超声联合凝血检测鉴定妊娠晚期产科性出血

孙梦遥 万 音 穆 鑫 天津市河西妇产科医院 000; 中国人民武装警察部队特色医学中心; 天津市中心妇产科医院

妊娠晚期产科性出血,在临床上定义为孕妇妊娠28周后至分娩前出现的阴道出血。该疾病属于妊娠晚期常见并发症,可以直接影响孕妇分娩,严重损害孕妇和胎儿的生命安全[1]。导致妊娠晚期出血的危险因素较多。目前可能的原因包括:高龄产妇、高血压、血液疾病、孕期过长、羊水过多以及其他妇科疾病等[2]。其中,胎盘前置与胎盘早剥是较为高发的危险因素[3]。早期、快速地诊断妊娠晚期出血不仅有利于临床工作者对于患者病情进行判断,有效减少不良妊娠结局,还能够保护孕妇和胎儿的生命安全。超声检测是临床上产科常用的技术,因其具有安全有效、操作简便,无毒副作用等特点,广泛用于各时期的妊娠检测[3]。既往研究大多侧重于产前单一超声检测,诊断妊娠晚期出血[4-5]。本研究旨在探讨超声检测联合妊娠晚期孕妇D-D、凝血四项水平综合诊断妊娠晚期出血的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2019年1月—2022年2月在天津市中心妇产科医院就诊的疑似妊娠晚期出血患者133例作为出血组。患者妊娠均超过28周;存在剖宫产史29例,流产史14例,单胎妊娠116例;患者平均年龄(30.32±5.28)岁;平均孕周(35.36±5.88)周;疑似患者伴有阴道流血,部分患者存在下腹坠痛感。选取同期我院就诊的无出血孕妇30例作为阴性对照组。产妇平均年龄(29.86±4.68)岁;平均孕周(34.26±5.18)周。两组年龄和孕周比较无显著差异(P>0.05)。本研究经所有入组者及家属知情同意,并报天津市中心妇产科医院伦理委员会审核批准。

1.2 检测指标

1.2.1 超声检测:受试者均采取了产前超声检查。该检查使用的超声仪购自GE公司(型号:LOGIQ7彩色多普勒超声仪)。超声检查采取腹部扫描,探头频率设置为3.5MHz。受试者仰卧体位进行检测,检查前需憋尿,保持膀胱充盈。超声探头放置于孕妇腹壁上方,主要观察胎盘的成熟程度、附着部位、厚度情况、具体形态、血流供应、回声以及与宫颈内口关系等。 所有受试者均以分娩后病理情况作为最终诊断的金标准。根据最终诊断的金标准[6],结合产前超声检测的结果,计算超声检测的效果。

1.2.2 实验室检测:采集两组孕妇空腹静脉血3ml,离心10min后留取上清液进行全自动血凝仪(SYSMEX希森美康血凝分析仪 CA-510)比浊散射法检测血液中的D-二聚体(D-D),凝固法测定凝血四项即:凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及纤维蛋白原(FIB)。

2 结果

2.1 超声检测整体效果 针对133例疑似妊娠晚期出血患者进行超声检测,超声认定的结果与病理结果(金标准)进行比较(见表1)。计算超声检测的整体效果,准确率为84.2%,误诊率为66.7%,漏诊率为9.3%,灵敏度为90.7%,特异度为33.3%,阳性预测值为91.5%,阴性预测值 31.3%。

表1 超声检测整体效果

2.2 不同类型妊娠晚期出血超声诊断效果比较 受试者中,最终诊断前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂以及胎盘植入四种类型的妊娠晚期出血患者较为常见。将四种类型的患者分别进行统计计算,结果发现,胎盘植入患者的整体效果较好(准确率、灵敏度和特异度高而误诊率和漏诊率低),前置胎盘其次,而胎盘早剥以及胎盘边缘血窦破裂患者的整体效果最差。详见表2。

表2 不同类型妊娠晚期出血超声诊断效果比较(%)

2.3 两组受试者血液指标比较 对照组孕妇在D-D和FIB水平上高于出血组,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组受试者在TT、PT以及APTT上,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组受试者血液指标比较

