危险因素评估下针对性护理干预对新生儿PICC静脉炎预防效果分析

杨丽娟,徐 兵,戴明红,黄辉芳,杨丽君

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是将静脉导管由外周静脉置入,导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉,在新生儿重症监护室应用日益普遍,是危重新生儿救治的生命线[1]。新生儿PICC相关并发症的发生率高达32%～57%(0～39/1 000导管日)[2],其中PICC导管相关性静脉炎的发生率最高。静脉炎的发生影响导管的安全留置,严重者会导致非计划性拔管。目前有研究报道预防或处理静脉炎的方法[3-4],而方法中均是对所有置管患儿实施相同的干预方法,极少有研究是建立在危险因素评估下实施针对性护理干预的。危险因素评估下针对性护理是指通过分析资料找出有关影响导管成功留置的危险因素,并针对性地提出规避或改善危险因素影响的护理方法。因此,本研究对1 164例PICC导管中142例静脉炎的危险因素进行回顾性分析,归纳出新生儿PICC静脉炎发生的危险因素。基于此,进一步研究危险因素评估下针对性护理干预对新生儿PICC静脉炎发生的影响,取得很好效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017-2019年1 164例经外周置入PICC病人资料信息,根据是否发生PICC静脉炎分为静脉炎组142例,无静脉组1 022例,分析发生PICC静脉炎的危险因素。为预防具有危险因素的新生儿PICC静脉炎的发生,探究针对性护理干预效果,经医院医学伦理委员会同意,选取2020-2021年PICC置管中出现任何一种或多种危险因素的78例PICC置管患儿作为研究对象,应用随机数字表法将78例患儿分为对照组40例与观察组38例。纳入标准:(1)符合PICC置管指征;(2)置管过程中具备有任一项静脉炎风险因素,即置管时体质量低(<1 500 g)、送管困难、头静脉穿刺、导管尖端位置异位、置管前未用0.9%氯化钠注射液20 mL+地塞米松5 mg浸泡导管;(3)家属知晓研究相关内容并签署知情同意书。排除标准:(1)出生时存在先天性疾病,或存在畸形的患儿;(2)PICC留置时间<7 d。对照组男26例,女14例;置管日龄:20 min至19 d,置管时体质量0.75～3.56 kg,胎龄27～42周;置管血管:肘正中静脉10例,贵要静脉5例,头静脉14例,颞浅静脉8例,下肢静脉3例。观察组男27例,女11例;日龄20 min至13 d,置管时体质量0.73～3.62 kg,胎龄28～40+1周;置管血管:肘正中静脉10例,贵要静脉4例,头静脉17例,颞浅静脉5例,下肢静脉2例。2组患儿性别、胎龄、置管时体质量、病情等方面差异均无统计学意义,均具有可比性。

1.2 方法 2组患儿均采用美国昊朗公司的优力捷1.9Fr无导丝 PICC导管,穿刺前患儿家属签订PICC知情同意书。穿刺与维护均由科室PICC小组人员完成,操作用物与PICC导管预处理方法相同,送管过程中均出现静脉炎风险因素中的一种或多种。

1.2.1 对照组 对照组患儿PICC置管固定后实施常规护理方法: (1)更换频率。置管后48 h首次更换敷料,当敷料潮湿、卷边、渗血渗液时随时更换;(2)更换步骤。根据静脉输液指南科室静脉治疗团队归纳的“六字方针(撕、洁、消、干、贴、记)”进行实施;撕:固定好圆盘与穿刺点由远心端向近心端零度轻柔撕除贴膜,必要时使用黏胶祛除剂预防患儿皮肤医源性皮肤损伤;洁:撕除敷料后,用0.9%氯化钠注射液以穿刺点为中心先顺时针再逆时针由内向外环形摩擦清洁,去除穿点及周围皮肤污渍,清洁范围不低于7.5 cm×7.5 cm;消:用0.45%聚维酮碘以穿刺点为中心先顺时针再逆时针由内向外环形摩擦消毒,消毒范围大于7.5 cm×7.5 cm,消毒次数顺时针3遍,逆时针3遍;干:自然待干,严禁用干棉签擦拭干;贴:单手持透明敷贴以穿刺点为中心,PICC管路自然弯曲不打折,无张力粘贴后塑形;记:记录更换敷贴时间、导管外露长度及操作者。(3)并发症观察与处理。患儿带管期间护士密切观察PICC有无静脉炎等并发症,出现并发症时及时处理。

