可吸收血管封合医用胶在单侧胸廓内动脉CABG中的临床应用:单术者围手术期经验总结

刘 戈,沈崇文,杨少峰,张圣强,常明明,石 宇,刁文杰,孟金金,施 超

冠状动脉粥样硬化性心脏病现已成为人类首位致死性疾病[1],也是我国负担最为严重的慢性非传染性疾病之一[2],严重影响居民健康与社会经济发展。对于左主干病变、多发性或弥漫性病变的病人,冠状动脉旁路移植术(CABG)是首选的治疗方法[3]。CABG的手术效果受多种因素影响,目前公认能否保证桥血管通畅性[4]和有无围手术期出血等并发症[5]是手术成败的关键因素,直接影响病人预后甚至生存。可吸收血管封合医用胶是一种新型高分子材料,含两种改性聚二醇(PEG-SG、PEG-SG)的非生物类制品,具有封闭、粘合、止血等作用,在国外已广泛应用于心脏大血管外科领域。本研究旨在观察可吸收血管封合医用胶在应用单侧胸廓内动脉CABG中对桥血管即时流量的影响及其止血效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2019-2021年收治的60例冠状动脉粥样硬化性心脏病病人作为研究对象。纳入标准:术前氯吡格雷停药时间大于5 d,接受至少应用单侧胸廓内动脉一支动脉作为桥血管的CABG病人。排除标准:术前无法纠正的心功能不全,左心室射血分数低于40%;术中桥血管应用“Y”型等方式序贯吻合;术中桥血管应用“易扣”器械吻合;术中桥血管即时流量不佳,拆除缝线后二次吻合;同期施行其他心内直视手术的病人;术中因停搏液灌注不良,经切口切开升主动脉或右心房行停搏液顺行或逆行灌注的病人。将病人分为观察组和对照组,各30例。观察组术中将可吸收血管封合医用胶应用于单侧胸廓内动脉-冠状动脉前降支远端吻合口、大隐静脉桥两端吻合口及作为桥血管的胸廓内动脉表面,对照组手术中未使用可吸收血管封合医用胶。2组病人年龄、性别、体质量指数(BMI)、合并基础疾病及术前心功能差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过,病人及家属术前均签署知情同意书。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 手术方法 所有病人均采用胸骨正中切口,常规取大隐静脉备用,游离带蒂胸廓内动脉完毕后全身肝素化,常规建立体外循环,阻断升主动脉,心脏停搏下行CABG,桥血管(大隐静脉)-冠状动脉远端吻合以7-0 prolene 缝线行连续端侧吻合;单侧胸廓内动脉与前降支吻合方法同上;桥血管(大隐静脉)-升主动脉吻合:待前降支吻合完成前,复温,开放升主动脉阻断钳,待心脏自动或电击复跳后,以6-0 prolene缝线行连续端侧吻合。待病人生命体征平稳后,停体外循环、鱼精蛋白中和、止血,留置心包、纵膈/胸腔引流管,关胸。

观察组病人应用可吸收血管封合医用胶(赛克赛斯生物科技股份有限公司生产),采用双联注射器架等配套装置,提前15 min配置备用;创面选取胸廓内动脉-冠状动脉前降支远端吻合口、作为桥血管的胸廓内动脉表面及大隐静脉与其他冠脉血管、升主动脉的近、远端吻合口,术中首先观察各吻合口有无出血,有明显活动出血者仍以外科缝合止血,有渗血时则擦干渗血后立即使用溶液A(含有改性聚乙醇)与溶液B混合喷涂于上述创面。

1.3 术后处理 病人术后带气管插管返监护室监护治疗,呼吸机辅助呼吸,生命体征、引流量监测,微量泵静脉输注扩血管和/或正性肌力药物,维持循环稳定(动脉血压≥100 mmHg,心率60～80次/分),以保证冠脉及桥血管的灌注。待病人病情稳定,清醒后拔除气管插管,经口给予阿司匹林、抗血小板治疗、控制心率、降脂、强心利尿、扩血管等药物,渐停静脉用药后返普通病房继续治疗。

