穿透性Schlemm管成形术治疗合并高度近视的开角型青光眼的疗效

李金鑫 叶雯青 赵免 朱树青 林海双 张绍丹 梁远波

作者单位：温州医科大学附属眼视光医院 国家眼耳鼻喉疾病临床医学研究中心（眼部疾病） 温州医科大学青光眼研究所，温州 325027

青光眼是全球首位不可逆性致盲性眼病，开角型青光眼（Open-angle glaucoma，OAG）是最常见的类型[1]，研究发现患高度近视（High myopia，HM）的人群其青光眼的患病率高于普通人群[2]。由于HM患者眼轴较长，内眼手术后更容易发生脉络膜脱离、脉络膜上腔出血、视网膜脱离、黄斑出血等并发症[3]。当OAG与HM并存时，实行抗青光眼手术的风险可能增加。

穿透性S chle mm 管成形术（P enetrating canaloplasty，PCP）作为一类新型内引流抗青光眼手术，术中将张力性缝线引入Schlemm管内扩张管腔，使房水经生理性流出通道引流而降低眼压。本团队近年来陆续报道PCP应用于原发性闭角型青光眼、儿童青光眼及各种类型继发性青光眼的治疗结果，术后12个月的条件成功率为81.1%～93.3%，术后常见的并发症为前房积血、一过性高眼压[4-7]。由于术毕紧密缝合巩膜瓣，术后不依赖滤过泡降低眼压，因此PCP术后低眼压、浅前房相关的并发症发生率较低。为进一步了解该术式对于合并HM的青光眼患者手术安全性及有效性，本研究对PCP治疗部分合并HM的OAG患者的中长期疗效结果及其并发症进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象

连续性收集2018 年7 月至2022 年3 月在温州医科大学附属眼视光医院接受PCP治疗且术后随访≥1年合并HM的原发性开角型青光眼（POAG）/青少年型青光眼（Juvenile-onset primary open-angle glaucoma，JOAG）患者共28例（40眼），术中顺利完成360°穿通的26 例（38 眼）被纳入本研究进行分析。本研究遵循赫尔辛基宣言，经温州医科大学附属眼视光医院伦理委员会审批通过（批号：2023-043-K-35），并获得相关患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 OAG的诊断标准 根据《中国青光眼指南（2020年）》：POAG诊断标准：病理性高眼压[一般认为24 h眼压峰值＞21 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）]，伴有眼底青光眼性视神经损伤[视盘和视网膜神经纤维层（Retinal nerve fiber layer，RNFL）形态改变]和（或）视野出现青光眼性损伤，且患者全周房角开放，并排除可能引起眼压升高的其他因素；JOAG诊断标准：与POAG相似，3 岁＜发病年龄＜40 岁，房角结构基本正常，不伴有其他先天性异常或综合征，无眼球扩大，符合青光眼定义[8]。HM定义为等效球镜度（SE）≤-6.00 D或眼轴长度＞26 mm[9]。

1.2.2 资料采集 患者术前基线资料包括年龄、性别、青光眼类型、既往青光眼手术史。采用眼科光学生物测量仪（IOLMaster 500，卡尔蔡司医疗技术德国股份有限公司）测量眼轴长度，电脑验光/角膜曲率仪（ARK-510A，日本尼德克株式会社）和综合验光仪（RT-5100，日本尼德克株式会社）检测屈光度，视野计（Humphrey Field Analyzer，24-2，卡尔蔡司医疗技术德国股份有限公司）进行视野检查，角膜内皮显微镜（EM-3000，日本TOMEY公司）测量角膜内皮细胞密度，Goldmann压平眼压计测量术眼眼压，以及降眼压药物数量等；术后各随访时间点（术后1 d、1周及1、3、6、12、18、24、30、36、42、48个月）术眼眼压和降眼压药物数量、术后并发症及干预情况等。

1.2.3 手术方法 所有手术均由同一术者完成。具体步骤在既往报道中已有提及[10]，简要手术过程如下：制作浅层及深层巩膜瓣，向前剖切至划开Schlemm管外壁后切除深层巩膜瓣；将iTrack光纤微导管（SA5067，澳大利亚 Nova Eye Medical 公司）沿一侧断端引入，沿Schlemm管穿行360°从另一侧断端穿出；将1根10-0聚丙烯缝线系于微导管头端膨大处后方并打结，回退微导管将缝线引入并注入高分子透明质酸钠扩张Schlemm管；导管全部退出后留置缝线于Schlemm管腔内并打结；穿刺刀避开缝线沿Schlemm管前缘刺入前房，剪除约1 mm深层角巩缘组织，切除周边虹膜；紧密缝合巩膜瓣（2～4针），水密缝合结膜切口，术后常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏（比利时s.a.ALCONCOUVREUR n.v.）2～4周。

1.2.4 结局指标定义 手术成功定义为术后3个月，6 mmHg≤眼压≤21 mmHg；其中未使用降眼压药物者定义为完全成功，无论是否使用降眼压药物者为条件成功。手术失败定义为术后3个月及以后眼压＞21 mmHg或改行其他抗青光眼手术治疗、无光感眼及出现其他严重并发症者。短暂性高眼压定义为术后1周至3个月期间眼压升高＞21 mmHg，并在术后3个月内降至21 mmHg内且保持稳定[11]。

