六式手指操在手外伤带蒂皮瓣术后患者康复训练中的效果观察

王海雁 赵爱琴 陈红岩 洛阳正骨医院手外显微骨科,河南省洛阳市 471000

手是人体最易受伤的部位。皮瓣移植手术是治疗手部软组织受伤的主要方法[1],可最大限度帮助患者恢复手外形和保留手功能。术后的护理与康复也是手功能恢复的关键环节之一。术后常规护理的重点在住院期间的手部护理和功能锻炼,包括了患侧手臂和手局部的锻炼内容,手局部的康复锻炼内容较为简单,手功能恢复的效果不理想[2]。六式手指操即六项锻炼手指运动的训练内容,循序渐进地给予手部主动运动,主要作用是能加快手局部的血液循环,同时能改善手指肌腱功能。已有报道证实六式手指操能使皮瓣术后患者的手关节活动功能与感觉功能恢复[3],现就其应用在皮瓣术后康复中的效果分析如下。

1 对象与方法

1.1 观察对象 本研究经医院伦理委员会批准,选取我科2021年2月—2022年2月收治的100例手外伤带蒂皮瓣术后患者,按随机数字表法分为A组和B组,各50例。经随访后最终A组纳入47例患者。B组纳入48例。其中A组男24例,女23例;年龄48～72岁,平均年龄(58.37±8.93)岁;致伤原因:切削伤20例,撕脱伤24例,动物咬伤3例;受伤部位:多部位受伤15例,手指10例,手背14例,手掌8例。B组男28例,女20例;年龄46～75岁,平均年龄(59.42±9.22)岁;致伤原因:切削伤24例,撕脱伤19例,动物咬伤5例;受伤部位:多部位受伤12例,手指15例,手背14例,手掌7例。两组患者的基线资料比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)带蒂皮瓣术后,且皮瓣存活的患者;(2)18～60岁;(3)指骨完整;(4)知情同意。排除标准:(1)合并慢性疼痛性疾病;(2)近期有服用镇痛药物;(3)合并指骨骨折者;(4)手部先天畸形者;(5)合并外周神经疾病;(6)合并糖尿病者。剔除标准:(1)未完成随访者;(2)未按照要求完成干预内容者。

1.3 方法

1.3.1 A组给予常规外科护理与功能训练。(1)手外科护理:术后患者取平卧位,固定患肢,使用弹力绷带抬高患肢以促进血液回流,需每日观察皮瓣情况。(2)功能训练:①术后1～2d,指导患者家属按摩患侧手创口附近和前臂、上臂及肩周,约10min/次,3次/d。②术后3～6d,取健侧卧位,扶住皮瓣区进行耸肩、转肩活动,约5min/次,3次/d。③术后7d至断蒂前,患侧手臂行主动活动,行耸肩、前屈、后伸、内旋等多反向的运动,引起轻度疼痛为宜,约30min/次,2次/d。④拆线后进行腕关节旋转、用力握拳、用力伸直手指、拇指的对指等活动,当肌肉有酸痛感时停止,20min/次,2次/d,也可辅助揉转石球、手握橡皮圈等。

1.3.2 B组在A组基础上增加六式手指操。于术后皮瓣存活后开始训练。由护士录制好训练视频,给予每日训练日记本记录训练情况。训练内容包括:(1)主动拇指对指式:大拇指指尖依次接触其余四指指尖,每次接触后维持4～5s,接触一个指尖后返回原位再开始接触下一个指尖。重复训练20组,每天训练3次。(2)手指外展内收式:手掌朝下放于桌面上,五指放松,重复手指放松—并拢活动,每个动作维持4～5s,重复训练20组,每天训练3次。(3)手指逐步屈曲式:除开大拇指,其余手指指节进行伸直、弯曲动作,并尽力握拳,然后舒张手指,每个动作维持4～5s,重复训练20组,每天训练3次。(4)掌指关节屈曲式:手指自然伸直,屈曲五指呈爪子状,除开大拇指,其余手指指节交替进行伸直、屈曲动作,每个动作维持4～5s,重复训练20组,每天训练3次。(5)掌指关节完全屈曲式:患侧手指行内在肌主动训练,手指进行内收、外展,对侧训练,维持4～5s,重复训练20组,每天训练3次。(6)掌指关节伸直式:患侧手指进行点、旋、夹、敲、分指训练,20～30min/次,每天训练3次。两组均接受3个月的康复干预。

