到障碍；建议外出行走使用，不建议长时间阅读时使用等。③定制：在患者的处方眼镜上定制嵌入式棱镜，上下棱镜段边缘距离瞳孔中心5 mm，棱镜之间距离为10 mm（见图1）。

图1.嵌入式Peli棱镜示意图Figure 1.Schematic of an embedded Peli prism

1.3 临床接受和临床成功

临床接受是指患者在门诊经过标准的验配和配戴适应性训练后接受棱镜。本研究中患者在临床验配后选择购买棱镜被认定为临床接受。临床成功采用Peli先前研究中的定义[9]，即在配镜一段时间后患者认为戴镜可获益并愿意继续戴镜。本研究的时间设置为6 个月，以患者在配戴棱镜6 个月后仍选择继续配戴为临床成功。

1.4 电话访谈

访谈提纲用于电话回访（见表1），收集患者Peli棱镜的使用情况和使用体验。本电话访谈提纲由眼科医师和康复护士根据文献回顾并讨论完成，与3位患者进行预访谈后定稿。所有访谈由接受过培训的同一位眼科研究生完成。访谈持续20～40 min，在双方环境安静、无干扰下进行，全程录音。

1.5 数据处理和分析

录音资料在回访后24 h内转录成文字稿。由2位眼科研究生独立对原始数据进行分析，如有分歧进行讨论并达成共识。将患者进行匿名编号，保护患者隐私。

2 结果

2.1 患者基本情况及临床验配情况

纳入19例研究对象中，13例临床接受，6例拒绝。13例临床接受棱镜的患者中，男9例，女4例，年龄20～79岁，左侧偏盲9例，右侧偏盲4例，原发疾病以脑卒中（4例）和动静脉畸形术后（3例）为主。

6 例拒绝配戴棱镜的患者中，男4 例，女2 例，年龄65～80 岁，左侧偏盲和右侧偏盲各3 例，原发疾病均为脑卒中（见表2）。其中2 例患者由于经济原因拒绝，剩余4例患者自觉视野范围无扩大。

表2.同向偏盲患者Peli棱镜临床验配与使用情况Table 2.Peli prism fitting and usage in homonymous hemianopia patients

2.2 验配Peli棱镜患者的使用情况分析

13例接受棱镜的患者连续配戴时间均在1周以上，在移动的场景下躲避障碍时（如走路、过马路、散步等）均能获益，在做家务和近距离工作（如看书、写作、使用手机和电脑、看电影、做手工、维修家电、使用乐器）没有明显帮助（见表2）。

2.3 患者对Peli棱镜的评分及弃用原因分析

13例接受棱镜的患者在戴镜半年后，有4例仍配戴并选择继续配戴，临床成功人数为4 例。有9例患者在电话回访时已弃用，其中1例（AS6）配戴时长为8周，弃用的原因是自觉原发病好转、视野缺损恢复，剩余8例在配戴棱镜过程中持续戴镜时间为1～4周（见表2），弃用原因见表3。

表3.同向偏盲患者对Peli棱镜的满意度评分及弃用原因分析Table 3.Satisfaction score of Peli prism in patients with homonymous hemianopia and analysis of reasons for abandonment

患者对Peli棱镜评分为1～5分，3分及以上（有帮助、帮助较多或非常有帮助）为对棱镜满意，3分以下（帮助较少或没有帮助）为对棱镜不满意。13例接受棱镜的患者中评分不满意为7例；评分满意为6例，其中1例（AS6）因为自觉原发病好转、视野缺损恢复，另外1例（AS5）因为视混淆适应困难、视野扩大范围不足、美观不足和无法满足做家务需求而弃用（见表3）。

3 讨论

Peli棱镜为哈佛大学Eli Peli教授及其研究团队研发所制，已被证明能有效扩大同向偏盲患者的视野范围[7,9-10]，降低行走时发生碰撞、跌倒的风险，提高其独立生活能力[10]。2004—2006年，Bowers团队[9]在美国招募60名患者进行了一项长达2年的社区性、多中心长期随访研究，结果显示不同研究中心偏盲患者的临床成功率为27%～81%，同时也证明了Peli棱镜作为偏盲患者移动辅助助视器的安全性和有效性。Peli棱镜作为一种扩视野助视器在视野偏盲患者中的康复效果，也可能跟其他各类视觉康复助视器类似，受到经济、文化等因素影响。在我国，仅2013年尤宇辰等[11]报道了1例利用菲涅耳棱镜改善偏盲患者视野，但没有具体追踪患者的使用情况，Peli棱镜在我国视野偏盲患者中临床真实应用状况的相关报道甚少。

本研究发现并非所有患者在初次验配时均接受Peli棱镜，本研究中的19例患者中有13例临床接受验配。6 例拒绝验配的患者中2 例是因为经济原因，剩余4例认为棱镜没有帮助。进一步分析发现，6例拒绝的患者均为大于65岁的脑卒中患者。脑卒中患者对于Peli棱镜的接受率低可能和疾病本身有关。脑卒中引起的偏盲多数是脑梗死或脑出血损伤视放射和枕叶皮质所致，往往造成严重的神经功能缺损，常常伴随着偏侧的空间忽略[12-13]，表现为患者对健侧大脑半球的对侧视野刺激做出反应，而忽视病变侧半球的对侧视野信息。此外，脑卒中患者除了偏盲外，还会导致多种其他并发症和身体功能障碍，包括运动功能障碍、语言障碍、听觉障碍，甚至认知功能障碍等[14]，会降低患者阅读、独立出行的需求，从而拒绝偏盲康复。但本研究还发现小于40岁的脑卒中患者Peli棱镜接受率较高（3例，3/4），这可能是由于年轻卒中患者的运动神经功能及认知水平要优于老年卒中患者。同时年轻卒中患者有更高的独立工作、生活需求，需要更积极地参与社会活动，对视野补偿的需求更高。此外，年轻卒中患者有相对老年卒中患者更长的预期寿命，需要在相当长的一段时间内应对偏盲给生活所带来的不便[15-17]。本研究的受检者包含脑卒中患者，部分患者在脑卒中康复后仍伴有轻度运动功能障碍、语言障碍、听觉障碍或认知功能障碍，这也提示临床医师验配棱镜时要综合考虑患者的整体功能，把握适应症，在为脑卒中患者进行验配时需要反复多次宣教和试戴，提高临床接受率。