1.3 统计学方法

回顾性系列病例研究。采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析。采用Shapiro-Wilk检验对基线指标进行正态分析，正态分布的连续变量采用±s表示，非正态分布的连续变量采用M（Q1，Q3）表示，分类变量用比例表示；术后各随访眼压用药分析考虑双眼入组采用广义估计方程进行分析并校正数据之间的相关性，通过Waldχ2检验获得检验结果，组间两两比较采用Bonferroni方法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共28 例（40 眼）接受PCP治疗，2 例（2 眼）因术中微导管迷入脉络膜上腔而改行复合式小梁切除术。将顺利360°穿通的26 例（38 眼）纳入本研究，其中男17例（25眼），女9例（13眼）。术前年龄（35.0±14.6）岁。26例（38眼）中右眼18眼，左眼20眼。POAG22例（29眼）、JOAG7例（9眼）。既往有抗青光眼手术史共12眼（32%，12/38），其中既往接受过小梁切除术者9 眼、引流阀植入术1 眼、黏小管扩张成形术2眼。患者术前眼轴长度为25.7～35.6（28.7±2.6）mm，术眼SE为（7.78±3.71）D，其中5 眼有屈光手术史（1 眼为准分子激光术后，4 眼为人工晶状体眼）；术前视野缺损为-34.0～-1.0（-18.9±9.4）dB，术前角膜内皮细胞密度为1 248～3 521（2 484±441）个/mm2。

术后3例（3眼）因手术失败分别改行小梁切除术后终止随访（术后3.5～24个月）。共23例（35眼）最长随访至术后48个月，随访时长为（20.7±11.7）个月。

2.2 术前及术后眼压、降眼压药物数量

术前38眼基线眼压为（33.1±11.6）mmHg，降眼压药物数量为3（3，4）种，其中34 眼术前使用降眼压药物数量≥3 种。对术前和术后12 个月间各随访点眼压进行两两比较，显示术后6个月眼压（Waldχ2=15.52，P＜0.001）和术后12个月眼压（Waldχ2=20.07，P＜0.001）较术前均明显下降。术后6个月降眼压药物使用数量（Waldχ2=1.48，P=0.002）和术后12个月降眼压药物使用数量（Waldχ2=9.87，P=0.001）均较术前减少。见表1。

表1.开角型青光眼合并高度近视患者术前及术后眼压和用药情况Table 1.Preoperative and postoperative IOP and glaucoma medications of patients with open-angle glaucoma coexisted with high myopia

2.3 手术成功率

术后3例（3眼）分别于术后3.5、8、24个月时因手术失败改行小梁切除术。术后6、12个月条件成功率分别为97%（37/38）、92%（35/38），术后6、12个月完全成功率分别为61%（23/38）、58%（22/38）。

2.4 术后并发症

术中及术后共27 眼出现不同程度并发症，其中多数未经治疗，观察后好转。术后短暂性高眼压共16眼（42%），眼压峰值主要为25～30 mmHg：2眼未经处理眼压于术后1 个月内自行降至正常范围；14眼加用1～3种降眼压药物后于术后1周～术后3个月降至正常范围，其中7 眼在术后3 个月时已停用降眼压药物。前房积血共12眼，均在术后2周内自行吸收。7眼发生术后短暂性低眼压，经观察（3眼）、散瞳（1眼）、加压包扎（1眼）、滤过泡修补术（1眼）等处理后眼压逐渐回升；1眼因短暂性低眼压合并睫状体脱离、脉络膜脱离、黄斑褶皱，给予球旁注射糖皮质激素后眼压升高至正常范围；1眼出现切口渗漏，予角膜绷带镜配戴1周后好转；1眼观察有玻璃体血性混浊，予云南白药口服后逐渐吸收。

3 讨论

目前全球约有7 600万青光眼患者，OAG是最常见的类型，其中POAG全球患病率达3.05%[12]。降眼压是目前公认有效的治疗方法，药物、激光等方式治疗无效时需行抗青光眼手术治疗[8]。外引流抗青光眼手术后常出现术后低眼压，继而发生脉络膜脱离、低眼压性黄斑皱褶等并发症[13]。研究发现患有中度至高度近视的人群青光眼患病率（4.4%）较正常人群（1.5%）更高[2]。HM的特征是眼轴增长，随着近视程度的增长，病理性体征的发生率和严重程度也在急剧增加，高度变形的眼球更容易发生视网膜脱离、脉络膜和巩膜病变[14-15]，以及青光眼样视神经病变[16]。当OAG与HM并存时，实行抗青光眼手术的风险可能增加。据报道，外引流抗青光眼术后合并HM的OAG患者术后低眼压、脉络膜脱离发生率均达28.6%[17]。曾有病例报告合并HM的OAG患者在接受小梁切除术14 年后仍出现低眼压性黄斑病变[18]。PCP本质为内引流抗青光眼手术，通过术中留置缝线扩张Schlemm管，使房水经Schlemm管生理性房水流出通道而降低眼压。本研究结果显示PCP在OAG合并HM的患者中微导管穿通率高（95%，38/40），降眼压效果及手术成功率良好，并且安全性高。针对有抗青光眼手术史的患眼，PCP术前需关注检查近端小梁网房水流出途径（小梁网与Schlemm管）完整性以及其与既往手术植入物的关系。术中选取切口时避开既往的结膜瘢痕部位，正确定位并剖开Schlemm管外壁后注入少量黏弹剂扩张，降低微导管穿行阻力。本研究中Schlemm管未全周穿通的2例（2眼），均为术中微导管迷行至脉络膜上腔，1 眼有小梁切除术史，考虑患者既往抗青光眼手术对小梁网及部分Schlemm管造成损伤等原因致穿通失败。

