漫谈慢性肝病引起的肝区疼痛

文 程书权 主任医师（桂林市第三人民医院肝病科）

右上腹部的肝区的疼痛不适是临床最为常见的就诊主诉。一般位于肝区的腹痛可分为：①内脏性疼痛，多因腹腔内脏的充血肿大，引起实质性的包膜紧张、受压或内脏的缺血、机械刺激、炎症致管壁痉挛，肌层张力的改变等引起。如果累及腹膜壁层、肠系膜根部还可以导致躯体性的疼痛。这种疼痛对疼觉非常敏感，疼痛性质剧烈，定位准确，可因体位的改变，咳嗽，深呼吸而加重。②牵涉性疼痛：腹内的某一脏器受刺激后，疼痛在另一个部位或远离病变的脏器出现。当然，还可以按照疼痛的程度和性质分为器质性疼痛、功能性疼痛等。内脏性疼痛和牵涉性疼痛属于前者。功能性疼痛为局部神经功能暂时或一过性紊乱与失调，出现程度不剧烈的轻微疼痛或不适体验，部位多不固定，定位模糊，涉及范围较为广泛，对休息、睡眠影响不大，体检不易发现器质性病变。

与肝病有关的右上腹疼痛不适常见于以下情况：

1.慢性肝病：我国的慢性肝病主要为病毒感染引起，尤其是HBV和HCV，其次为酒精、药物、脂肪肝等。其实一般HBV等病毒感染后很少引起肝区疼痛，即使在首次感染病毒复制极度活跃时，大多数人都缺乏任何与HBV、HCV相关的直接症状，仅极少数人有一过性的肝区不适感，可伴恶心，低烧等，持续几天即能够自行消失。病毒感染引起的肝细胞炎症肿大，挤压肝脏包膜、牵拉悬吊肝脏的韧带，可导致肝区不适，多为隐隐作痛或右上腹部的胀闷不适感，以剧烈蹦跳、上下楼梯等震动明显的动作时感觉明显，程度大多轻微、可以忍受，静坐或平卧休息时消失。位置大多在右上腹，偶可放射到右侧背部或肩膀。肝硬化患者亦很少引起腹痛，一旦出现腹痛且持续存在，意味着疾病性质的变化如出现肝功能失代偿、自发性腹膜炎、癌变等，需及时就医，查明原因。

2.肝炎后综合征：很多肝病尤其是慢性肝炎，在病情恢复后，自主神经和消化功能仍然存在一定程度的紊乱，存在恶心、乏力、右上腹隐痛等不适，而肝功能正常，称为肝炎后综合征。临床发现其出现与否及程度轻重与患者的神经类型有关，敏感易激动、多虑性格者多见，常伴胸闷、心慌、头昏、头胀、多汗等，疼痛位于上腹部或右季肋部。可随情绪的波动而起伏不定，能持续数日至数年。常规检查可能都正常，包括肝活检。治疗以心理调控为主，适当的休息，合理的饮食，补充谷维素、维生素B，做适当的体力劳动等可能有效。

3.肝吸虫病：学名叫华支睾吸虫病，由虫体寄生于肝内胆管引起。我国南方喜吃生鱼片的人最容易发病，临床表现为上腹部隐痛、精神不振、腹泻、肝脏肿大等，严重者可出现胆管炎、胆石症和肝硬化、癌变等并发症，儿童可导致营养不良和发育障碍。多数人属轻性感染，一般不出现明显症状，或在进食后上腹部有重压、饱胀感，腹痛多缺如或轻微，伴食欲减退、腹泻、易疲劳或精神不振。约半数的人可以出现肝脏肿大，尤其肝脏左叶的增大，肝区可有触痛。

4.肝脏肿瘤：肝脏肿瘤分为良性和恶性两大类，良性如肝细胞腺瘤、肝血管瘤、肝囊肿等，大多呈膨胀性缓慢生长。腺瘤多不引起明显的肝区疼痛或仅有隐性的局部不适、肝区饱胀感，小于5cm的囊肿及血管瘤亦然。较大者可有肝区坠胀感，登山、爬高、跑步等运动时明显。疼痛性质多数不剧烈，可忍受。恶性肿瘤多见于原发性肝癌，尤其是患有乙肝、丙肝等病毒感染或肝硬化后，患者多有上述肝炎或长期饮酒史。因癌细胞呈较快的浸润性生长而挤压、侵犯肝包膜，肿瘤代谢产物刺激，生长过快的癌结节还可诱发出血、病灶中心坏死或破裂等，都会引发腹痛。多为剑突下、右上腹间歇性或持续性的钝痛，刺痛或闷胀样痛，用力呼吸时加重，亦可因体位改变引起胁肋部疼痛，有时疼痛放射到右肩、背部，不因休息睡眠而减轻。病灶位于肝脏深部时，多为闷胀痛或感觉不到疼痛。患者常伴有食欲下降、虚弱、疲劳、黄疸、肝功能、AFP异常等表现。许多慢性肝病在结节性肝硬化的基础上出现癌变，患者亦多不出现腹部疼痛症状。有经验的医师通过比对不同时间段的影像学检查结果，配合血液肿瘤学指标得以及早发现。

5.脂肪肝：脂肪肝可以分为酒精性和非酒精性两种，临床按照其严重程度有轻、中、重三种类型。多数脂肪肝无腹痛表现，因此右上腹疼痛并非脂肪肝所特有。如单纯性或轻度的脂肪肝，多数没有任何临床症状，极少数人可能有乏力、疲劳、厌油、轻度恶心及肝区的隐痛等不适。但这种疼痛多数轻微或仅为肝区的难以描述的不适感，偶发，不影响工作与休息，可于运动时感觉稍微明显，平卧时可消失。重度以上的脂肪肝，可出现持续的或间断的肝区不适或右上腹坠胀样疼痛，饮食调节、减重后能明显缓解甚至消失。