胫后动脉穿支皮瓣修复下肢黑色素瘤及皮肤鳞状细胞癌术后缺损的临床效果*

李 林,宋培军,张 莉

(蚌埠医学院第一附属医院整形外科,安徽蚌埠 233000)

皮肤黑色素瘤是一种最具侵袭性和致命性的皮肤癌,虽然其致死率大幅度降低,但其发病率仍在持续提高,目前尚缺乏可降低发病率的干预手段[1-2]。根据美国国立综合癌症网络(NCCN)指南说明,广泛的黑色素瘤局部切除依然是治疗的“金标准”[3]。下肢黑色素瘤及皮肤鳞状细胞癌的术后缺损修复主要包括推进皮瓣和植皮缺损重建[4-6],但存在多方面的问题:皮片移植修复下肢术后缺损时,无法满足剥离骨膜裸露骨皮质及去除腱膜暴露肌腱的创面,下肢运动量大但皮片耐磨性差、收缩性强,且皮片修复术后创面凹陷,受力不均,易引发破溃,影响美观。推进皮瓣修复恶性肿瘤扩大切除术后遗留缺损时,因缺损面积较大且足部皮肤紧致,皮瓣滑动距离明显受到限制,蒂部受到张力较大,影响皮瓣血运。随着显微外科技术的发展,对供区损伤小且受区能得到较好功能及外观恢复的穿支皮瓣受到广泛应用。本研究采用胫后动脉穿支皮瓣修复下肢黑色素瘤及皮肤鳞状细胞癌的术后缺损,均获得较好的临床效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年6月蚌埠医学院第一附属医院整形科的10例下肢黑色素瘤患者和10例下肢鳞状细胞癌患者作为研究对象。受试者中男12例,女8例,年龄44～70岁,平均年龄(56.3±8.5)岁。病灶部位均为小腿内侧。所有患者病灶活检行病理免疫标记明确诊断,术前均行双下肢计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)定位胫后动脉各穿支血管的穿出部位及长度。病灶的面积为(2.0 cm×1.5 cm)～(9.0 cm×8.5 cm),采用美国癌症联合委员会(AJCC)第8版TNM分期:2例T2aN0M0,7例T3aN0M0,5例T3bN1aM0,4例T4N1aM0,2例T4N1bM0。对Breslow深度>1.0 mm的肿瘤进行前哨淋巴结活检。

1.2 方法

1.2.1术前准备

术前采用双下肢计算机断层扫描CTA定位胫后动脉各穿支血管的数目、口径大小、穿出点位置及长度。

1.2.2肿瘤病灶处理

根据肿瘤垂直浸润厚度行病灶扩大切除,扩大范围2.5～3.0 cm,足底恶性肿瘤切取部分足底腱膜及内外侧筋膜,对前哨淋巴结活检阳性者行腹股沟淋巴结清扫,全程遵守无瘤操作原则,病灶切除后对创缘四周及基底部位行快速冰冻病理送检,以明确切缘为阴性;切除肿瘤后遗留的组织缺损面积为(6.0 cm×5.5 cm)～(11.0 cm×8.5 cm)。

1.2.3皮瓣的制备与创缘覆盖

依据患者缺损的部位及损伤的范围,运用彩色多普勒超声或CTA技术沿着胫后动脉明确穿支血管的数目、外径及位置,选取外径较粗且蒂较长的穿支血管设计皮瓣,皮瓣的大小应大于缺损面积的10%～20%;沿所设计的皮瓣后侧切开深筋膜,向前掀起皮瓣,在比目鱼肌的前侧暴露出胫后动脉的穿支,并于肌间进行结扎离断,彻底止血并保护穿支血管间血管链的完整性,保证皮瓣的血供可靠性。确定皮瓣的血供良好后,对皮瓣进行游离并根据需要修整皮瓣厚度。皮瓣供区采用直接缝合、接力皮瓣或皮片修复。皮瓣制备完毕后向远端逆行转移覆盖至创面,并根据创面位置适当调整皮瓣。对位缝合皮瓣,术中避免血管蒂受压,皮瓣内放置引流管。