1.2.2 观察组 观察组患儿PICC置管过程完全同对照组,置管成功后,对整个置管过程进行预见性评估,对在置管中出现以下一种或几种危险因素的(置管时体质量<1 500 g;穿刺部位选择头静脉;送管困难;置管前未使用0.9%氯化钠注射液+地塞米松5 mg浸泡导管),则对穿刺侧肢体进行针对性干预,针对性干预措施如下:在对照组常规护理的基础上,在PICC置入成功妥善固定后,根据情况选用针对性干预方法:(1)针对穿刺部位为头静脉或置管时体质量<1 500 g的,沿血管走向用康惠尔贴水胶体敷料敷贴5～7 d,宽度在1.5～2 cm,水胶体潮湿、发白、脱落时及时更换,抬高穿刺侧肢体3 d。(2)针对置管时送管困难或反复调整导管尖端位置≥3次,穿刺侧肢体(部位)用75%乙醇20 mL加地塞米松注射液5 mg,局部湿敷,每天2次,每次30 min,连续3～5 d,抬高穿刺侧肢体3 d。

1.3 观察指标 机械性静脉炎的判断标准参照美国静脉输液协会对静脉炎程度的判断标准。1级: 输液部位发红,伴有或不伴有疼痛;2级:输液部位疼痛,伴有发红和/或水肿;3级: 输液部位疼痛,伴有发红和/或水肿,静脉有条索状改变,可触摸到结节: 4级:输液部位疼痛,伴有发红和/或水肿,有条索状物形成,可触及的静脉条索状物长度>2.5 cm,有脓液流出。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和t检验。

2 结果

2.1 新生儿PICC导管相关性静脉炎危险因素分析 有静脉炎组置管时体质量低于无静脉炎组(P<0.05),导管尖端位置异位率、送管困难率、置管前未使用0.9%氯化钠溶液20 mL+地塞米松5 mg浸泡导管发生率高于无静脉组(P<0.05～P<0.01),2组穿刺静脉位置差异均有统计学意义(P<0.01)(见表1)。

表1 新生儿PICC导管相关性静脉炎危险因素的单因素分析

2.2 对照组不同危险因素时静脉炎的发生率 对照组不同危险因素时静脉炎的发生情况:头静脉穿刺7例发生静脉炎5例(71.42%),送管困难13例发生静脉炎7例(53.85%),置管前未用地塞米松浸泡导管8例发生静脉炎4例(50.00%),体质量<1 500 g 7例发生静脉炎3例(42.86%),导管尖端位置异位5例发生静脉炎2例(40.00%)。

2.3 2组患儿PICC导管静脉炎发生率比较 观察组PICC导管静脉炎发生率为7.89%(3/38),明显低于对照组的52.50%(21/40)(χ2=14.32,P<0.01)。

