PNH合并ET 1例报道并文献复习*

刘小琴,温盛燕,马 遥,陈 希,熊园林,王善娟,舒华娥

(重庆市开州区人民医院血液风湿免疫科,重庆 405400)

阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)是一种获得性造血干细胞克隆性疾病,因造血干细胞Xp22.2上发生磷脂酰肌醇聚糖-a(PIGA)基因突变,导致糖基磷脂酰肌醇(GPI)锚定蛋白表达受损,增加细胞膜(红细胞、粒细胞、血小板、淋巴细胞)对补体介导破坏的敏感性,引起血管内溶血性贫血、血栓形成、感染及骨髓衰竭[1-2]。PNH多与骨髓衰竭类疾病并发或继发,如再生障碍性贫血(AA)、骨髓增生异常综合征(MDS)。而与骨髓增殖性肿瘤(MPN)并存不常见,在目前可查阅的病例报道中,PNH与骨髓纤维化(MF)并存最常见,其次为真性红细胞增多症(PV),而原发性血小板增多症(ET)最为罕见。目前仅有3例关于PNH合并ET的个案报道,且均伴有CALR基因突变[3-5],两种疾病共存的机制不清楚。作者总结1例伴JAK2V617F基因突变的PNH合并ET患者资料,分析其临床特点及诊治过程并进行文献复习,探讨两种疾病的相关性及可能的机制,现报道如下。

1 临床资料

患者,男,70岁,因“头晕、乏力6个月”入院。6个月前患者无明显诱因出现头晕、乏力,伴心悸、耳鸣,无茶色尿、无血尿、血便,无皮肤瘀斑瘀点。既往10年前发生脑梗死,治疗后无后遗症。1年前诊断2型糖尿病,口服二甲双胍缓释片降血糖,空腹血糖波动在6 mmol/L,餐后血糖波动在10 mmol/L。入院体格检查:心率104次/min,余生命体征平稳。重度贫血貌,睑结膜、口唇、甲床苍白,皮肤黏膜无黄染,无浅表淋巴结肿大。心率偏快,各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸部、腹部正常。患者有典型的溶血表现:轻度的大细胞性贫血(血红蛋白66 g/L,平均红细胞体积105.7 fL,平均红细胞血红蛋白含量30.6 pg,平均红细胞血红蛋白浓度降低289 g/L)。网织红细胞绝对计数769×109/L,血清钾5.7 mmol/L,谷氨酸氨基转移酶97 U/L,间接胆红素19.1 μmol/L,乳酸脱氢酶1 540 U/L。脾轻度肿大(142 mm×56 mm)。完善甲状腺功能、抗核抗体谱检测、直接抗人球蛋白实验、间接抗人球蛋白实验,地中海贫血、G6-PD、铁蛋白均正常,维生素B12降低。外周血涂片:红细胞大小不一,中心淡染区扩大,散在血小板多见,偶见红细胞破裂(图1)。骨髓涂片:红系比例增高,以中晚幼红细胞增生为主,部分可见巨幼样改变,成熟红细胞大小不等;巨核细胞增多(图2A)。骨髓活检:有核细胞增生程度较活跃(造血面积约60%),粒系以偏成熟阶段细胞为主,红系以中晚幼红细胞为主,骨髓间质未见胶原纤维增生,网染示MFI级(图2B)。流式细胞术:髓系原始细胞约占全部有核细胞0.6%,表型未见明显异常;粒细胞比例增高,成熟阶段粒细胞CD16表达缺失;单核细胞主要为成熟阶段,CD14表达缺失;有核红细胞比例增高,PNH可能性大。PNH克隆检测:红细胞CD55-27.85%,红细胞CD59-18.17%,粒细胞FLAER-95.61%,单核细胞FLAER-96.05%,淋巴细胞FLAER-5.95%。血常规发现血小板明显增高1 029×109/L),完善MPN/MDS相关基因:JAK2 NM_004972:C.1849G>T(p.V617F)Exon14 46.2%。未检测以下基因变异:CALR、MPL、ASXL1、CBL、CBLB、CBLC、CUX1、DNMT3A、ETV6、EZH2、GATA2、GNAS、HRAS、IDH1、IDH2、KRAS、NOTCH1、NRAS、PTPN11、RUNX1、SETBP1、SF3B1、SRSF2、STAG2、TET2、TP53、U2AF1、WT1、ZRSR2。JAK2基因外显子12及13、BCR-ABL1融合基因阴性。染色体核型正常,考虑典型PNH合并ET。