1.2.4术后处理

患者术后行Ⅰ级护理,患者绝对卧床7 d,间隔1 h观察皮瓣血运7 d,给予抗凝、扩血管、补液和营养支持治疗。定期换药保证伤口干燥无渗出。

1.2.5术后生活质量评估

采用测量癌症患者生活质量共性部分的癌症患者生活质量量表(functional assessment of cancer therapy-general,FACT-G)中文版调查问卷,对所纳入的20例研究对象进行术前及术后的生活质量调查记录,见表1。

表1 FACT-G中文版调查问卷情况

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者手术情况

20例患者术后皮瓣均完全成活,未发生感染或坏死,皮瓣供区及受区均达到一期愈合。行术后门诊复查及跟踪随访3～30个月,皮瓣的外观正常、无破溃、无肿瘤复发,下肢运动功能正常,皮瓣供区及受区均遗留线性瘢痕。

2.2 患者术前及术后生活质量评估结果

与术前比较,患者术后PWB、SWB、EWB、FWB及TOTAL评分均提高,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 患者术前及术后生活质量评估结果分)

2.3 典型病例

患者男性,57岁,以“右下肢内踝处黑斑7个月余”为主诉入院,专科检查:右下肢内踝处可见一大小约2.5 cm×3.5 cm的黑斑,形状不规则,与周围皮肤无明显界限,黑斑表面无破溃,无红肿热痛,无触痛及瘙痒。气静复合麻醉下行“右下肢内踝部病灶扩大切除+胫后动脉穿支皮瓣转移修复术”,根据中国黑色素瘤诊治指南(2011版)扩大切除的安全切缘2 cm,深达深筋膜,术中切除组织行快速冰冻检验。病理结果示:浅表播散性恶性黑色素瘤,伴小溃疡形成,未见神经侵犯,切缘未见肿瘤。TNM分期T2aN0M0,前哨淋巴结活检阴性,肿瘤扩大切除后组织缺损大小约6.0 cm×6.0 cm,可见裸露的伸肌上、下支持带及屈肌支持带,伴随部分裸露骨膜。根据患者术前CTA定位的胫后动脉穿支血管,选择内踝上方约7.0 cm处的胫后动脉穿支,该穿支管径约0.8 mm,穿支供血约(8±2)cm,以内踝尖与胫骨内侧髁连线为血管蒂轴线,在距内踝根尖上方约7.0 cm设计蒂部为中心设计皮瓣。先切开皮瓣的后侧缘至深筋膜,寻找到所定位的穿支,继续向胫骨内侧髁分离距离约8.0 cm,根据创面的大小确定切取皮瓣的位置及大小,切开皮瓣的前缘,出血点电凝止血,确保皮瓣血运良好后切开蒂部皮肤及皮下组织,分离蒂部两侧皮肤及皮下组织后,旋转皮瓣至创面处,皮瓣与周围组织直接对位缝合,缝合蒂部两侧组织,皮瓣下方留置引流管一根。由于供皮瓣区无法对拉缝合,遂再次沿小腿内侧设计一胫后动脉穿支皮瓣进行接力修复。术后皮瓣均完全成活,切口均达到一期愈合,见图1、2。术后20个月门诊及跟踪随访,皮瓣的外观正常、无破溃、无肿瘤复发、下肢运动功能正常,皮瓣供区及受区均遗留线性瘢痕。

A:原发病灶;B:术中设计肿瘤切除范围;C:肿瘤切除后组织缺损面积;D:术中应用胫后动脉穿支皮瓣修复缺损面;E:术前穿支皮瓣照片;F:术后供区缺损;G:设计接力穿支皮瓣;H:术后供区;I:术后14 d创面恢复情况。图1 右下肢内踝恶性黑色素瘤术后缺损修复