1.4 观察指标 比较观察组病人术中使用可吸收血管封合医用胶前后桥血管即时血流参数;比较2组病人的围手术期相关指标。

观察组病人待全部吻合口缝合完毕,血压、心率等血流动力学指标稳定,鱼精蛋白中和后,在使用可吸收血管封合医用胶前后分别将即时流量测定(TTFM)的流量探头(Medistim VeriQ System,根据桥血管的直径选择2～4 mm的流量探头)置于胸廓内动脉与前降支吻合口/大隐静脉与其他冠脉血管吻合口的近心端2 cm处进行2次测量,并记录血流量等相关指标。对照组病人常规进行1次测量。

CABG术中血管流量测量TTFM主要指标:平均血流量(MBF)和搏动指数(PI),PI =(最大血流量-最小血流量)/平均血流量。相关参数的判定标准[6]:(1)流量探头所采集的血流波形稳定,具有重复性,平均流量红线处于平台期,稳定时间>7 s,MBF>15 mL/min;(2)PI<5。

1.5 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人术中重建桥血管类型比较 观察组病人采用30根单侧胸廓内动脉+46根大隐静脉桥,对照组病人29根单侧胸廓内动脉+52根大隐静脉桥,且排除了序贯吻合、器械吻合、二次吻合的病例。2组病人术中重建桥血管类型差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 2组病人术中重建桥血管类型比较(n)

2.2 观察组病人术中测量MBF、PI比较 观察组病人术中使用可吸收血管封合医用胶前后MBF、PI差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 观察组病人术中使用可吸收血管封合医用胶前后MBF 、PI比较

2.3 2组病人围术期指标比较 观察组病人手术时间及术后24、48 h引流量均少于对照组(P<0.05～P<0.01);2组病人术中体外循环时间、升主动脉阻断时间、ICU时间、住院时间、二次开胸止血、术后切口愈合不良、二次缝合差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组病人围术期指标比较

3 讨论

本研究在病例选择时,为了避免2组病例间一般临床资料及疾病严重程度差异造成的偏倚,进行了1∶1的倾向性评分匹配,使2组病例具有较好可比性。术中观察组病人采用30根单侧胸廓内动脉+46根大隐静脉桥,对照组病人29根单侧胸廓内动脉+52根大隐静脉桥,且排除了术中桥血管应用了“Y”型等方式序贯吻合、术中桥血管应用“易扣”器械吻合、术中桥血管即时流量不佳拆除缝线后二次吻合的病例,也并未选取采集桡动脉的全动脉化[7]和使用内窥镜获取桥血管[8]这些延长手术时间的CABG病例,以期减少对手术时间统计的影响。同时,借鉴了相关单中心[9]和单术者[10]研究的相关经验,为了尽量避免手术时间统计中的偏差,本研究选取了单术者的病例进行分析。

影响CABG病人预后的因素有很多,甚至病人术前是否接受经皮冠状动脉介入治疗都是影响因素之一[11];文献[12]报道,CABG术者的手术经验、医院是否为心血管专科医院、甚至医院总体手术数量都可能会对CABG的结局造成影响;目前公认,吻合口的通畅程度、桥血管的血流情况[13]和有无术后出血[14]等不良事件是CABG成功与否的关键问题,这也是本研究关注的重点和拟解决的问题。

