医疗失效模式与效应分析提高NICU新生儿手术转运安全性的研究

李金洋 刘蓓蓓 孙 兴 王倩倩 南京医科大学附属妇产医院NICU,江苏省南京市 210004

危重新生儿因骤然的病情变化或先天性疾病需要进行外科手术治疗,因而需要在NICU和手术室之间进行转运,转运时间虽然只有几分钟至十多分钟,但却存在许多影响患儿预后甚至危及生命的安全风险。国外报道发现新生儿转运过程中发生不良事件可能性至少为75%,且危重患儿转运死亡率比普通患儿高9.6%[1],转运导致的生理相关不良事件与新生儿临床恶化直接相关。医疗失效模式与效应分析(Health failure mode and effect analysis,HFMEA)是一种基于团队的前瞻性风险管理方法,可使用跨学科团队、过程和子过程流程图、失效模式和失效模式原因识别、危害评分矩阵和决策树算法等来识别系统漏洞[2]并采取防范措施。因此,本项目应用HFMEA工具对NICU手术患儿安全转运流程实施改进,以期探讨其临床实践运用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2021年9月1日—11月30日收治的17例手术新生儿作为对照组,2021年12月1日—2022年3月31日收治的19例手术新生儿作为干预组。纳入标准:因手术需要进行院内转运的新生儿;排除标准:床边PDA结扎术新生儿。

1.2 方法

1.2.1 对照组:采用NICU新生儿常规转运流程进行转运交接。由NICU护士实施转运,转运前评估病情,执行术前医嘱;推呼吸机至手术室备用,填写交接记录单交接患儿情况。

1.2.2 干预组: (1)组建HFMEA多学科团队, 绘制流程图,分解子流程(见图1),明确潜在失效模式,探究潜在失效原因。(2)团队成员运用二维危险评估矩阵表[2]对失效模式进行严重程度和可能性评分,得出危急值(RPN),详见表1。

表1 二维危险评估矩阵表

图1 NICU手术患儿转运流程及子流程

(3)应用决策树TM[2]从是否为唯一控制点、是否存在有效控制措施、危险是否可测3个维度筛选失效模式,包括:①手术转运准备不充分:医护分工不明确、转运设备功能单一,物品准备不充分导致手术转运准备时间延长。②转运过程患儿生命体征不平稳:NICU患儿病情变化极快,大多需即刻手术,转运前评估不完善或缺失;缺少统一转运前评估工具;转运流程不合理易导致转运过程中患儿发生生命体征恶化。③转运未落实精细化护理:交接中出现患儿保暖措施不到位、呼吸管道脱落、患儿因病情或操作性疼痛出现烦躁不安的情况,精细化护理未达到同质化。④转运交接不规范:转运交接记录单填写不全;患儿病情、手术、管道、输液、皮肤等交接不完善。(4)制定预防措施:①组建快速反应团队:团队由NICU护士长及NICU高年资医护人员及手术室护士组成。一旦出现手术指征,由高年资医师进行诊断是否需要立即手术启动转运,NICU护士长负责协调沟通团队。②优化转运仪器设备:科室购置一体化多功能转运暖箱,可搭载呼吸机、T-piece等急救设备;转运至手术室后,可切换辐射台模式作为手术台,无须搬动,转运过程与手术无缝衔接。制定转运设备、物品与药品配置清单,保证转运配置完善。③纳入新生儿转运稳定指数(TRIPS)评分表[3]:于转运前评估,从体温、呼吸、收缩压、对刺激的反应4个方面评估生理稳定指标,评分范围是0～65分,分值越高,病情越危重。TRIPS评分20分是判断新生儿早期病情严重程度的重要临界值,≥20分为Ⅰ级,为危重状态;<20分为Ⅱ级,为非危重状态。根据警戒值进行分级转运人员准备,确保安全转运。④制定精细化护理策略:实施精细化转运培训,对于极低出生体重儿采用非营养性吸吮、音乐疗法、集中护理等措施减少应激,加强呼吸管道的管理;围术期全程体温监测,手术前后使用多功能暖箱保暖,术中运用辐射加热联合温控毯,保持体温恒定。⑤强化术前医嘱规范执行与手术交接核查签名环节:协同医院信息平台,形成电子化交接清单。对转运交接质量进行三级质控,规范手术交接单填写,进行转运流程专项操作考核。

