术前康复锻炼对膝关节瘢痕挛缩松解术后早期功能恢复的影响

孟庆楠 胡晓静 夏斯曼 崔正军

[摘要]目的：探討术前康复锻炼对膝关节瘢痕挛缩松解术后关节功能恢复的影响。方法：选取2018年1月-2019年12月于笔者科室诊治的73例下肢烧伤后采取保守治疗导致膝关节腘窝处瘢痕挛缩患者，采用随机数字表法分为观察组37例（41膝）和对照组36例（41膝）。观察组术前进行为期2周的康复锻炼，对照组术前不进行康复锻炼。术后两组康复锻炼相同。分别于入院当天、术后1个月和术后2个月返院填写改良Barthel指数评定量表、测量膝关节主动活动度（Range of motion，ROM）、手法评定肌力，最后比较3个时间点的数据。结果：两组患者膝关节主动ROM、下肢肌力、改良Barthel指数评分结果的比较，在入院时及术后1个月，对照组与观察组差异无统计学意义（P＞0.05），而在术后2个月时，观察组各指标均优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：术前康复锻炼有助于膝关节瘢痕挛缩松解术后早期关节功能的恢复。

[关键词]术前；康复锻炼；瘢痕挛缩；膝关节；活动度；功能恢复

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2023）09-0014-04

Effect of Preoperative Rehabilitation Exercise on Early Functional Recovery of Knee Joint after Scar Contracture Release

MENG Qingnan1，HU Xiaojing2，XIA Siman1，CUI Zhengjun1

（1.Department of Burn and Repair Reconstructive Surgery; 2.Department of Surgical Medicine，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

Abstract： Objective  To explore the effect of preoperative rehabilitation exercise on the functional recovery of knee joint after scar contracture release. Methods  From January 2018 to December 2019，73 patients with popliteal scar contracture of knee joint caused by conservative treatment after lower limb burn in our department were selected and divided into the observation group （37 cases，41 knees） and the control group （36 cases，41 knees） according to the random number table method.The observation group received rehabilitation exercise for 2 weeks before surgery，and the control group did not receive rehabilitation exercise before surgery.Postoperative rehabilitation exercises were the same in both groups.On the day of admission，1 month after operation and 2 months after operation，they returned to the hospital to fill in the modified Barthel index rating scale，measure the active range of motion （ROM） of knee joint，and assess the muscle strength by manipulation，compare the data at the three time points at last. Results  There was no significant difference in knee joint active ROM，lower limb muscle strength，and modified Barthel index scores between the two groups at admission and 1 month after surgery （P＞0.05）.However，at 2 months after surgery，all indexes in the observation group were better than those in the control group，and the differences between the two groups were statistically significant （P＜0.05）. Conclusion  Preoperative rehabilitation exercise is helpful to the early recovery of joint function after scar contracture release of knee joint.

Key words： preoperative; rehabilitation exercise; scar contracture; knee joint; range of motion; functional recovery

下肢烧伤在临床上较为常见，部分Ⅱ度及Ⅲ度烧伤创面若不进行手术治疗，往往愈合时间较长，后期易出现瘢痕挛缩畸形，尤其以膝关节等关节部位常见，不仅严重影响外观，还易导致关节伸屈功能障碍，因此在保守治疗无效的情况下宜早期进行手术，防止骨与肌腱等发生不可逆性损害，以致影响后期关节功能的恢复[1]。虽然手术治疗是解决膝关节瘢痕挛缩的有效手段，但传统的康复锻炼都在手术后进行，有部分患者未能有效锻炼而导致膝关节功能恢复欠佳[2]。当前已有相关文献表明[3-5]，术前锻炼在一定程度上能改善膝关节置换术后的关节功能，增加患者术后康复配合程度。受此启发，本研究团队将术前膝关节功能锻炼引入到需手术矫正瘢痕挛缩的患者治疗中，并对其术后康复效果进行了分析，具体如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年1月-2019年12月于笔者科室诊治的73例下肢烧伤后采取保守治疗导致膝关节腘窝处瘢痕挛缩患者，依据患者入院时间进行编号，采用随机数字表法分为观察组37例（共41个膝关节）和对照组36例（共41个膝关节）。所有患者在研究期间均未出现中途退出情况，并顺利完成研究。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过笔者医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准：①下肢烧伤后采取保守治疗导致膝关节腘窝处瘢痕挛缩，膝关节无法主动伸直者；②膝关节处创面已愈合者；③患者自愿参与本研究；④无精神心理障碍，能正常沟通者。