评估桥血流的方法主要有:术中手触诊桥血管、TTFM、多普勒流量计、电磁流量计、吲哚菁绿血管造影、全心冠状动脉磁共振血管成像、术后CT血管造影检查和冠状动脉造影[15-19]。本研究选取术中TTFM,操作方便、损伤小、耗时短、可靠性高。一般认为MBF高、PI低说明桥血管通畅,而流量低和PI高则提示桥血管功能不佳,需要进一步处理。常规手术中,如果MBF<15 mL/min和/或PI>5,会拆除缝线进行二次吻合,张帆等[20]也提出了新的处理方法,我们也准备在以后的手术中按照此方法进行尝试,但本研究中,为了避免统计中产生偏倚,并未纳入二次吻合的病例。可吸收血管封合医用胶应用后,会在组织表面形成一定厚度的凝胶样物质,使用后会不会影响吻合口的血流。本研究中,使用TTFM血流测量仪对观察组病人术中使用可吸收血管封合医用胶前后的胸廓内动脉以及大隐静脉桥血管的MBF和PI进行了分别测量,结果显示,可吸收血管封合医用胶的应用对即时血流及吻合口的通畅没有影响。但是,此方法对病人术后吻合口中远期通畅性的影响有待于进一步的随访。

CABG围术期影响出血的因素也很多,例如术前抗凝药物的停药时间,现在普遍认为术前应维持阿司匹林治疗,而有学者[21]认为氯吡格雷的停药时间>3 d不会增加术后主要出血事件,且可降低术后再次心肌梗死发生率;另有学者[22]认为停药不到5 d的病人术后引流量和术后输入悬浮红细胞和血浆的用量明显增加,引流管留置时间延长。为避免这种争议,本组病例氯吡格雷停药时间均>5 d。

CABG术中外科操作涉及升主动脉、冠状动脉、做为桥血管的动静脉及心肌组织,随着高龄冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的增多和心肌梗死后的病理生理改变,由于心肌组织脆弱、血管壁薄弱和钙化的存在,同时伴随着体外循环和肝素化对凝血机制的破坏[23],鱼精蛋白使用过量亦会引发“鱼精蛋白相关性出血”[24]。手术创面和吻合口缝线针眼的渗血有时难以完全通过外科技术加以控制,甚至导致出现相反的效果,例如补针后的活动性出血增多、血管壁损伤、桥血管闭塞等。即便伴随着外科技巧的提高、手术器械的进步、缝针和缝线的工艺提升,术中难以通过外科操作控制的出血已经变得较少,但是CABG术中、术后的出血问题仍一直困扰着心脏大血管专业外科医生。本研究采用可吸收血管封合医用胶局部喷涂,以期能解决这个棘手的问题。在应对压迫、结扎或其他方式无法有效控制的小血管及毛细血管出血,选用可吸收血管封合医用胶,因其具有流动性,可以精准到达出血点,控制难以触及的出血部位。本研究中,观察组病人手术时间和术后24、48 h引流量均少于对照组,止血效果满意。美国LOOR等[25]曾对个人既往出血原因进行了分析,制定出一份止血核查表,严格执行后,其再开胸率由3.1%降低至1.9%,其核查表主要部位有:手术部位(插管位置、桥的近端、远端、主动脉切开处)、纵隔、胸腺、心包、胸壁、胸骨。本研究对照组病例中二次开胸术中发现出血位置,一例位于胸腺正中静脉汇入左无名静脉处、一例为钢丝损伤右侧胸廓内动脉,这两例均为活动性出血,仍需通过外科技术加以控制。

本研究纳入的是2019-2021年完成手术的病例,选取了单术者的手术病例进行回顾性研究,且对2组进行了倾向性评分匹配,致使样本量偏小。即便如此,在手术过程中主刀[26]、助手以及护士的熟练程度也会导致手术时间的统计产生一定的偏倚。本研究在手术过程中,观察组病人在使用可吸收血管封合医用胶前后对胸廓内动脉-冠状动脉前降支的桥血管、大隐静脉桥的平均血流量和搏动指数进行了两次测量,原则上操作的增加,也会延长总体的手术时间,但是结果显示观察组病人手术时间仍低于对照组,进一步说明可吸收血管封合医用胶的使用,可以明显缩短手术中的止血时间。此外,本研究没有充分地利用其他临床资料,不利于进行多因素分析比较。

综上,吸收血管封合医用胶在应用单侧胸廓内动脉CABG中具有良好的止血效果,并且不影响桥血管即时血流,能有效减少术后引流量,缩短手术时间。