本研究3 8 眼在术后1 2 个月眼压下降（17.2±11.2）mmHg，降幅达52.0%，较术前明显降低；术后12 个月降眼压药物数量也减少了（2.7±1.4）种，降幅达87.7%。提示PCP的降眼压效果明显，且多数患者术后减少了降眼压药物的使用。传统小梁切除术存在术后滤过泡瘢痕化导致手术成功率降低的现象，术后12 个月累积成功率为72.7%～86.5%，其他微创抗青光眼手术的术后12个月完全成功率为42.1%～78.5%[19-21]。本研究中术后12个月完全成功率在58%（22/38），考虑术前多数为晚期青光眼患者，部分患者术后仍需在药物辅助下达到目标眼压。既往有抗青光眼手术史眼占比32%（12/38），38眼接受PCP治疗后12个月条件成功率维持在92%（35/38），提示手术效果良好。

在并发症方面，短暂性高眼压是其主要的术后并发症（16/38，42%）。Wan等[22]报道内路360°小梁切开术（Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy，GATT）后短暂性高眼压发生率为54.5%，PCP与之相近。对于Schlemm管相关手术后短暂性高眼压的机制，目前多数研究者认为可能由术中黏弹剂残留、前房积血以及术后早期使用糖皮质激素类药物抗炎有关[23]。本团队曾报道265眼接受PCP治疗后短暂性高眼压发生率为43.0%，其中91.2%集中发生于术后1～4周[11]，与本研究发生率接近。本研究16 眼发生短暂性高眼压后均于术后3个月内降至正常范围，考虑PCP术后早期高眼压的发生可能与Schlemm管及房水远端流出通路术后重塑和再通过程有关。

12 眼（12/38，32%）出现前房积血，考虑可能是术中扩张Schlemm管且降低眼内压力后上巩膜静脉血液回流至前房导致，其发生率较GATT（80.1%）[22]、微导管辅助的外路360°小梁切开术（43.8%）[24]、内路Schlemm管扩张成形术（75%）[25]等其他内引流抗青光眼手术报道的术后前房积血发生率更低。积血均于术后1～2周内自行吸收，未对患者手术效果及术后视力造成不良影响。

外引流抗青光眼手术通过将房水引流至结膜下形成滤过泡从而降低眼压[26]，术后早期易发生滤过泡渗漏（13.0%～17.6%）、低眼压（24.3%～48.1%），继而引起浅前房（10.0%～23.9%）、脉络膜脱离（6.1%～14.1%）、脉络膜出血（7%）、低眼压性黄斑病变（3%）等一系列并发症[21,27-29]。Shin等[30]报道引流阀植入术后脉络膜脱离发生率为16.9%。而HM眼中巩膜胶原纤维直径的减少，会导致巩膜硬度降低变软、脉络膜拉伸变薄，当合并青光眼时可能使抗青光眼术后并发症的风险升高。本研究报告7眼（7/38，18%）发生术后短暂性低眼压，其中仅1眼出现术后脉络膜脱离、睫状体脱离、黄斑皱褶。所有病例术后均未出现浅前房，未见影响视力的严重并发症。与外引流手术相比，PCP的并发症发生率有所降低，提示手术安全性良好。考虑与其内引流手术原理相关，术中紧密缝合巩膜瓣，减少了术后早期结膜下引流，不易导致眼内压力过低，从而减少了一系列术后低眼压相关的并发症发生概率。

本研究的局限性是作为一项回顾性研究，样本量较小，缺乏相应的对照组，暂未能将其他抗青光眼手术治疗此类患者的疗效结果纳入分析进行对比，将在以后的研究中进一步完善整理。但所有患者既往就诊依从性佳，术前及术后复查结果比较完整，研究结果较为可靠。

综上，穿透性Schlemm管成形术作为一种新型内引流抗青光眼手术，治疗合并HM的OAG患者中长期降眼压效果明显，未见术后严重并发症，具有良好的安全性和有效性。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

作者贡献声明 李金鑫：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。叶雯青：参与选题、设计及资料的分析，根据编辑部的修改意见进行修改。赵免、朱树青：收集数据，参与选题、设计。林海双、张绍丹：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。梁远波：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修