医院规模扩张的这些年——对话安徽省医院协会医保专委会高级顾问褚任之

文/本刊记者 买佳豪

褚任之 安徽省医院协会医保专委会高级顾问

对于很多二级“夹心层”医院而言，错位发展说来容易，做起来却并不简单，需要院领导认真思索。

“小综合、大专科”的发展思路正在“夹心层”医院中逐渐得到推广。

在北京、上海等医疗资源高度密集的城市中，那些处在老城区历史悠久的二级医院由于地理环境特殊、缺少专家学者、仅能服务于周边居民等客观原因，处境地位确实有些尴尬。一方面，他们没有大型三甲医院的技术力量以及服务能力；另一方面，他们也没有基层医疗机构的政策关注度和扶持。如今，随着中国医改进入“深水区”，除了“关停并转”之外，这些身处胡同小巷里的医院究竟要如何发展，成为许多该类型院长们需要思索的时代命题。

日前，《中国医院院长》杂志记者与安徽省医院协会医保专委会高级顾问褚任之进行了深入沟通，就“夹心层”医院的错位发展和国内医院未来的高质量转型进行了探讨，以下是采访实录。

发展面临“瓶颈”

在“新农合”医保的推广之下，大规模的农村人口开始涌入医院，面对“来势汹汹”的人潮，许多医院开始兴建新的大楼，扩充病床数量。

与此同时，在2003年至2013年期间，也是中国经济高速发展的历史时期，城市化进程的加快令地方政府对当地医疗卫生的投入大幅增加，这也势必要求医院进行规模化扩张。在这一历史时期里，一大批基层的二级医院把握住了历史发展的新机遇，通过一系列的内部改革推动医院扩张，一跃而成为三甲。比如广东省高州市人民医院，就是其中的代表之一。

比如在医疗用地申请方面，特别是北京、上海等医疗资源相对更为集中、密集的城市，那些错过发展机遇的老城区二级医院想要在今天申请新建医疗大楼恐怕也并非易事。原因是我国城市化建设开始逐步从大拆大建向高质量转型发展，城市建设规划已经不再允许更多的医院新建大楼，尤其是老城区。

此外，三年疫情也令不少政府机构的财政出现一定程度的缩减，中国城市经济的发展也在一定程度上制约了这部分医院“奋起直追”的脚步。

不仅如此，三级评价体系在近年来的“门槛”也越来越高，许多高质量和高素质的人才被周边的“大三甲”医院虹吸。总而言之，相较于此前的“黄金十年”，如今这些医院需要面临的难题不仅有政策方面和资金方面的问题，还有人才和用地紧张等发展困境。

具体来看，在能耗支出方面，据相关数据统计，2021年全国二级公立医院万元收入能耗支出为126.89元，较2020年有所上升，且明显高于三级公立医院万元收入能耗支出（90.53元），部分二级公立医院的万元能耗占比多年来一直位于相对较高的水平。

此外，在人员结构方面，这些二级公立医院的麻醉、儿科、重症、病理、中医医师数量相对较弱，且有个别二级公立综合医院尚未配备麻醉、儿科或病理医师，或紧缺医师占比明显低于全国平均水平。

相对落后的运营管理水平则直接导致了高学历人才的流失。如果在有可选择的情况下，出于自身发展的需求，也不会有多少高学历人才愿意在这些医院工作吧？

错位发展思路应明确

这就不得不提到一个更为核心的问题——二级医院的转型升级。如今，在疫情后康复医院和老年医院的兴起或许为这些“夹心层”医院带来了错位发展的一种可能。特别是对于一些身处北京、上海等医疗资源密集的老城区医院而言，如果能够通过这一方式将医院整体发展方向进行调整，则不失为一种更好的选择。

但我们也要清醒地意识到，由于在建院之初这些“夹心层”医院大多都是全面发展，科室设置得都比较齐全。如果要进行转型，那些特色优势不明显的科室要怎么办？这很考验医院管理者的管理艺术和水平。总之，对于很多二级“夹心层”医院而言，错位发展说来容易，做起来却并不简单，需要院领导认真思索。

当前，除了转型康复医院和老年医院等宏观策略之外，行业内也有一种声音认为“小综合、大专科”的微观发展战略或许适合更多的二级“夹心层”医院学习。比如广东省江门市人民医院。据了解，因院区所在区域老年患者多，江门市人民医院便结合心内科、神经内外科等具有传统优势的特点，将心脑血管疾病相关学科作为重点学科进行建设，以此推动医院的整体发展。

此外，做一些“大三甲”医院不做的项目，做精、做透也是一种思路。比如在澳大利亚就有这样一家医院只做疝气手术，由于其技术能力要求和所要对接的供应链相对范围更小，因此其成本控制和流程再造就要比同地区的“大医院”更为优秀。但在国内，还没有这样的医院出现。除了眼科和口腔科之外，你很难在市场上发现任何一家只做一门手术的医院，比如只做阑尾炎手术的医院。

但不可否认的是，这种思路是医院错位发展的一种方向。或许随着未来国内医疗竞争环境趋向紧张，这种医院可能也会在中国诞生吧？

床位扩张的“军备竞赛”

其次，国家医改不断突出医疗机构的公益性，但还有一个过程，大医院从满足患者就医需求、加强自身人才吸引力、完善学科建设、提升职工待遇等方面，均有新建高楼大厦的动机。另外一个不好明说的原因，现在大医院现金流太充沛，结余过多，又属于公益事业单位不能分配，大量的现金积累，也需要找到出口。

综上，在人民群众和医院自身的“原动力”推动之下，大规模扩张床位则成为许多公立医院发展不得不经历的一个历史阶段。

但需要清醒地认识到的是，医院扩张床位并不意味着就能完全满足当前国民的就医需求。因为国内医院发展在这样的背景下“两极分化”严重，“马太效应”十分明显。无论医院如何扩张床位，那些“大医院”依旧是少数，远远满足不了越来越多的就诊患者，“三甲”医院人满为患、一床难求，一级、二级医院门可罗雀，无人问津的“怪”现象在国内仍在持续上演。当你无法控制患者如何就诊时，分级诊疗落地就变得十分困难。

可以这么说，国内医院三级评价体系能够在一定程度上反映医院的综合实力，但其无法保证所有的三甲医院实力都十分强劲。这和国内各地方政府的经济实力、医院管理者的领导能力等方方面面息息相关，床位数并不能决定一切。

然而，即便床位扩张的发展模式在未来一段时间内仍是主流，也不影响一些医院对医疗服务模式差异化发展的探索和追求。“小综合、大专科”的发展思路正在“夹心层”医院中逐渐得到推广。

与此同时，国家医改、公立医院绩效考核等政策措施，均在引导三级公立医院进一步落实功能定位，从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，提高医疗服务质量和效率，推进分级诊疗制度建设，为人民群众提供高质量的医疗服务，相信在不远的将来，医疗资源会进一步均衡。