超声引导下腰方肌平面阻滞复合布托啡诺在腹腔镜胆囊切除术中的应用

张 羽 江苏省镇江市第一人民医院麻醉科 212000

胆囊良性病变的常用治疗方法是腹腔镜胆囊切除术,但是该治疗方式操作过程中需要建立人工气腹,会对患者的呼吸系统和循环系统产生影响,同时也会影响神经内分泌系统,导致机体发生应激反应,不利于获得良好的预后。因此,临床治疗腹腔镜胆囊切除术常采用气管插管全身麻醉方式,而传统的气管插管全身麻醉,患者术后疼痛的发生率较高。近年来,超声引导下的神经阻滞被广泛应用,在全身麻醉前实施神经阻滞,可以确定神经阻滞的效果,减少术中麻醉药物的用量,减轻患者的术后疼痛。腰方肌阻滞是局部神经阻滞,是将局麻药注入患者腰方肌周围的胸腰筋膜,药液逐渐扩散至椎旁间隙,进而达到阻滞与镇痛的效果[1]。布托啡诺属于阿片受体激动拮抗药,与局麻药复合使用,在神经阻滞麻醉过程中,能够缓解内脏痛,加强局麻药的镇痛效果,延长作用时间,而且副作用较少[2]。本文探讨腹腔镜胆囊切除术中应用超声引导下腰方肌平面阻滞复合布托啡诺麻醉的效果,旨在改善患者预后,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院麻醉科于2020年1月—2021年12月收治的80例腹腔镜胆囊切除术患者作为观察对象,采用随机数字表法将其分为对照组(n=40)和观察组(n=40)。纳入标准:(1)患者入院后经检查均符合手术治疗指征,美国麻醉医师协会(ASA)分级1～2级;(2)无沟通障碍、能够配合诊疗者;(3)年龄20～65岁;(4)对本研究知情并签署同意书。排除标准:(1)以往有麻醉药过敏史患者;(2)有麻醉药物禁忌证患者;(3)合并心肝肾等重要脏器器质性病变以及凝血功能障碍者;(4)合并精神类疾病者;(5)存在较为明显的麻醉风险者;(6)手术耐受性较低者;(7)合并认知障碍患者;(8)中途退出实验患者。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。两组基础资料比较无差异(P>0.05),均衡可比。见表1。

表1 两组患者基础资料比较

1.2 方法 患者均于入室后建立静脉通道,持续监测患者的血压、SpO2、HR,并记录基础生命指标。将0.03mg/kg咪达唑仑(厂家:宜昌人福药业有限责任公司,规格:2ml∶2mg,国药准字H20067041)于神经阻滞前10min静脉注射。两组患者均进行双侧超声引导下腰方肌平面阻滞,嘱患者保持侧卧位,在肋脊角区将低频探头长轴纵向置入,沿着T12肋下、L1横突外侧2～5cm的正中长轴斜向内下方进行移动扫描,可以显示出腰方肌、竖脊肌、肾脏、背阔肌等组织结构,也可以显示位于腰方肌下面的胸腰筋膜以及腰大肌。在L1横突水平位置向头侧进针,当针尖触及位于腰大肌与腰方肌之间的TLF时回抽,若无血、气,则注入0.33%罗哌卡因(厂家:广东华润顺峰药业有限公司,规格:75mg,国药准字H20050325)20ml进行神经阻滞麻醉。观察组实施复合布托啡诺的超声引导下腰方肌平面阻滞。在0.33%罗哌卡因中加入布托啡诺(厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司,规格:1ml∶1mg,国药准字H20020454)20μg/kg。麻醉医生时刻关注患者生命指征的变化,以确保患者生命指征的稳定,待测定腰方肌平面阻滞起效后进行麻醉诱导,应用0.3mg/kg依托咪酯(厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司,规格:10ml∶20mg,国药准字H32022379)、0.5μg/kg舒芬太尼(厂家:宜昌人福药业有限责任公司,规格:1ml∶75μg,国药准字H20054171)、6mg/kg罗库溴铵(厂家:浙江仙琚制药股份有限公司,规格:2.5ml∶25mg,国药准字H20123188)贯序诱导后气管插管,采用2%七氟烷(厂家:鲁南贝特制药有限公司,规格:100ml,国药准字H20080681)复合瑞芬太尼进行麻醉维持,根据患者生命体征调整瑞芬太尼用量,将变化范围控制在基础值的30%以内。两组患者均由同一组麻醉医师完成麻醉,由同一组手术医师完成手术操作。

1.3 观察指标 (1)观察并记录两组患者的神经阻滞起效时间、术中单位时间瑞芬太尼使用量以及术后清醒时间。(2)分别记录患者入手术室(T0)、神经阻滞后15min(T1)、30min(T2)以及术后30min(T3)、术后60min(T4)HR、BP、SPO2变化情况,其中血压包括舒张压(DBP)和收缩压(SBP)。(3)通过VAS评分法对患者静息和运动疼痛情况进行评估,总分为10分,将直尺分为10等份,分别记为0～10分,0分代表不疼,1～3分代表轻度疼痛,4～6分代表中度疼痛,7～10分代表重度疼痛,患者疼痛程度与分数成正比[3]。(4)比较两组不良反应发生情况,包括嗜睡、皮肤瘙痒、恶心呕吐发生情况。(5)比较两组麻醉效果。优:患者手术全过程均处于一种舒适状态,无任何疼痛感存在;良:患者手术过程中感受到轻度疼痛感,使用静脉药物(小剂量)干预后可耐受;差:需要更换麻醉药物或者麻醉方式。麻醉优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较 观察组患者神经阻滞起效时间、术后清醒时间比对照组短,其单位时间内瑞芬太尼使用量比对照组少(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标比较