1.4 观察指标 (1)手指功能恢复效果[4]:于干预3个月后根据手指总主动活动度(TAM)评价。优:TAM活动范围正常,与健指无明显差别;良:TAM>健指的75%;可:TAM在健指的50%～75%;差:TAM低于健指的50%。总有效率=优率+良率。(2)皮瓣感觉功能:采用英国 BMRC 感觉恢复分级[5]评定,分为0～5级,等级越高表示皮瓣功能恢复越好。(3)疼痛程度:分别干预1、2、3个月后采用疼痛视觉模拟评分(VAS)[6]评价,该量表共0～10分,得分越高表示患者的受伤部位疼痛越严重。(4)日常生活能力(ADL):分别于干预1、2、3个月后采用ADL量表[7]评价,该量表最高得分100分,得分越高表示ADL越好。

2 结果

2.1 两组手指功能恢复效果对比 干预3个月后,B组的手指功能恢复总有效率为89.58%,高于A组的72.34%(χ2=4.598,P=0.032<0.05),见表1。

表1 两组手指功能恢复效果对比[n(%)]

2.2 两组皮瓣感觉功能对比 干预3个月后,B组的皮瓣感觉功能恢复优于A组(z=1.988,P=0.047<0.05),见表2。

表2 两组皮瓣感觉功能对比[n(%)]

2.3 两组疼痛程度对比 干预1、2、3个月后,B组的VAS评分均低于A组(P<0.05),见表3。

表3 两组疼痛程度对比分)

2.4 两组ADL对比 干预1、2、3个月后,B组的ADL量表得分均高于A组(P<0.05),见表4。

表4 两组ADL量表对比分)

3 讨论

带蒂皮瓣术的存活率较高,是手外伤首选的治疗方法之一。术后的护理与康复干预也极大程度地影响了手功能恢复。常规术后早期为避免对伤口造成牵拉,通常给予手臂整体按摩等干预,可在一定程度上改善患肢手的血液循环,并根据患者的恢复情况逐渐进行手肘、腕部的功能训练,待皮瓣愈合后再进行手部功能锻炼。由于上述护理措施对手局部的锻炼强度不够,患者的手功能恢复情况仍然不理想[8]。六式手指操的实用性强、训练内容简单,配合常规康复训练以期能提高手功能的恢复效果。

本研究发现在常规手功能康复措施上开展六式手指操训练能提高患者的手运动功能恢复和感觉功能恢复,与余王芬等[9]、贾晓丹等[10]研究报道类似。笔者分析,术后早期的活动有可能引起缝合的皮瓣裂开,引起预后不良,因此多进行手臂的整体训练,以加快手部的血液循环。随着术后时间的延长,逐渐调整功能训练的方式与强度。待患者皮瓣存活后即开始进行六式手指操训练,主要通过拇指主动训练、手指外展内收训练、手指屈曲训练等内容训练手指关节的活动度,能消除皮瓣处的肿胀,并能软化瘢痕、解除粘连,每日坚持锻炼能显著提高手指动作的灵活性、精确性、协调性,帮助患者恢复手部功能,同时促进感觉功能重塑。

由于皮瓣术后会产生P物质、组胺止痛物质和炎性因子,引起皮瓣局部疼痛,疼痛可极大地影响患者的日常生活,另外疼痛为导致血管危象的诱导因素之一,严重时可导致皮瓣坏死。陈丽芳等[11]的研究证实了手指操能改善PCI术后患者的掌腕部肿胀,刘珊珊等[12]的研究证实了手指操能显著改善经桡动脉行PCI术后患肢肿胀。以上研究证实了手指操能通过加快手局部的血液循环进而减轻肿胀,能改善组织局部充血、水肿。

本研究在应用六式手指操后发现,B组的疼痛显著低于A组,提示六式手指操还有助于缓解患者的手部疼痛。究其原因,六式手指操锻炼过程中,手部屈肌肌群需用力收缩,同时牵拉前臂肌肉,肌群收缩放松的过程可摩擦到腕部周围组织,促进静脉和淋巴回流,保证患指的良好血供,减少液体潴留,避免手指出现水肿情况,同时能加快炎性致痛物质的代谢,减轻其对手部神经的刺激,从而达到消肿止痛的目的。此外,本研究发现六式手指操还有助于提升患者的生活能力。究其原因,六式手指操收缩时可增加后负荷,增加上肢血流和淋巴回流循环,并增加关节面间的微小活动能促进关节内部结构恢复正常,手指外展内、掌指关节屈曲等训练内容可恢复手和指关节的活动能力,消除或减轻手功能障碍,从而使患者尽快恢复日常生活能力。

综上所述,手外伤带蒂皮瓣术后在常规护理与功能训练基础上增加六式手指操能有效促进患者的手指功能和皮瓣感觉功能恢复,且能有效缓解患者的疼痛,促进其生活能力恢复。