肝衰竭与人工肝

文 连江山 黄建荣 教授（浙江大学医学院附属第一医院 传染病国家医学中心）

肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是HBV)，其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。

肝衰竭死亡率高，内科综合治疗效果欠佳，需要早期积极进行人工肝治疗。人工肝治疗可以显著提高肝衰竭患者的存活率。其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。

人工肝分为生物型、非生物型和混合型三种，临床上目前应用成熟且有临床疗效的是非生物型人工肝。非生物型人工肝是借助体外循环装置（理化或生物反应装置），通过血浆置换、血浆吸附、血液滤过或者血液透析的方式，清除各种有害物质，补充蛋白质、凝血因子，维持内环境稳定，暂时替代肝脏功能，促进肝细胞再生和肝功能恢复，从而达到治疗肝衰竭的作用。生物型人工肝脏的基本原理是：将培养的外源性肝细胞放置或继续培养于体外生物反应器中，当患者血液或血浆流经反应器时通过半透膜或直接接触的方式与培养的肝细胞进行物质交换，其中的肝细胞发挥清除毒素和中间代谢产物，参与生物合成和生物转化及分泌具有促进肝细胞生长的活性物质等功能，从而达到暂时的支持作用，但目前尚处于动物实验或临床试验阶段。混合型人工肝指将非生物型人工肝和生物型人工肝装置结合的系统。不管是生物型人工肝还是非生物型人工肝都只能暂时性地部分替代人体的肝脏功能，因为肝脏是人体最大的消化腺，具有合成功能、代谢功能、解毒功能和免疫功能。

当前临床上主要应用的人工肝是非生物型人工肝，生物型人工肝因为肝细胞来源以及生物反应器两大难点还没有很好得到解决，还处于临床前研究阶段。非生物型人工肝目前治疗的两大主流模式是双重血浆分子吸附系统（DPMAS）和血浆置换联合血液滤过（PERT），当然还可以根据患者的病情选择个体化的治疗方案，比如单纯血浆置换、血浆置换联合胆红素吸附、血浆置换联合血浆胆红素吸附以及血液滤过等模式。

非生物人工肝适应症及相对禁忌证

1.非生物人工肝治疗的适应症

（1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%—40%之间和血小板>50×109/L的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评估风险和利益后作出治疗决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，一旦内科综合治疗效果不佳，也可考虑早期人工肝治疗。

（2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排斥反应、移植肝无功能期的患者。

（3）各种原因引起的高胆红素血症，内科治疗无效者。

（4）肝衰竭的各种并发症的治疗。

2、非生物人工肝相对禁忌证

随着血液净化技术提高和体外循环材料的更新，人工肝治疗没有绝对的禁忌证，但为了减少并发症和治疗意外，以下为人工肝治疗的相对禁忌证：

（1）严重活动性出血和DIC患者，出血及DIC未得到控制。

（2）对治疗过程中所用的药物和血浆高过敏者。

（3）休克、循环功能衰竭者。

（4）心、脑梗死非稳定期患者。

（5）对有严重全身感染、晚期妊娠等合并症的患者应谨慎应用。

非生物型人工肝仍是治疗肝衰竭的主流技术，人们对非生物型人工肝的认识也不断加深，单模式的血液净化技术在清除毒素方面占有优势。血液透析对分布容积大、弥散性强的小分子清除能力强，而分子量在15000-20000之间的大分子，血液滤过效果较好。血浆胆红素吸附对胆红素清除率高；血浆置换对于内毒素以及与白蛋白结合的物质清除效果好，除了解毒功能外，还能补充白蛋白、凝血因子以及其他血源性生物活性物质。为克服上述单一方法的不足，提高临床疗效，把以上方法联合应用并在肝衰竭治疗中取得了非常好的疗效。生物型人工肝得益于迅速发展的干细胞技术，有望实现体外肝脏再造，形成真正意义上的“人工肝脏”，原因是干细胞具有无限再生能力及多能分化能力。体外再造组织或器官的置入还可能改变人工肝是体外支持系统的概念，另外生物材料可进一步提高生物及非生物人工肝的疗效。