肝硬化患者的营养治疗

文 杨乔乔（中山大学附属第八医院临床营养科）

肝脏是人体代谢的中心场所，碳水化合物、蛋白质/氨基酸、脂肪的代谢、维生素的合成以及一系列复杂的生化过程都在肝脏中进行。当肝脏发生损害而不能维持正常代谢功能时，可出现各种营养相关性的并发症，进行性的营养不良又加重肝脏的损害，导致患者肝脏疾病进入终末期。在常见的急慢性肝病，如急性肝衰竭（ALF）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、肝硬化中，营养不良的患病率很高，患者营养不足情况常见，营养不良在肝硬化患者中发生率高达65%—90%，严重影响患者的营养状况和生存率。

1.营养不良的病因及营养筛查

对于肝硬化患者，营养不良常表现为营养不足，包括：蛋白质-能量营养不良（PEM）和疾病相关营养不良。饮食摄入不足、消化吸收功能障碍、疾病应激消耗以及代谢异常（糖代谢、蛋白质代谢、脂代谢及能量代谢），是肝硬化患者营养不良的重要原因。研究表明，PEM的发病率和严重程度与肝脏功能的失代偿程度呈正相关。临床上可通过以下方法测量和筛查：（1）体质量BMI（kg/m2）≤18.5，且一般情况差的患者；（2）营养风险筛查量表（NRS-2002）≥3分，即存在营养风险的患者，该量表考虑患者疾病状态、BMI、近期体重变化、近期食欲/食物摄入变化及年龄等因素；（3）营养综合评定，根据实验室指标、肌肉质量评估、生物电阻抗分析等结果评估患者营养状况。

2.肝硬化的营养干预

肝硬化患者处于高代谢状态，高代谢状态会加重营养不良的发生，因此，应对营养筛查中发现有营养不良风险的患者进行营养干预，旨在通过营养支持治疗，改善患者营养不足情况，纠正营养、代谢障碍，维持机体组织和体重，提高患者生活质量。

（1）能量：体形正常的肝硬化患者应摄入更多的能量，欧洲肠外肠内营养学会建议肝硬化患者每天能量摄入35-40 kcal/kg[c]，2009年提出肝硬化患者每日应供给1.3倍基础能量消耗的热量，也有指南推荐每日摄入能量应不低于实际体质量×35 kcal/kg的整体能量消耗量约为基础代谢率的130%。基础能量消耗可用传统的预测公式Herris-Benedict（HB）公式计算，有条件的情况下更推荐应用间接测热法测量静态能量消耗（REE）。

（2）蛋白质及氨基酸：代偿期肝硬化患者每天蛋白质摄入量以1.2 g/kg为宜，严重营养不良的失代偿期肝硬化患者可增加至1.5-1.8 g/kg，肝性脑病患者应控制在0.5-1.2 g/kg，推荐通过口服支链氨基酸补充。

3.营养支持治疗

营养支持治疗的方式有口服营养补充（ONS）、管饲肠内营养及肠外营养。研究表明ONS及管饲方式均能改善肝病患者临床结局慢性肝病。

对于肝硬化患者，对能经口进食者，在其日常饮食摄入能量和蛋白质不能满足需求量60%的情况下，推荐使用ONS。ONS可增加能量和营养素摄入，帮助患者维持或改善营养状况，减轻患者负氮平衡状态，改善能量代谢和减少蛋白质、脂肪分解代谢。同时，它也能帮助促进食欲，维持和改善肠道菌群功能。ONS适用人群范围广泛，可用于存在营养不良或营养风险的患者、有咀嚼或吞咽障碍的患者，同时也适用于食欲差、体质虚弱、活动能力差的高龄家居老年人群，有助于增加体质量，减少营养不良风险及并发症发生，降低病死率。

如通过ONS仍无法满足能量需求，再考虑给予管饲肠内营养。但对有腹水、食管静脉曲张、门静脉高压症的患者，置管有很高的并发症风险，应评估其风险与收益。当在患者胃肠道不能耐受或经ONS及肠内营养不能达到目标需要量的60%时，再考虑肠外营养治疗，同时应注意肠外营养配伍，减少肝损伤的加重。

4.肝硬化患者的ONS治疗

肝硬化患者可通过以下方式进行营养补充：（1）增加餐次：少量多餐，推荐每日进食3～5餐，应避免长时间空腹，空腹时间不超过6小时；（2）增加小餐次；（3）睡前加餐，于夜间睡前增加碳水化合物摄入，有利于促进葡萄糖的利用，减少蛋白质、脂肪的分解；（4）口服营养补充剂，主要有粉剂和水剂两类，具有能量密度高、易于冲服或服用、方便携带等优点。

5.ONS的剂型选择

ONS既可作为三餐以外的营养补充，也可作为唯一的营养及能量来源。通常选用肝病专用型配方。腹水患者可选择浓缩的高能量配方。合并有糖尿病、血糖控制欠佳的患者可选择糖尿病型肠内营养制剂。合并有低蛋白血症的透析病人可在营养医师指导下进行高蛋白型ONS。对已出现肝性脑病的患者，可选择富含支链氨基酸的配方。

6.ONS的实施要点

对于ONS的剂量选择，一般为饮食加ONS达到日常能量及蛋白质需要量。ONS应从少量、低浓度开始，通过嘬饮、少量分次口服、餐后服用等方式提高ONS耐受性，前期可按配方说明书推荐量的半量冲配或对水剂进行稀释，按照循序渐进的原则，逐步增加用量、浓度和服用次数。

在ONS期间，可能出现腹泻、腹胀等不良反应，多为胃肠道反应，主要与患者耐受性有关，因此在实施过程中应密切关注患者耐受情况。根据患者饮食恢复情况，调整ONS应用时间，待患者恢复至正常饮食或饮食摄入基本满足日常需要量时停用，一般推荐不少于1个月。期间也可观察体重变化、体力、握力变化，判断ONS治疗情况。

肝硬化患者营养不良的发生率高，应重视肝病相关营养不良，及时进行有效的营养干预，帮助改善患者临床预后，提高其生活质量。