2.4 超声诊断效果进行血液指标再评估 本研究进一步选取超声诊断中存在结果偏差的患者(即假阳性患者与假阴性患者),将血液指标与对照组进行单独比较。结果证实,妊娠晚期出血假阴性孕妇(实际为阳性患者)在D-D和FIB水平上均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)(与病理诊断阳性患者一致)。而妊娠晚期出血假阳性患者(实际为阴性正常孕妇)D-D和FIB水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组受试者在TT、PT以及APTT上,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 假阳性、假阴性患者与对照组血液指标比较

3 讨论

妊娠晚期产科性出血是临床上较常见的妊娠期并发症, 在我国整体的发病率维持在1%左右[7]。近些年来,随着我国三孩政策的全面放开,高龄产妇日渐增多。随之而来的妊娠晚期产科性出血患者所占比例也逐步加大。孕妇患者不仅自身伴有较强的危害,同时胎盘灌注降低,体内胎儿易出现窘迫、窒息,甚至死亡等结局,后果严重[8]。妊娠晚期产科性出血患者主要表现为腹痛和阴道出血,临床上缺乏典型症状或者实验室标志物。我国各级医院对于妊娠晚期产科性出血患者的临床判定主要依据产妇子宫情况、胎盘和胎儿的发育情况,以及主治医师的临床经验。但是,由于患者缺少典型症状,加上妊娠晚期产科性出血的发病原因比较复杂,临床诊断的难度较大。目前,临床研究大多利用超声检测甄别妊娠晚期产科性患者[9-10]。虽然超声检测用于妊娠晚期产科性出血诊断的研究较多,但实际的诊断价值上尚存在一定的争议[11]。

本研究结果可以证实,应用超声检测鉴别妊娠晚期产科性出血患者整体效果尚可。这与之前报道接近[6]。之前的报道证实:产前超声检测对妊娠晚期产科性出血诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为 98.16%、64.29%、98.84%、52.94%、97.10%[7]。在本研究中,患者根据不同类型进行了二次细分,分别为:前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂以及胎盘植入四种类型。将四种类型的患者分别进行统计计算,结果发现,胎盘植入患者的整体效果较好(准确率、灵敏度和特异度高而误诊率和漏诊率低),前置胎盘其次,而胎盘早剥以及胎盘边缘血窦破裂的整体效果最低。如果患者体内胎儿的胎头的位置过低,容易引发前置胎盘的漏诊。胎盘早剥患者在超声检测中所呈现的图像与其剥离的面积息息相关,波动性较大,也容易引发临床上诊断的失误。

综上所述,即使超声检测在当今临床应用中非常广泛,但是针对妊娠晚期产科性出血患者,误诊率和漏诊率仍然不可避免。因此,有必要联合实验室血液学指标加强诊断。本研究另一个特色是联合实验室血液检测。结果可以证实,对照组健康孕妇在D-D和FIB水平上明显高于妊娠晚期产科性出血孕妇。两组受试者在TT、PT以及APTT上差异不大。对超声诊断效果进行血液指标再评估发现,D-D和FIB可以有效帮助超声检测结果判定假阳性和假阴性患者。

妊娠是个极其复杂的过程。在此过程中,为满足胎儿的正常发育,孕妇的激素水平全面升高,凝血系统与纤溶系统动态平衡也会重新建立起来[12]。 临床上,D-D水平与凝血四项是了解患者体内的凝血状态的一个重要指标。正常情况下,健康孕妇高凝状态下凝血因子活化程度升高,纤维蛋白溶解受到抑制,因此表现为D-D和FIB表达的增高。这也有利于胎盘维持完整,降低孕妇出血概率及出血量[13]。李志浩等[14]研究报道比较产后出血孕妇和未出血健康孕妇,其研究检测结果显示,出血组 D-D 水平为(1.38±0.42)g/L,显著低于未出血组的(2.54±0.76)g/L,差异有统计学意义(P<0.05); 两组 PT、APTT、TT 时间比较差异无统计学意义(P>0.05);出血组 FIB 水平为(4.56±0.63)g/L,显著低于未出血组的(4.92±0.71)g/L,差异有统计学意义(P<0.05)。我国临床鲜有针对妊娠晚期产科性出血孕妇的实验室指标的比较。因此,本研究结果对于临床甄别妊娠晚期产科性出血患者具有一定的参考价值。

综上所述,本研究系统地探索了超声检测联合实验室血液指标诊断妊娠晚期产科性出血患者的临床效果。联合检测可以有效地甄别假性患者,大幅度提高准确率,为今后临床医务工作者诊断提供了新的参考依据,具有重要意义,值得临床推广。