图1 外周血涂片(瑞氏染色,100×)

因两种疾病并存发生率较低,对其治疗无统一标准。患者年龄>70岁,不适合异基因造血干细胞移植。依库珠单抗能明显改善PNH的预后和生存,但不能消除PNH克隆。根据PNH诊治的共识声明[5],PNH的治疗重点是减少溶血和血栓形成。给予口服强的松1 mg·kg-1·d-1、环孢霉素5 mg·kg-1·d-1和输注洗涤红细胞2个月,溶血指数明显降低,输血频率由每2～3个月1次降低至每6～8个月1次。ET的主要治疗原则是降低血小板,预防和治疗血栓并发症。羟基脲20 mg·kg-1·d-1口服1个月,血小板浓度维持在800×109/L。联合使用重组人干扰素3 MIU/d治疗2个月后,血小板降至400×109/L。血栓形成是PNH、ET常见并发症,患者既往有脑梗死、糖尿病病史,根据IPSET-thrombosis评分系统,患者血栓风险发生率高(5分,高危),给予低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板聚集,患者无血栓事件发生。

2 讨 论

国际PNH工作组(I-PIG)将PNH分为3类:(1)经典PNH。PNH克隆伴有血管内溶血的临床表现,除外其他骨髓异常的证据;PNH合并骨髓异常疾病,常见于AA、MDS等骨髓衰竭性疾病;(2)亚临床PNH(PNH-sc)。少量PNH克隆不伴溶血的临床或实验室证据。值得注意的是,这里未提及PV、ET等骨髓增殖性肿瘤。本例患者具有典型的血管内溶血的临床表现,在红细胞、单核细胞、粒细胞、淋巴细胞均检测到PNH克隆。(3)同时与ET并存,并检测到JAK2V617F基因突变,提示PNH可与MPN同时发生。

一项回顾性研究分析了1 081例PNH患者临床资料及免疫表型特征,5例诊断为MPN的患者具有0.7%～96.3%的PNH克隆[6]。对3 085例MPN患者首次进行PNH克隆检测,发现92例MPN、101例MPN/MDS患者中PNH克隆的发病率在17%、9%[7]。FATTIZZO等[8]在2%的MPN患者中可检测到小型PNH克隆,在JAK2V617F阳性的患者中更常见。对197例MPN患者检测CD55-、CD59-红细胞群,14.2%患者为阳性,其中以ET最常见,占21.2%[9],这与目前可查阅的文献报道不一致。近50年来,PNH合并ET病例报道共3例。其中2例初诊为ET,疾病逐渐进展至继发性MF伴PNH,伴有CALR基因突变。OKAMOTO等[5]报道1例PNH合并ET,同时伴有PIGA、CALR和ASXL1基因突变。本病例为第4例PNH与ET同时存在的患者,伴有JAK2V617F基因突变,不伴其他基因突变。

PNH合并ET的发病机制尚不明确。PNH是获得性的非恶性克隆性疾病,特征为骨髓衰竭,体细胞PIGA基因突变导致血管内溶血,无增殖优势。然而,单纯的PIGA基因突变不足以解释异常扩增。除了PIGA基因突变,多项研究表明PNH还普遍存在其他突变基因,可能参与克隆扩增[10]。LI等[11]通过二代测序检测PNH患者潜在的分子基础,除PIGA基因突变外,85例患者中有26例检测到其他突变,包括5例DNMT3A基因突变、4例ASXL1基因突变、4例U2AF1基因突变。ET特征为持续性血小板增多和巨核细胞数量增多。最常见的驱动基因突变是JAK2V617F(50%～60%),其次为CALR基因突变(30%)、MPL突变(5%)。目前报道的3例PNH合并ET均存在CALR基因突变(1例CALR合并ASXL1基因突变),而本病例与已报道的3例突变基因不同,为JAK2V617F基因突变,这与JAK2V617F、CALR基因作为ET高频驱动相符合。假设JAK2V617F、CALR基因突变促进了PIGA基因突变细胞克隆扩增,从而协同产生PNH表型。SHEN等[10]对36例PNH进行深度测序,在2例患者中发现了JAK2V617F基因纯合突变。SUGIMORI等[12]展示了3例PNH病例中2例JAKV617F基因突变,采用FLAER染色和流式细胞术检测发现JAK2V617F基因突变在GPI-粒细胞中散在出现,不存在于GPI+粒细胞和T细胞,从而认为JAK2V617F基因突变与PNH克隆细胞共存。本病例PNH和ET是同时诊断的,事实上,因患者既往无血常规及就诊记录,不清楚疾病演变过程。此前报道的2例PNH合并ET是ET继发MF后诊断PNH,这与目前报道的MPN合并PNH病例中,以MF为主相一致。33%的MF患者可观察到触珠蛋白减少,触珠蛋白减少与JAK2等位基因负荷和持续的JAK抑制剂治疗有关[13]。

