气道廓清技术对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者排痰效果、氧供状态及肺通气功能的影响

沈凯丽 陈书文 董巧平 河南科技大学第一附属医院呼吸与危重症医学科,河南省洛阳市 471000

慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)患者的呼吸困难、痰液量或浓痰较慢阻肺患者更为严重,为导致患者住院、死亡的重要原因。相关调查显示我国40岁以上人群的慢阻肺患病率高达8.2%,5%～10%的住院患者会死亡,每年急性加重次数超过3次的患者3年死亡率高达50%[1]。气道慢性黏液分泌亢进和黏液纤毛清除功能障碍是主要病理特征。临床通常在应用抗感染、祛痰、支气管扩张等药物治疗,并辅以雾化湿化治疗稀释痰液,使得痰液便于排出,但由于AECOPD患者的黏痰严重,附着在细小支气管的痰液仍难以排出,因此常规治疗的效果有效,患者机体肺通气功能、氧供状态的改善效果不理想[2]。气道廓清技术(ACT)为促进气道分泌物清除、维持呼吸功能的外力辅助技术,该技术包括了呼吸技术、体位引流、叩击等内容,能减少患者的呼吸做功[3]。ACT现已被证实能改善重型颅脑损伤患者的氧供和膈肌功能,降低呼吸机相关肺炎的发生率,还可提高早期撤机率[4];另有研究表示ACT有助于减少脑卒中患者的痰液,改善缺氧症状,并能提高拔管成功率[5]。上述研究表示ACT改善肺通气、缺氧的有效性。因此本文将ACT应用在AECOPD患者中,探讨对其排痰效果、氧供状态以及肺通气功能的影响,以期进一步改善患者的肺通气功能。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准,选取我科2020年7月—2022年5月110例AECOPD患者,按随机数字表法分为C组和O组,每组55例。其中C组男38例,女17例;年龄48～70岁,平均年龄(58.37±8.93)岁;BMI 22～26kg/m2,平均BMI(24.13±1.20)kg/m2;COPD病程6～15年,平均病程(10.35±2.16)年。O组男35例,女20例;年龄46～72岁,平均年龄(59.42±9.22)岁;BMI 22～27kg/m2,平均BMI(24.20±1.35)kg/m2;COPD病程4～16年,平均病程(10.50±2.80)年。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。纳入标准:(1)AECOPD患者[6];(2)肺功能水平GOLD 2～3级(中度及重度);(3)干预依从性良好;(4)意识清楚,沟通能力正常;(5)知情同意。排除标准:(1)伴胸廓畸形、间质性肺纤维化、哮喘者;(2)生命体征不稳定者;(3)机体合并其他严重感染者;(4)合并肺部肿瘤、结核者。剔除标准:(1)入院24h内死亡者;(2)未按照规定疗程完成治疗者。

1.2 方法 患者在入组后由同组医生进行管床和康复医师治疗。所有患者均接受全身抗感染药物、祛痰药物、支气管扩张药物治疗,并根据患者个体情况给予营养支持、通气支持等。C组给予常规雾化湿化。选用面罩式雾瓶组(恺得医材科技公司,型号M-0701),给予0.45%的氯化钠注射液,湿化液不添加任何药物,进行持续雾化治疗。雾化方法:患者采用端坐位,床头摇高超过45°,告知患者需自身尽最大努力进行深呼吸,保持雾化中的流量为3～6L/min。每日接受雾化治疗2次,20min/次,每日雾化时间尽量选择统一时间。O组在C组基础上给予联合ACT治疗。(1)主动循环呼吸技术:在雾化的过程中,指导患者进行这一技术的练习。放松:雾化前,治疗师在病床边放松患者的肩部和胸部,保持平静呼吸,雾化开始后由平静呼吸转为胸廓扩张运动,深吸气以提高膈肌的参与度,深吸气3次后用力呼气,维持声门打开,收紧腹部,快速练习2～3个呵气动作,上述过程为一组动作,共连续训练5～10组。(2)叩击:患者在病床上取侧卧位,治疗时叩击胸部,顺序:依次由内往外、由下往上,叩击治疗3～5次/d,约5min/次,100～180下/min。(3)体位引流:治疗师用听诊器确定肺部痰液聚集部位,进行不同肺段的引流。左侧肺上叶中内段、左侧肺下叶基底段分别采用右侧侧卧位、右侧侧卧位头低脚高位引流,右侧肺部肺段采用与左侧相反的体位。(4)咳嗽训练:治疗师指导患者深吸气,吸气后屏气3～5s,然后身体前倾,收缩腹肌并按压上腹部,提高胸膜腔内压和腹内压,用力咳嗽,排出痰液,重复练习5次。两组患者均接受14d的干预。

