补阳还五汤对骨科大手术后患者中医体质及深静脉血栓的影响

潘帅虎 张云飞 余志勇△ 任俊涛

（1.湖北省襄阳市中医医院，湖北 襄阳 4410001；2.湖北中医药大学，湖北 武汉 430070）

骨科大手术是指全髋关节置换术、全膝关节置换术以及髋部骨折手术（包括股骨颈、股骨粗隆间、粗隆下骨折的内固定手术）［1］。随着外科技术的不断发展以及人口老龄化加剧，此类患者日益增多［2-3］，相应的骨科大手术也越来越多见。下肢深静脉血栓（DVT）是骨科大手术后常见且最严重的并发症之一［4］，常见原因为术中损伤造成血液处于高凝状态［5］，栓子脱落则有引起肺栓塞可能［6］，严重危及患者生命。有文献［7］指出，不采取预防措施的骨科大手术患者，术后DVT的发生率高达50%～61%。所以对此类患者行DVT 早期预防极为重要，目前西医主要采取抗凝药物预防，但其在治疗中可能产生皮下瘀斑、出血等副作用［8］。DVT 属于中医学“血瘀”的范畴，常用方药如桃红四物汤、复元活血汤等。而近来不少研究［9］提出骨科大手术术后多气虚血瘀证，基于此，本研究选择气虚血瘀证的代表方补阳还五汤口服，观察其对患者术后中医体质及深静脉血栓的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 参考《中医新药临床研究指导原则》［10］气虚血瘀证诊断标准，主症为面色淡白、气短乏力；次症自汗、脉虚或沉细、舌质紫暗有瘀斑。1）纳入标准：须是骨科大手术术后者；年龄60～75 岁；手术前均行下肢深静脉彩超明确无血栓者；无合并出血性疾病及术前未口服抗凝药者；术后中医证型辨证为气虚血瘀证者；签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准者。2）排除标准：术前辅检提示凝血功能障碍者；合并精神类疾病或严重器质性疾病者；术前即形成下肢深静脉血栓者；因疾病需口服抗凝药影响试验结果者；不能或不愿意口服中药者。

1.2 临床资料 选取2022 年1 月至2022 年10 月湖北省襄阳市中医院下肢骨科收治的行骨科大手术的患者60 例，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组各30 例，两组均为膝关节骨性关节炎患者，采用人工全膝关节置换术（TKA）。观察组30 例，男性13 例，女性17 例；年龄60～74 岁，平均（68.00±3.31）岁。对照组30例，男性14 例，女性16 例；年龄63～75 岁，平均（67.97±3.00）岁。两组性别、年龄等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组患者均行TKA 治疗，由符合资质的专业医师操作。术后均采用积极预防感染、消肿止痛、常规吸氧、心电监护等措施治疗。对照组予低分子肝素钙皮下注射抗凝（天津红日药业股份有限公司，国药准字H20020469），剂量0.4 mL，每日1次。观察组则在对照组基础上联合口服补阳还五汤，组成：黄芪40 g，当归尾6 g，赤芍4.5 g，地龙3 g，川芎3 g，红花3 g，桃仁3 g。水煎取汁，每次200 mL，每日2 次，连服10 d。所用中药由湖北省襄阳市中医院中药房提供。

1.4 观察指标 1）中医证候评分：记录并比较两组患者手术后当天及分别干预后的第5、10 日中医证候评分。中医证候评分判定标准［11］包括精神、二便、纳食、夜寐、面色、疲乏无力、舌象、脉象。其中前5 个症状分别是良1分、可2分、差3分；后3方面是无或正常1分、有或异常2分，将以上方面分数总和，满分21分。分数越高则说明患者体质证候情况改善越差。2）血液指标：比较两组围手术期相关血液指标，包括手术前、术后5、10 d凝血功能活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆凝血酶原时间（PT）、血浆纤维蛋白原（Fg）、D-二聚体（D-D）等变化情况。3）双下肢深静脉彩超：第10 日进行彩超。4）不良事件发生情况：同时记录两组不良事件（伤口感染、下肢深静脉血栓）发生情况。5）药物安全性评价指标：术后复查患者血常规、肝肾功能、电解质、心电图，评估有无药物不良反应。

1.5 统计学处理 应用SPSS26.0 统计软件。计量资料符合正态分布以（±s）表示，比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的数据使用秩和检验。计数资料以“n、%”表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术前后中医证候积分比较 见表1。两组患者均顺利完成治疗，中途无患者退出。两组患者术前中医证候评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后10 d 中医证候积分均较治疗前下降（均P＜0.05），且观察组术后5、10 d 的中医证候评分均低于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组手术前后中医证候积分比较（分，±s）

表1 两组手术前后中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组术后同期比较，△P ＜0.05。下同。

术后10 d 10.23±1.57*△14.10±1.47*组 别观察组对照组n 30 30术后当天16.47±1.53 15.67±1.61术后5 d 14.40±1.45△15.37±1.47