1.3 排除标准：①合并膝关节置换、骨性关节炎、风湿性关节炎及双下肢功能障碍者；②无法配合康复训练者。

1.4 方法

1.4.1 术前：观察组患者在门诊康复治疗师或护士指导下进行为期2周、每周2～3次的术前膝关节康复锻炼，对照组不进行术前膝关节康复锻炼，膝关节康复锻炼方法具体如下。①仰卧位膝关节训练：髋关节屈曲，做膝关节屈伸训练，当患者每次屈伸感到关节处较疼痛时，维持5～10 s；在小腿末端由患者家属施加阻力或在小腿末端绑沙袋，阻力方向与运动方向相反，以锻炼肌力。每日4次，每次不少于20 min。②坐位膝关节肌力训练：小腿悬垂于床边，在小腿末端由患者家属施加阻力或在小腿末端绑沙袋，做膝关节屈伸训练，阻力大小为患者需要较大努力才能完成动作。每日4次，依据患者体力，每次5～10 min。③站立位膝关节活动角度训练：患者由直立改下蹲，感到疼痛时，维持此姿势5～10 s，后期逐渐延长时间，增加下蹲屈曲角度，每日不少于20次。

1.4.2 手术方法：对两组患者膝关节腘窝部位瘢痕进行切开松解，并给予植皮或皮瓣修复。植皮采取中厚或全厚断层皮片覆盖，需要皮瓣修复者采用带蒂轴型皮瓣或游离皮瓣覆盖，植皮患者术后采用膝关节伸直位，皮瓣移植患者术后采用微屈位，避免皮瓣早期张力过大，术后12～14 d拆线。

1.4.3 术后：手术后2周开始教导患者进行膝关节主被动锻炼，锻炼方法同术前观察组，锻炼程度由浅及深，出院后患者在家自行锻炼，中间给予电话指导，术后1～2个月到门诊复查。

1.5 观察指标

1.5.1 膝关节主动ROM：分别于患者入院当天、术后1个月及2个月时，使用量角器测量膝关节（一般采取俯卧位，充分暴露膝关节）主动活动时最大屈曲位至最大伸展位之間的角度。该数据由同一名康复技师在不知患者分组的状态下进行测量，ROM值范围是0°～135°，ROM值越大代表关节活动度越好。ROM测量方法示意图见图1。

1.5.2 双下肢肌力：分别于患者入院当天、术后1个月及2个月时，测量膝关节伸屈运动时相关肌肉的最大收缩力，主要测量股四头肌（伸膝）及腘绳肌（屈膝）肌力，最后取两者平均值。该数据由同一名康复技师在不知患者分组的状态下进行测量，肌力的记录采用0～5级的六级分级法，具体如下。0级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；2级：肢体在床面上能水平移动，但不能抵抗自身重力肌，即不能抬离床面；3级：肢体能够抬离床面但不能对抗阻力；4级：能做抗阻力动作，但不完全；5级：肌力正常。级别越高表示患者肌力越大。伸膝屈膝肌力检查示意图见图2。

1.5.3 患者日常生活活动能力评价：分别于患者入院当天、术后1个月及2个月时，采用改良Barthel指数评定量表评价患者日常生活活动能力。该量表内容包括进食、床与轮椅转移、个人卫生、如厕、洗澡、步行、上下楼梯、穿衣、大便控制、小便控制10项内容，评分分值有2～4个等级（0分，5分；0分，5分，10分；0分，5分，10分，15分），总分为100分。得分0～20分为完全残疾，日常生活完全依赖他人；得分21～40分为重度功能障碍，日常生活明显需要依赖他人；得分41～60分为中度功能障碍，日常生活需要一定的帮助；得分61～99分为轻度功能障碍，但日常生活基本可以自理；100分为日常生活活动能力良好者，不需要依赖他人。改良Barthel指数使用简便，可信度较高，在临床上应用颇为广泛[7]。一般要求患者当面完成量表中的具体条目，再由不知分组情况的同一评估人员进行量表评分。

1.6 统计学分析：采用SPSS 21.0分析数据，检验水准α=0.05。计量资料以（x¯±s）表示，采用t检验；两组间等级资料比较采用两组独立样本秩和检验（Mann-Whitney）。