本研究中偏盲患者戴镜后在移动的场景下躲避障碍时（如走路、过马路、散步等）均能获益，在做家务和近距离工作（如看书、写作、使用手机和电脑、看电视或电影、做手工、维修家电、使用乐器）没有明显帮助。Giorgi等[10]也发现患者戴镜后在行走、人群拥挤时镜片能起到提醒帮助作用。此外，Peli还发明了一种斜向放置棱镜片的Peli 棱镜，可让患者在驾驶车辆时提供更广的视野范围[18]。本研究中患者使用的是横向放置的Peli棱镜，并不适用于驾驶。偏盲患者在驾驶过程中，除了视野缺损之外还要考虑视觉运动控制能力和空间感知能力受损等问题[19]，偏盲患者的驾驶需要更多的研究。

本研究中戴镜半年后，13例患者有6例评分满意，但只有4 例选择继续配戴棱镜（临床成功率为4/13）。9例弃用的患者中有1例是自觉原发病好转导致视野偏盲状况好转，剩余8例是因为无法适应2 个物像，伴随视疲劳、眼酸、眼痛等眼部症状，甚至出现恶心、呕吐感等全身症状。这与Peli棱镜的原理[7]有关，Peli棱镜是利用棱镜的光线折射使偏盲区域的物像偏移至非偏盲区域，扩大同向偏盲患者的视野。但由于视野非偏盲区域同时存在2个物像会带来混淆，会进一步导致患者视力和对比敏感度下降，从而导致患者弃用棱镜。Peli团队的一项随访研究发现在戴镜9 周后21 例患者中14 名选择继续配戴棱镜，其临床成功率为67.0%，高于本研究的4/13。这可能是由于Peli研究中患者至少接受5次配戴适应性训练有关[10]。棱镜的配戴适应性训练包括视野范围感知训练、眼位-头位-身体感知训练、静态抓手训练、动态障碍物避开训练等，可帮助患者区分并适应2个物像，逐步提高棱镜的使用能力，进而提高临床成功率。本研究9例弃用的患者中有4例居住在省外，因疫情管控、交通不便利等因素均未现场回访，只接受1次配戴适应性训练。4 例选择继续配戴棱镜的患者中有1 例在拿到定制片后在本院接受连续5 d配戴适应性训练，并在后续的定期随访中均接受配戴适应性训练。另外3例选择继续配戴棱镜的患者虽然未到现场接受配戴适应性训练，但均和医师保持联系，通过线上指导、示范视频等方式进行配戴适应性训练。这也进一步提示临床医师在进行验配后要及时开展不同形式的配戴适应性训练，逐步提高患者棱镜的使用能力，提高临床成功率。

本研究所用Peli棱镜为57棱镜度，经过临床验证能扩大约20°～30°视野[8]，但在实际应用中，患者在最初临床验配和验配成功后弃用的原因是自觉视野范围扩大不足甚至无扩大，这可能与患者对偏盲的认知度欠佳有关。患者可能不接受自己的病情或者医师解释不到位，患者往往认为偏盲棱镜可以治愈疾病，而非作为视觉辅助设备起到提示作用。本团队既往的一项研究[20]也发现拒绝验配助视器的低视力患者中有93.6%是仍希望通过手术、药物等治疗方式改善视功能。加强与患者和患者家属之间关于病情的沟通、视野康复的宣传，可提高患者接受治疗的积极性和有效性。

本研究分析了Peli棱镜在偏盲患者的临床应用情况及相关影响因素，为临床验配和科普教育提供针对性参考，但也存在一定局限性。本研究是回顾性研究，患者可能产生回忆偏倚；样本量较小，导致结论外推受到一定限制。因此，在后续的研究中，课题组将开展前瞻性多中心研究，在加强开展棱镜配适性训练后，观察临床应用情况。

综上，偏盲患者Peli 棱镜的临床接受率为13/19，戴镜半年临床成功率为4/13。通过Peli棱镜的辅助使用，偏盲患者能够在移动的场景下提升躲避障碍能力。老年脑卒中患者、缺乏配戴适应性训练是可能影响临床接受率或临床成功率的因素。在临床工作中，应该提高患者对疾病情况和辅助器具作用的认识，并加强戴镜后的配适性训练。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 吴志鹏：课题设计；收集数据；资料分析与解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改；获取研究经费。吴小天：课题设计；收集数据；资料分析与解释；撰写论文。邓如芝：课题设计；收集数据；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。丁学雯：数据分析和图表制作。李小曼、陈午荷、倪灵芝和江龙飞：实施研究和收集数据。林娜：指导课题设计；撰写论文；对文章知识性内容作批判性审阅和获取研究经费