2.2 两组手术前后凝血功能指标比较 见表2。两组手术前比较，两组各凝血功能指标比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。观察组手术后5、10 d 的APTT、PT水平均高于对照组，而Fg、DD 水平则均低于对照组同期（均P＜0.05）。

表2 两组手术前后凝血功能指标比较（±s）

表2 两组手术前后凝血功能指标比较（±s）

组 别观察组（n=30）对照组（n=30）时间术前术后5 d术后10 d术前术后5 d术后10 d APTT（S）26.88±3.96 30.01±3.34*△31.79±5.92*△28.15±4.06 27.76±4.28 28.03±4.26 PT（S）11.85±0.94 12.63±0.82*△14.05±0.94*△11.94±0.97 12.09±0.94 12.63±0.94 Fg（g/L）3.06±0.78 4.42±0.75*△3.81±0.79*△3.27±0.99 5.30±1.47 4.43±1.43 D-D（μg/L）1 973.00±2 135.89 1 216.18±222.04*△3 960.43±1 203.68*△2 493.33±2 649.18 1 542.33±281.59 4 891.07±1 275.05

2.3 两组术后DVT 发生情况比较 以第10 日下肢深静脉彩超结果为准，术后两组患者无药物不良反应发生，并且均未发生伤口感染情况。但术后第10 日对照组5 例患者发生DVT，立刻请血管外科及介入科会诊，行专科治疗后痊愈，未引起严重不良后果，治疗组无DVT发生。后续两组患者出院改为口服抗凝药物抗凝至术后3周，从DVT发生率来看治疗组占优势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

DVT 是骨科大手术后常见的并发症，根据virchow三角［12］理论，血管壁内皮损伤、血液高凝状态、血流速度减慢是DVT形成的3个基本要素。对于骨科大手术的患者，术中止血带捆绑、软组织过度牵拉、刀片切割等均可引起血管壁内皮受损，加之术前禁食及手术出血将导致血液浓缩呈现高凝状态，同时术后早期活动受限，在此多重因素作用下DVT 的风险大大提高，其早期可无明显症状，但随着血栓堵塞程度加重会表现为患处的疼痛和肿胀，后续栓子脱落将会给患者带来沉重打击。因此术后早期预防极为重要。对凝血功能的监测检查可了解体内凝血与纤溶的强弱，以指导抗凝，其中APTT、PT、TT 反映凝血时间，若时间缩短说明机体处于高凝状态，形成DVT 风险高，需要进行抗凝干预，反之风险低。Fg 参与凝血，D-D 是纤维蛋白溶解后的产物，反应体内凝血和纤溶系统的情况。故Fg、D-D升高是DVT形成的危险因素［13-14］。

骨科大手术的患者在术后需常规行抗凝处理，这与中医“不治已病治未病”“未病先防”的思想一致，可见DVT 预防意义重大，但在实际临床中仍有部分患者出现DVT，这可能与其体质有关。早在《黄帝内经》中就提出“邪之所凑，其气必虚”“两虚相得，乃客其形”等条文，都指出了疾病和特殊体质的相关性，即DVT 可能在某种特殊体质的患者更多见。对于骨科大手术后的患者，术中及术后会合并大量出血，但失血与血栓形成并不矛盾。中医学认为“血为气之母，气为血之帅”“久卧耗气”，大量失血之后，气随血脱，气虚无法推动血液运行，进而引起淤血内阻，故气虚血瘀证［15］是本病基本病机。且有研究［16］指出气虚血瘀是骨科大手术术后合并DVT 的危险因素，本次研究也证实改善特定体质患者中医证候评分确实可起到预防DVT 的作用。

针对其气虚血瘀证型，在治疗上可以采用益气活血，化瘀通络进行治疗干预。在本次研究中，笔者选用补阳还五汤，其首见于王清任的《医林改错》，由黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁等组成。方中重用黄芪为君以补气，取其“气行则血行”之意，当归活血而不伤血，为臣药；赤芍、红花、桃仁、川芎活血化瘀，在方中辅助当归活血，为佐药；地龙通经活络，助其他药物发挥作用直达病所。诸药合用，发挥补气、活血、通络之功，虽然本方最初用于中风后遗症的治疗［17］，主要治疗中风之后正气亏虚、气不能行血所致诸症。但目前已有多篇文献［18-20］报道补阳还五汤用于创伤及关节置换后的患者，结果发现补阳还五汤能降低DVT的发生率。结合本次研究结果看，两组患者的凝血功能均呈亢进倾向［21］，但治疗后观察组的APTT、PT在术后5、10 d 更高，并且FIB、DD 更低，同时从术后血栓发生率来看，观察组发生率更低，这与周晓聪等［22］结果一致。

综上所述，补阳还五汤并能有效改善骨科大手术后（气虚血瘀证）早期血液高凝状态，降低DVT 发生率，促进患者恢复。但本研究仍有不足之处，一是样本量较少，二是各样本复查节点可能不是高峰值，因此具有一定局限性。