血栓是影响PNH和ET患者生活质量、缩短患者预期寿命的主要并发症,预防血栓形成则成为治疗PNH合并ET必需措施。血栓形成与多种因素有关,除熟知的年龄、血脂、血糖、内皮细胞、炎症因子等,笔者注意到PNH血栓形成的主要原因是补体激活和/或溶血[14],这也提示PNH克隆与血栓形成有关。RICHARDS等[7]分析了疾病种类与PNH克隆的相关性,溶血、血栓亚型中多表现为较大的PNH克隆。PNH粒细胞克隆>50%的患者10年静脉血栓形成累积发生率为44%,克隆<50%的患者这一比例仅为5.8%,但仍高于健康对照组。PNH粒细胞克隆大小每增加10%,血栓形成风险的比值比为1.64%。与PNH类似,MPN在相似部位形成血栓,作为MPN的高频驱动基因,JAK2V617F基因突变可能也参与了血栓形成。SUGIMORI等[15]报道了21例患有Budd-Chiari综合征的PNH患者中,其中3例存在JAK2V617F基因突变。JAK2V617F等位基因突变频率>50%的PV患者,随着时间的推移,静脉血栓事件发生率增加,但对于动脉血栓形成没有影响[16]。有研究对108例内脏静脉血栓形成的患者进行JAK2V617F基因突变检测,发现24例(22%)出现了JAK2V617F突变,其中9例明确诊断MPN[16],提示JAK2V617F基因突变在内脏静脉血栓形成的患者中比例较高。

PNH与ET共患率极低,两者之间的相关性有待进一步研究。既往文献在PNH相关血栓形成中未检测到JAK2V617F基因突变,提示PNH患者不需常规检测JAK2V617F基因,但对于出现脾大、白细胞及血小板增高等表现,需考虑MPN可能。同样对于MPN患者出现不明原因贫血,即使没有溶血特征,也建议进行PNH克隆检测。

到目前为止,还未有正式针对PNH合并ET的治疗方案。在既往报道中,PNH合并ET的治疗方案主要是对症治疗,即分别针对PNH和ET进行治疗。PNH是一种补体驱动的溶血性贫血,血栓形成时导致死亡的主要原因。针对这一特征,靶向末端补体的补体抑制剂是PNH的首选治疗方法。目前,已经出现了几种补体抑制剂可以抑制C5和C5上游的补体,其中依库珠单抗和瑞武丽珠单抗已被美国食品和药物管理局(FDA)和欧洲药品管理局批准用于PNH的治疗[17]。目前并未出现正式的证据表明ET确切的药物治疗方案,ET的主要治疗目的还是预防血栓形成或出血并发症出现。有证据表明,在接受干扰素或鲁素利替尼治疗的ET患者中,出现JAK2克隆减少[18]。最新的欧洲白血病网建议指出,被定义为高风险的患者必须接受细胞减少治疗。目前一线的细胞减少疗法是口服抗肿瘤药物羟基脲或干扰素α,这两种药物选择根据患者实际情况确定。在羟基脲治疗出现不耐受或耐药性时,采用阿那格雷和干扰素α联合治疗。

在OKAMOTO等[5]报道的病例报告中,治疗方法即为同时使用依库珠单抗以防止溶血,并使用阿那格雷特异性减少血小板生成。自此,未发现临床上严重的溶血或血尿,3年来血小板计数控制在500×109/L以下。本例患者使用强的松、环孢霉素和输注洗涤红细胞控制溶血,羟基脲联合干扰素降低血小板浓度。因此,针对PNH合并ET患者的治疗,应以抗凝/血小板治疗合并细胞减少疗法为基础,对相应症状进行对症治疗。