3 讨论

本研究结果显示,1 164例中142例发生了静脉炎,发生率为12.20%,高于薛峰等[5]研究的11.5%,低于林青[6]报道的早产儿PICC静脉炎发生率18.0%。新生儿PICC导管相关性静脉炎一般发生在PICC置管后2～7 d[7],是PICC置管后最常见的并发症之一。目前国内外也采取了很多预防措施的相关研究[8-9],均是PICC置管后常规使用水胶体敷料、硫酸镁湿敷等方法进行干预,没有针对性。为了做到针对性预防,探索新生儿PICC导管相关性静脉炎发生的危险因素,针对危险因素进行预见性干预,是预防PICC导管相关性静脉炎的重要举措。因此,本研究首先对本中心近年来置管的1 164例PICC的静脉炎进行回顾性分析,结果显示,穿刺静脉、送管困难、置管时体质量低、异位、置管前未使用0.9%氯化钠溶液20 mL+地塞米松5 mg浸泡导管是新生儿PICC静脉炎发生的危险因素,此研究结果与陈玲莉[10]的研究结果部分相同,都指出穿刺静脉、置管时体质量低、异位是静脉炎的危险因素。而此研究结果不同的是发现送管困难(反复调整导管≥3次)也是静脉炎的危险因素。且由本研究结果发现,送管困难(反复调整导管≥3次)的PICC导管其静脉炎的发生率也高达53.85%(7/13)。陈玉[11]报道,在PICC置管时发生送管困难,易诱发静脉炎的发生,其原因可能是由于反复送管或送管困难,导致置管时间延长,穿刺侧肢体皮肤受凉引起血管收缩,导管外壁与血管内膜不断的发生摩擦而诱发了静脉炎的发生。头静脉作为穿刺部位时静脉炎发生率最高,其发生率为71.42%(5/7),与祝娟等[12]报道头静脉穿刺出现静脉炎的概率大约为 83%的结果相近。这主要是因为一方面头静脉的血管走向及解剖所决定的,头静脉血管特点是肘部血管直径较大,越往近心端血管越细,导管直径所占血管的内径比例越大,增加了导管外周与血管内膜的摩擦;另一方面与锁骨下静脉汇合时形成一定夹角,导致送管困难及反复送管。由于这两方面因素,故经头静脉置管的PICC静脉炎的发生率较经其他静脉置管的PICC高。

危险因素评估下针对性性护理干预可降低新生儿高危险PICC导管相关性静脉炎的发生率。本研究结果显示,对照组新生儿高危险PICC导管相关性静脉炎的发生率高达52.5%,明显高于观察组的7.89%。针对性护理干预是指在并发症出现前,通过分析静脉炎发生发展规律、可能存在的危险因素,从而采取针对性护理干预措施对PICC相关性并发症进行干预,从而达到缓解甚至避免并发症发生的目的[13]。本研究中针对性护理措施中的两种方法中水胶体敷料沿血管走向粘贴,可促进血液循环,增加大量内皮细胞生长因子及抗炎因子释放,有利于血管内皮细胞再生与组织修复,抑制血管局部炎性反应,有效的预防静脉炎发生[14];而75%乙醇加地塞米松溶液沿血管走向湿敷,75%乙醇湿敷可以扩张局部血管,改善局部血液循环,促进血管内皮细胞功能修复,且乙醇挥发的同时降低了局部皮肤温度,从而减轻局部肿胀[15];地塞米松通过抑制前列腺素合成具有抗炎,抑制炎症扩散等作用,因此乙醇加地塞米松湿敷可以有效降低穿刺部位局部静脉炎的发生[16]。但观察组中仍发生3例静脉炎,其中1例是异位到颈内静脉,1例是体质量<800 g,1例是送管困难干预时水胶体敷料面积不够未完全粘贴血管走向范围,未覆盖地方发生静脉炎。可见此研究中针对性护理干预对导管尖端异位、置管时体质量低的PICC静脉炎预防效果不佳,可能原因是这两种预见性干预方法仅是改善局部血液循环,抑制局部炎性反应,而异位、置管时体质量低所引发静脉炎的原因与此不同[17]。另1例水胶体敷料未覆盖地方发生静脉炎,也侧面说明了水胶体敷料的预防效果,提示临床护理人员在实施针对性护理干预时应规范、不遗漏。

本研究对新生儿PICC导管相关性静脉炎发生的危险因素进行单因素分析,置管时体质量低、送管困难、头静脉穿刺、导管尖端位置异位、置管前未使用0.9%氯化钠溶液20 mL+地塞米松5 mg浸泡导管是新生儿PICC导管相关性静脉炎发生的危险因素。针对置管过程中出现此危险因素的PICC导管实施针对性护理干预措施,可以有效降低新生儿PICC导管相关性静脉炎的发生,值得在临床推广应用。但本研究样本量少,具有一定的局限性,仍需进一步进行多中心研究。