预见性干预在预防早产儿脑室出血中的效果观察*

林 玉 陈翠鸿 梁康清 广东省茂名市妇幼保健院新生儿科 525000

脑室出血是新生儿重症医学科常见的疾病,与患儿自身生理特点及围产期高危因素密切相关,病情严重的患儿可出现神经系统后遗症,早产儿是脑室出血的高危群体,预防早产儿脑室出血的关键是尽可能维持颅内压和稳定脑血流的范围,减少“涨落”状态的发生[1-3]。早产儿护理难度较大,若护理不当可发生脑室出血风险。预见性护理通过对患儿身体以及环境状态进行综合分析与判断,提前预知可能存在的护理风险,并针对性的积极给予干预措施,从而改善颅内压以及脑血流水平,减少并发症,提高护理质量[4]。本研究旨在探讨分析预见性干预应用于预防早产儿脑室出血中的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年5月—2022年5月入住本院新生儿科的早产儿80例作为研究对象,纳入标准:胎龄为25～34周,出生体重为800～1 500g,患儿监护人签署知情同意书,自愿参与本研究。排除标准:胎龄>34周,体重>1 500g的新生儿。根据患儿入院途径不同分为对照组和干预组,各40例。两组早产儿基本情况比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患儿基本情况比较

1.2 干预方法 对照组为外院接诊转运的患儿,因基层技术、设备的因素仅能通过常规护理, 如外在因素影响孕妇突然分娩,由基层医院致电我院安排出车接诊,时间30～120min才能到达,再进行常规护理后转运至本院。

干预组是孕妇有早产征象入我院安胎治疗,接到产房有高危早产儿即将分娩的通知后10min内立刻启动NICU院前抢救小组团队,以抢救生命为目标的一体化转运机制。主要措施如下:(1)维持体温稳定:低体温会导致早产儿寒冷损伤,有可能引发微循环系统出现紊乱,造成代谢性酸中毒、低血糖、凝血功能障碍,严重的患儿甚至会引发颅内出血或者肺出血,因此需要积极维持早产儿体温稳定。首先调节产房的室温至少在26℃,根据不同的胎龄调节好温箱温度,预热温箱及毛巾,提前加热辐射台、保暖台、垫子。出生后立即放置在辐射台进行保暖,选择保鲜袋封闭式包裹方法来防止散热,要特别重视分娩前后以及转运过程当中的体温保护措施,如早产儿体质量<2 000g则应当送入婴儿培养箱,以维持早产儿体温稳定。(2)体位管理:早产儿选择头高脚低以及头部中线位,特别是头部抬高在30°左右时能降低颅内压,预防脑室出血的发生,因此需避免将早产儿摆成头低位(垂头仰卧位),复苏台必须是平的,在早产儿睡眠时或者护理操作时要注意让早产儿头部处于中线位,突然的头部扭转会引起早产儿身体同侧颈静脉出现堵塞,使得颅内压升高。在给早产儿翻身过程中需保持动作轻柔,先用一只手轻轻将头颈部托住,再用另外一只手将腰臀部托住,双手将早产儿轻轻缓慢翻身。在给早产儿换尿片时避免采用抬高双脚的传统更换方式,应当在保持早产儿头部中线位的同时慢慢侧身进行更换,以防止因抬脚过高而使得颅内压升高。(3)呼吸道管理:注意呼吸欠规则、肤色不好的早产儿迅速接无创呼吸机或有创呼吸机。吸痰能够让早产儿保持呼吸道畅通,提高吸氧量,但吸痰的时机需要根据实际情况进行调整,吸痰有可能会引起早产儿颅内压以及血压升高,脑灌注压降低,引发脑部血流动力学改变,脑血流速度加快,脑室出血风险增加。因此应当在早产儿存在口鼻腔分泌物过多、呼吸急促、气管导管中存在分泌物以及氧饱和度降低等情况时给予吸痰,且吸痰时压力不可超过100mmHg(1mmHg=0.133kPa),每次吸痰时间<15s,避免因吸痰压力过高或者吸痰时间过长而导致脑缺氧,造成脑血流水平改变,增加脑室出血风险。(4)降低疼痛刺激:疼痛所产生的刺激能够在短期内引起早产儿心率、血压上升,而心率的上升以及氧饱和度的降低又与脑室出血具有关联性,因此需尽量降低疼痛刺激。早产儿在模拟宫内环境转运至NICU后,住院总医师迅速进行脐动静脉置管,在7d后由脐静脉改为PICC静脉通路,从而有效地避免因静脉穿刺过多而导致早产儿疼痛增加,减少对患儿的刺激。(5)输液量与流速管理:静脉输液量过快会造成生发基质中毛细血管破裂,CO2增多,从而出现压力被动型脑循环,如早产儿存在低血压和缺氧情况下则危险性增加,因此在对早产儿输液时应当选择微量泵对输液速度进行严密控制,避免输液速度过快。避免应用碳酸氢钠或高张葡萄糖等高渗静脉溶液或以1mmol/(kg·min)的流速进行输注。(6)严密观察病情:对早产儿生命体征、精神状态、前囟张力以及各项血流呼吸参数进行严密监测,防止出现过高的吸气峰压(PIP)或呼气末正压(PEEP),复苏时应给予足够的正压从而使心率上升,并保证足够的通气,但过高的PIP或PEEP会限制头部的静脉回流或造成气胸,增加脑室出血的风险。逐渐改变氧饱和度和CO2水平,复苏时连续监测血氧饱和度,复苏后要尽早做血气分析以保证CO2水平正常。