1.3 评价指标 (1)RPN评分:RPN =严重度×可能性,严重度表示失效因素引起的危害程度,可能性表示单位时间内失效因素发生的频率,总分为1～16分,分值越高,风险越大,需要迫切采取措施。(2)手术患儿转运平均时长。(3)转运不良事件发生率。(4)转运参与人员满意度:满意度调查问卷包括转运准备、术前医嘱执行效率、转运前身份识别的有效性、转运前生命体征评估、转运交接过程、转运时医护分工以及转运时效等10个条目,每个条目以1～10分计分。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0软件进行数据分析,计数资料以百分比表示,采用Fisher精确检验;计量资料以均数±标准差表示,两样本均数的比较采用独立样本t检验,P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组失效模式RPN比较 干预组9项失效模式RPN评分均较对照组明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组失效模式RPN评分比较分)

2.2 两组转运平均时长比较 干预组转运平均时长为(3.27±1.08)min,显著短于对照组的(6.42±3.55)min,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组不良事件发生情况比较 干预组不良事件发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P=0.03<0.05)。见表3。

表3 两组不良事件发生情况比较

2.4 两组转运参与人员满意度比较 干预组满意度明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 两组转运参与人员满意度比较分)

3 讨论

新生儿院际转运所需组织、设备、团队技能及程序已有具体建议[4],而新生儿院内转运在国内鲜有报道。实现安全、快速、规范的院内转运,对于新生儿救治水平的提高发挥着关键性的作用。在环境变动、医护人员安全意识不足,相关仪器物品准备不充分,以及转运途中的不确定性等多种因素的共同作用下,出现意外情况的风险增加,严重影响患儿的预后[5]。失效模式和效应分析作为科学有效的风险管理工具,可以对流程进行主动评估,识别潜在薄弱的环节和风险,并在医疗风险事件发生之前采取应对措施,最大限度地保障手术患儿的转运安全。

新生儿转运是一个复杂且连续的监护治疗过程,准确评估患者并把控转运时长,是实现高效转运的关键[3]。本文结果提示,应用HFMEA有助于提高NICU手术患儿转运的时效性。转运过程中生理指标的变化可能导致临床病情的恶化,包括体温过低、低血压、低血糖、心律失常、呼吸系统恶化和意识水平下降等[5]。本研究采用《急诊危重症患者院内转运共识》推荐的TRIPS评分,对患儿进行转运前标准化评估,易于操作,效果良好。极低出生体重儿作为NICU手术转运中的特殊群体,是发生神经系统后遗症和发育损害的高危人群[6],转运中极小的刺激可能导致患儿病情变化,甚至产生不良结局。精细化护理策略旨在减少物理环境变化、生命体征波动及医护人员操作刺激,最大限度维护患儿舒适安全。研究表明,组建专业转运团队,可有效降低其伤残率和病死率,改善患儿生存结局[7]。本文采用建立快速反应团队,明确分工团队协作的方式,确保转运安全性,降低了转运不良事件发生率。同时转运涉及到众多人员包括临床责任护士、手术室护士、责任医生等,参与者对流程改进的满意度直接关系到转运的顺利进行[7]。本文结果显示,干预组转运参与人员满意度较对照组明显提高,提示应用HFMEA可促进团队的默契度,对提升转运质量起到了积极的作用。

综上所述,HFMEA可作为新生儿手术转运高风险环节的管理工具,促进护理临床质量的持续改进。样本量小是本研究的主要局限性,将来应展开进一步大样本的研究。