A:术前CTA定位胫后动脉穿支血管;B:Mimics工具对胫后动脉穿支三维模型重建。图2 动脉穿支及模型重建

3 讨 论

胫后动脉穿支皮瓣的血供及其适应证:胫后动脉是由腘动脉直接延续而来,起自腘肌下缘,而后在拇趾收肌起始点下方分为足底外侧动脉、足底内侧动脉。劳杰等[7]把内踝至胫骨平台平分为A、B、C、D段,每个分段均有1～3支穿支,且B、C段的穿支在管径、长度方面均优于A、D段。胫后动脉的肌间隙穿支位置较为恒定[8-9],在踝间线上方16～30 cm处的肌间隔内均能发现可靠的穿支穿出,胫后动脉的肌间隔穿支在小腿各穿支血管中最为粗大,故其所营养的较大面积皮瓣可用于修复大面积及血供欠佳的缺损创面。每条穿支平均伴有2条伴行静脉[10],多数情况下浅静脉的系统连接通过大隐静脉建立,沿着隐神经的周围分布[11],需要时可携带隐神经形成感觉皮瓣,适于提高患者生活质量。皮瓣的设计应符合点、线、面的设计理念,任何皮瓣的设计都不应超过血管链所能供应的最大面积,否则术后皮瓣远端会因血运不足而出现缺血坏死,胫后动脉穿支皮瓣是以胫后动脉的肌间隔穿支血管相互纵向交互,组成血管链,使得营养皮瓣面积增大,可切取皮瓣范围增大,相应的对创面缺损修复的灵活性增强,且胫后动脉穿支皮瓣可进行削薄,皮瓣血运仍旧良好,术后外观良好[9],是下肢软组织缺损修复的首选方法。

胫后动脉穿支皮瓣制备包括5个要点:(1)术前应采用影像学技术(CTA等)进行穿支定位,避免穿支血管位置变异;(2)皮瓣面积大于缺损创面2 cm,范围不应超过血管链的血供范围,防止皮瓣缺血坏死;(3)游离皮瓣在浅筋膜层,保留所遇到的全部穿支,预防术中根据穿支血管情况对皮瓣的再设计;(4)避免对穿支血管的牵拉,血管蒂的扭转及压迫,影响皮瓣血供;(5)尽量保留穿支血管周围的组织,以防对穿支血管的损伤及对血管链的影响[12]。胫后动脉穿支皮瓣位置表浅,手术操作简便,创伤较小,能安全可靠地修复下肢创面。

黑色素瘤的发病率呈上升趋势[13-15],在亚洲人及有色人种中黑色素瘤多见于四肢末端[16]。黑色素瘤即使相对较小也可能拥有转移能力[17],黑色素瘤的溃疡是最为重要的预后影响因素。黑色素瘤的治疗方法有多种选择,如抗神经节苷脂抗体、过继免疫疗法等[18-22],但是原发性皮肤黑色素瘤的标准治疗方法仍是手术切除。本次采用的20例患者均是进行手术切除,切缘达到下方的深筋膜,防止局部复发[23-24]。对于预后不良的黑色素瘤(肿瘤侵及达2.0 mm)的1.0 cm切缘与3.0 cm切缘比较,1.0cm切缘的局部复发风险明显高于3.0 cm边缘,但总生存率无明显差异[25-27]。同时,对于原发性黑色素瘤中等厚度(1.0～4.0 mm)的最佳手术切缘,2.0 cm切缘较为安全。本次20例患者所采取的肿瘤扩大切除范围均≥2.0 cm。对于下肢黑色素瘤及皮肤鳞状细胞癌术后缺损的修复。临床多选择皮片或邻接皮瓣修复,皮片修复在耐磨性、收缩性及色泽改变方面远不及皮瓣修复。位于下肢的黑色素瘤扩大切除术后创面常伴随着去除了骨膜的骨皮质、肌腱及神经的外露,这样的创面缺少足量的血供来保证皮片移植的存活。而邻接皮瓣在下肢缺损面积较大、缺损处皮肤游离度较小的创面修复上受到较大限制,其蒂部存有张力及扭曲,对后期皮瓣的成活有着较大影响。

随着显微外科技术在临床应用的进展,创伤较小、功能及外观恢复较好的穿支皮瓣得到广泛应用。对于下肢组织黑色素瘤术后缺损的修复,有研究表明腓动脉穿支皮瓣修复下肢组织缺损的术后并发症发生率较高,而胫后动脉穿支皮瓣则是一种可靠的选择[28-29]。胫后动脉的穿支皮瓣易于解剖,主要动脉可以高成功率保存,其穿支血管管径相比胫前动脉和腓动脉较粗,穿支血管长度满足需求,穿支位置较为恒定[30-31],可用于修复下肢黑色素瘤扩大切除术后所遗留的暴露骨骼、肌腱和血管神经的创面[32-33],且该皮瓣伴有隐神经穿过,术后可表现出良好的功能恢复并恢复皮瓣的部分保护感[34]。胫后动脉穿支皮瓣解剖位置表浅,手术操作较简单,但对于血管蒂部的解剖,仍需要术者掌握基本的解剖及显微技术。