1.3 观察指标

1.3.1 血气指标:对比两组早产儿氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、pH、乳酸(LAC)、碱剩余(BE)水平,监测时间为入院时(干预组患儿为分娩后)、入院第3、7天,监测设备采用雷度米特ABL80血气分析仪。

1.3.2 脑室出血评估[5]:比较两组患儿入院(72h内)脑室出血发生率,主要依据超声检查结果,检查设备采用飞利浦CX50四维彩超。评估标准见表2。

表2 超声检查脑室出血程度评估标准

1.3.3 呼吸机参数:比较两组患儿呼吸机参数,包括氧百分比O2(%)、吸气峰压(PIP)、呼气末正压(PEEP)。

2 结果

2.1 两组入院时及入院第3、7天血气指标比较 入院时两组患儿pH、PaO2、PaCO2、LAC、BE水平无显著差异(P>0.05);入院第3、7天两组患儿pH、PaO2、PaCO2、LAC、BE水平均显著改善,且观察组显著优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组入院时及入院第3、7天血气指标比较

2.2 两组呼吸机参数比较 观察组患儿呼吸机参数(O2、PIP、PEEP)均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组呼吸机参数比较

2.3 两组入院72h内脑室出血发生率比较 观察组患儿入院72h内发生脑室出血3例,发生率为7.50%,对照组患儿入院72h内发生脑室出血8例,发生率为20.00%,观察组脑室出血发生率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=7.912,P=0.005)。

2.4 两组并发症发生情况比较 观察组患儿并发症总发生率为7.50%,显著低于对照组的25.00%,差异具有统计学意义(χ2=5.972,P=0.001<0.605)。见表5。

表5 两组并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

脑室内出血(PIVH)是早产儿颅内出血的常见类型,90%以上的PIVH患儿是在出生后72h内发生,也有50%的PIVH患儿在出生后24h内发生,一旦发生PIVH后遗症极高,患儿主要表现为痉挛性肢体偏瘫、运动障碍等,影响患儿的生长发育[6-7],因此,及早对早产儿进行干预,减少其PIVH发生,降低患儿肢体瘫痪、神经障碍等后遗症的发生率,尽可能改善早产儿的发育状况。

预见性干预是指在患者初诊或者入院时,对其进行早期评估判断,作为住院治疗后护理干预的初步依据,针对疾病以及当下环境的特点,辩证分析发生、发展及病情的规律,分析有可能出现的风险因素,评估身心状况及病情进展,提出预见性干预措施来降低潜在或正在发生风险[8-9]。对于预防早产儿脑室出血方面,预见性干预是指当孕产妇在预产期前夕,但是已经出现提前分娩征象时,新生儿科的医生和护士提前介入与家属进行沟通,对孕产妇状况进行综合研判和分析,做好抢救早产儿的准备,孕产妇分娩后立即采取模拟宫内转运的方式将早产儿转运到新生儿重症监护室,减少对早产儿的刺激,促进早产儿的康复[10-11]。本研究显示:实施预见性干预的孕产妇及早产儿,其pH、PaO2、PaCO2、LAC、BE指标水平均显著优于对照组,且早产儿出生后72h内脑室出血发生率及并发症发生率,均显著低于对照组,说明对早产儿实施预见性干预可显著降低其脑室出血及并发症发生率,促进其预后,其原因主要是:预见性干预可以降低早产儿从产房或手术室到新生儿科转运过程中的风险,模拟子宫内的环境,维持早产儿体温稳定,通过体位管理让早产儿能够保持头部中位线,降低颅内压,控制输液量以及流速,减少疼痛刺激,必要时给予吸痰处理,严密监测早产儿各项生命体征,使得在新生儿科的护理过程中也可及早对其发生脑室出血及并发症的风险进行干预,从而降低脑室出血及并发症的发生率。

综上所述,预见性干预通过模拟宫内转运早产儿,落实一系列标准化措施,改善早产儿颅内压和脑血流水平,减少脑室出血的发生,提高生存质量,减轻早产儿父母及其家庭成员的精神和生活压力。