2.2 两组不同时刻心率、血压、氧饱和度变化情况比较 两组患者不同时刻HR、SBP、DBP、SPO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组不同时刻心率、血压、氧饱和度变化情况比较

2.3 两组不同时刻VAS评分比较 观察组T1～T4时刻VAS评分均比T0时刻低,且观察组T1～T3时刻VAS评分比对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时刻VAS评分比较分)

2.4 两组不良反应发生情况比较 观察组不良反应总发生率为5.00%,显著低于对照组的20.00%(χ2=4.114,P=0.042<0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

2.5 两组患者麻醉效果比较 观察组患者麻醉优良率高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者麻醉效果比较[n(%)]

3 讨论

虽然腹腔镜手术可减轻患者术中产生的创伤和术后疼痛感,但是术后仍然存在不容忽视的剧烈疼痛[4]。临床常通过硬膜外自控镇痛或者静脉自控镇痛,但均具有一定的缺点。硬膜外自控镇痛会增加尿潴留发生风险,延长患者术后下床活动时间。静脉自控镇痛过程中会使用较大的阿片类麻醉药物,增加不良反应发生情况,不利于术后康复[5]。超声引导下腰方肌平面阻滞是一种新的阻滞方式,其中腰方肌后路阻滞的注射位点在竖脊肌和腰方肌之间,由于操作过程中穿刺路径表浅,进而降低刺入肠管或者腹腔的可能性,目前已被临床广泛使用[6]。

罗哌卡因作为长效局部麻醉药,其亲脂性较低,中枢神经系统毒性较小,通常不会深入较大的有髓神经运动纤维,不易出现运动阻滞,用于局部麻醉效果较好[7]。布托啡诺可对体内μ受体产生激动拮抗双重作用,也可对κ受体产生一定的作用,布托啡诺可直接对外周神经阿片受体产生作用[8]。本文结果表明,观察组患者神经阻滞起效时间、术后清醒时间明显短于对照组,术中单位时间瑞芬太尼用量少于对照组。说明超声引导下腰方肌平面阻滞复合布托啡诺诱导全麻应用于腹腔镜胆囊切除术患者,可缩短患者的术后神经阻滞起效时间,降低患者术中单位时间瑞芬太尼用量以及苏醒时间。这是因为,神经阻滞麻醉不会对全身产生较大的影响,手术操作过程中患者的舒适度比较高,具有镇痛时间长的特点,可减少术后镇痛泵的使用。布托啡诺通过外周神经膜之后,结合阿片结合蛋白,转运至脊髓背角,进而发挥镇痛作用,且药物浸润至椎管内,激活阿片受体对罗哌卡因神经阻滞,进而产生增效作用。

本文结果显示,两组患者不同时刻HR、SBP、DBP、SPO2比较差异无统计学意义, 说明超声引导下腰方肌平面阻滞复合布托啡诺诱导全麻应用于腹腔镜胆囊切除术患者,不会对患者HR、BP、SPO2产生影响。布托啡诺诱导全麻可以避免喉咽部分泌物进入喉腔影响全麻患者的呼吸功能,维持患者呼吸频率,不会影响患者的基础生命体征。本文结果显示,观察组T1～T4时刻VAS评分均比T0时刻低,且观察组T1～T3时刻VAS评分比对照组低(P<0.05)。分析原因为:手术操作过程中根据实际情况对麻醉药物用量进行调整,促使患者在术后尽早被唤醒,提高术后恢复速度,减少患者疼痛。本文结果显示,观察组不良反应总发生率显著低于对照组,说明超声引导下腰方肌平面阻滞复合布托啡诺诱导全麻应用于腹腔镜胆囊切除术患者,可减轻患者疼痛感,减少不良反应。布托啡诺是一种新型的阿片类镇痛药,其为κ受体完全激动剂以及μ受体部分激动剂,对δ阿片受体也具有拮抗作用,可发挥独特的阵痛优势,且κ受体的激动作用可有效减轻内脏痛[9]。布托啡诺部分拮抗μ受体,减弱吗啡对μ受体作用,减少吗啡激动μ受体引起的皮肤瘙痒情况发生。因复合布托啡诺诱导减轻患者疼痛感,在一定程度上减少恶心呕吐情况,患者整体身体状态提升,运动能力提高,减少嗜睡和深静脉血栓情况。

本文结果还显示,观察组患者麻醉优良率高于对照组。说明超声引导下腰方肌平面阻滞复合布托啡诺诱导全麻相对于单纯超声引导下腰方肌平面阻滞的麻醉效果更好。这是因为, 其麻醉药物少,具有较高的舒适度,术后处于无痛状态时间较长,可进一步提升麻醉效果。

综上所述,腹腔镜胆囊切除术患者手术应用超声引导下腰方肌平面阻滞复合布托啡诺,可缩短神经阻滞起效时间,减少术中单位时间瑞芬太尼用量以及缩短苏醒时间,降低疼痛感和减少不良反应,并且麻醉效果较好。但是本研究也存在不足之处,样本数量相对较少,样本来源单一,研究结果可能存在不同程度的偏倚,后续研究过程中,需扩大样本量进行深入探究。