2  结果

2.1 两组患者膝关节主动ROM比较：入院时及术后1个月，两组患者膝关节主动ROM比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2个月时，观察组患者膝关节主动ROM高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者双下肢肌力分级比较：入院时及术后1个月，两组患者双下肢肌力分级比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2个月时，观察组患者双下肢肌力分级优于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者改良Barthel指数评定量表评分比较：入院时及术后1个月，两组患者改良Barthel指数评定量表评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2个月时，观察组患者改良Barthel指数评定量表评分高于对照组（P＜0.05）。见表3。

3  讨论

下肢发生深度烧伤后，若进行保守换药治疗，换药时间较长，尤其腘窝处烧伤需要膝关节长期保持伸直位，时间超过1个月就会出现膝关节僵直等症状[8]，这主要与下肢肌肉萎缩有关，创面愈合后大多会出现瘢痕增生，尤其在膝关节部位，增生变厚的瘢痕会影响膝关节的伸展或屈曲功能，关节长时间不能达到正常的活动范围，易发生肌腱及关节囊的粘连，膝关节长时间保持屈曲挛缩，腘窝部的血管、神经、肌腱均短缩，可对患者日常活动产生较大影响，也会对将来的修复带来不小的挑战[9]。

传统的膝关节瘢痕挛缩治疗以手术为主，术后辅以康复锻炼，但是术后康复锻炼的大部分工作需要患者离院后完成，术后切口的疼痛加上关节部分粘连后拉伸的疼痛，让很多患者无法将康复锻炼坚持进行下去，进而影响了康复效果[10]。因此如何让患者尽快适应功能康复锻炼并按时完成锻炼就显得尤为重要。随着加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念日渐深入临床，有研究显示部分外科医生开始将功能锻炼提前到术前，从而让患者在术后用更短的时间达到康复目标[11-12]。对于烧伤患者，也有文献报道患者在伤后早期卧位踏车训练在下肢烧伤后瘢痕康复中有利于改善关节功能[13]。国外报道在术前的康复锻炼中加入音乐，可舒缓患者情绪，增加锻炼时间及强度[14]。

在本研究中，分别采集入院时、术后1个月及2个月膝关节主动ROM、双下肢肌力、改良Barthel指数评定量表评分三组数据，在三个时间点进行对照组与观察组的比较。两组患者一般临床资料，包括所采取的治疗方式组间比较差异无统计学意义。在术后1个月两组患者膝关节主动ROM、下肢肌力及改良Barthel指数评分比较中，两组差异也无统计学意义，这说明，在膝关节初期康复阶段，由于其治疗前长期无法做到正常的屈伸位，导致膝关节僵硬，尤其腘窝处股中间肌的挛缩，加上术后膝关节拉伸时切口的疼痛，多数患者不能达到有效的锻炼强度[10]。观察组患者虽在术前进行过锻炼，但由于术后锻炼时间较短，两组患者的膝关节主动ROM虽然均有改善，但组间比较差异无统计学意义，主动ROM又限制了肌力的锻炼，导致下肢肌力组间比较差异亦无统计学意义。

术后2个月，观察组在膝关节主动ROM、双下肢肌力、改良Barthel指数评定量表评分三个方面均优于对照组（P＜0.05）。观察组患者在术前进行过功能锻炼，通过大量重复的练习，一定程度上形成了肌肉记忆，另一方面也让患者了解到功能锻炼过程中的细节，提高了其对疼痛的忍耐力以及对膝关节锻炼角度逐渐增加的把握，正是由于这种建立在了解康复进程基础上的信心，促使患者在术后1～2个月的早期阶段康复中可以按时、按量地完成锻炼动作，以达到更好的膝关节功能恢复水平，这也是本研究中观察组各项指标在术后2个月优于对照组的原因。

综上所述，在膝关节瘢痕挛缩松解术后，功能锻炼开始越早越好，术前有计划有目的开展功能训练，可以有效提高术后早期膝关节功能恢复的效果，值得在临床上推广应用。

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[收稿日期]2023-01-28

本文引用格式：孟慶楠，胡晓静，夏斯曼，等.术前康复锻炼对膝关节瘢痕挛缩松解术后早期功能恢复的影响[J].中国美容医学，2023，32（9）：14-17.