1.3 观察指标 (1)排痰效果[7]:治疗前及治疗后7d、14d,分别评价痰液性质改变差异、排痰难度。排痰难度:1分表示痰液容易咳出,2分表示用力可将痰液咳出,3分表示用较大力气也难以将痰液咳出。痰液性质:根据外观和性状分为Ⅰ～Ⅲ度,分别表示1～3分,Ⅰ度表示痰液呈泡沫样或米汤样,Ⅱ度表示痰液像稀米糊状,Ⅲ度表示痰液像黏稠样或坨状痰;痰液颜色以痰色评分描述:1分表示水样透明痰液,2分表示白色黏液痰,3分表示淡黄色或黄色痰液,4分表示黄绿色痰液。由责任护士每日收集患者的痰液并记录评估。(2)氧供状态:治疗前及治疗后7d、14d,分别采集患者的动脉血,采用血气分析仪(美国NOVA血气分析仪PHOX系列901型)测定动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧分压与吸入气氧浓度比值(PaO2/FiO2)和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)。(3)肺通气功能:治疗前及治疗后7d、14d,采用床旁肺功能仪(Master Screen Paed,德国耶格)测定用力肺活量(FVC)、第1秒最大呼气容积(FEV1)、呼气峰值流速(PEF)。

2 结果

2.1 两组排痰效果对比 干预7d、14d后,O组的排痰难度得分低于C组(P<0.05),两组的痰液性质、痰液颜色比较无统计学差异(P>0.05),见表1。

表1 两组排痰效果对比分)

2.2 两组氧供状态对比 干预7d、14d后,O组的PaO2、PaO2/FiO2高于C组,PaCO2低于C组(P<0.05),见表2。

表2 两组氧供状态对比

2.3 两组肺通气功能对比 干预7d、14d后,O组的FVC、FEV1、PEF高于C组(P<0.05),见表3。

表3 两组肺通气功能对比

3 讨论

AECOPD反复急性发作导致患者的肺功能进行性降低,还会影响患者的精神、活动能力及睡眠状态,患者的死亡率、病残率、住院率明显升高,是临床治疗的难题和重大的公共卫生问题。药物治疗是治疗AECOPD的主要手段。由于AECOPD患者的气管黏膜上皮细胞黏蛋白的分泌量增加,气道分泌物难以排出,损伤肺功能。因此还应在药物治疗上给予辅助治疗措施。ACT胸部物理治疗技术为辅助治疗AECOPD的一个新思路。

本文结果发现,雾化湿化联合ACT治疗能降低AECOPD患者的排痰难度,但与单独雾化湿化干预改善痰液性质痰液颜色的效果相同。雾化治疗可稀释呼吸道中的痰液使得黏稠的痰液易于排出。联合ACT,进行体位辅助引流,将患者安置成卧位或半卧位,利用重力的作用促进特定肺部区域的分泌物引流,从而改善肺通气功能;叩击胸壁可使得膈肌、呼吸道组织产生振动,并联合呼吸技术、咳嗽训练,能降低排痰难度。

PaO2/FiO2一般用于判断患者是否存在急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征,即用于判断机体的氧合情况。PEF用于反映呼吸肌的力量和气道是否存在阻塞;FVC用于反映呼吸道是否存在阻力;FEV1可用于判断患者的气流是否受限,为反映肺通气功能的重要指标之一。本文结果发现,雾化湿化联合ACT治疗能有效改善AECOPD患者的肺通气功能和氧供状态。AECOPD患者的气道纤毛功能受损,影响气道分泌物的生成和分泌物的黏弹性,从而影响咳嗽反射—正常生理反射;同时较低的功能残气量、较高的气道关闭率和缺乏侧支通气使得患者易发生气道完全阻塞,痰液聚集和滞留在气道,导致肺通气功能障碍,机体氧供不足[8]。雾化吸入可维持纤毛运动,减少气道高反应性,并有助于防止黏液脱水,能降低气道阻力。ACT中的主动呼吸循环技术结合了胸廓扩张运动、腹式呼吸、用力呼气三者,能增加肺内呼气流量和外周气道的气流量,有助于气道黏液的松动和肺组织的重新扩张,并实现不同的肺容量呼吸;用力呼吸的呵气动作可使得呼吸道管壁产生内在振动,同时产生纵向剪切力而降低痰液黏稠度,使得痰液松动。该技术可以用于任何体位,也可联合体位引流或叩背进行辅助排痰,叩击可使分泌物向大气道移动,有利于分泌物的清除,消除气道阻塞,减少气道阻力,改善机体的气体交换,改善血气和氧合状态。

综上所述,雾化湿化联合ACT治疗可显著降低AECOPD患者的排痰难度,改善肺通气功能和机体的氧供状态。