呼气末二氧化碳分压监测在脑卒中吞咽障碍患者留置胃管中的应用

李红霞 夏泽燕 朱艳萍 惠晓芳 蔡雪 毛进 夏如翠

随着我国人口老龄化程度加深，脑卒中已成为临床常见疾病。脑卒中患者中约45%～65%因延髓或脑桥损伤引起迷走/舌咽神经受损导致吞咽功能障碍，患者不能完成吞咽动作，需留置胃管鼻饲饮食[1]。盲插胃管是目前国内临床上的常用方法[2]，患者存在吞咽功能障碍时，在插管操作中不能配合护士，容易导致鼻腔、咽部及食道黏膜损伤，甚至发生插管困难、失败等并发症，如胃管误入气道，注入的营养液可造成急性肺损伤，严重者可导致患者窒息或死亡[3]。根据消化道内二氧化碳浓度远低于气道的原理，利用呼气末二氧化碳分压（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）监测技术可以指导护士进行胃管置入。该技术具有无创、操作简单、动态、直观等特点[4]。目前PetCO2已经广泛用于危重患者的急救与护理[5-7]。有研究表明，气管插管患者鼻胃管的位置能够通过监测PetCO2进行准确判断[8]。但是该项技术目前在国内还未被用于脑卒中吞咽障碍患者胃管留置中，我院急诊科从2022年1月始对脑卒中吞咽障碍患者采用PetCO2监测下留置胃管，护士根据监护仪PetCO2的实时数值和波形对胃管的位置进行准确判断，根据判断结果及时调整留置胃管操作，通过客观准确地对患者进行观察和处理，有效提高了置管质量和效率，取得了满意效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择东南大学附属中大医院急诊科2022年1—9月收治的缺血性脑卒中合并严重吞咽功能障碍患者210例为研究对象。纳入条件：①患者年龄≥18岁；②经头颅CT或MRI检查，达到《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]的诊断标准； ③依据洼田饮水试验评估，存在5级吞咽功能障碍的患者。排除条件：①急性食管腐蚀伤的患者；②严重食管静脉曲张的患者；③精神疾病或不能配合的患者；④生命体征不稳定的患者；⑤气管切开或气管插管的患者；⑥存在胃肠胀气的患者；⑦头面部疾病、颈部肿瘤等非缺血性脑卒中引起的吞咽功能障碍患者；⑧拒绝胸部影像学检查的患者。脱落条件：①患者或家属在研究中途选择退出者；②在置管过程中患者出现生命体征不稳定者。按照组间基本资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，根据预试验（对照组、观察组各20例）主要结局指标结果预计对照组患者一次置管成功率为80%，观察组为95%，设双侧α=0.05，把握度为90%，使用PASS 15.0软件计算最低样本量为每组97例，考虑8%的样本脱落率，最终需样本量每组105例。对照组患者中男45例，女60例；年龄59～98 岁，平均83.49±7.90岁；平均BMI 18.35±2.05；平均病程14.02±4.63年；平均Barthel指数评分1.57±2.33分；置管前平均心率73.66±10.95次/min；置管前平均呼吸14.63±1.22次/min；置管前平均SpO298.75±0.86%；置管前平均收缩压119.00±12.96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；置管前平均舒张压68.38±7.45 mmHg。观察组患者中男47例，女58例；年龄53～99岁，平均84.41±8.61岁；平均BMI 18.30±2.48；平均病程13.90±5.27年； 平均Barthel指数评分1.52±2.31分；置管前平均心率74.80±8.81次/min；置管前平均呼吸14.79±0.69次/min；置管前平均SpO298.53±1.13%；置管前平均收缩压120.08±11.89 mmHg；置管前平均舒张压68.27±7.24 mmHg。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获得东南大学附属中大医院临床研究伦理委员会批准（批件号：2022ZDSYLL004-P01）。所有入组患者或家属均自愿参与、知情同意且签署知情同意书。

1.2 使用器材

患者均采用同一厂家生产的佰通鼻胃肠管，产品编码：11005，规格：CH16，尺寸：1100 mm，带有X光显影线。两组患者均使用BeneVision N17迈瑞多功能监护仪监测生命体征，呼末模块均为BeneVision N17迈瑞多功能监护仪配套模块。

1.3 操作人员

置管操作者均为在急诊科工作≥5年的N2级及以上护士，均接受过PetCO2监测技术培训，考核合格。

1.4 操作流程

两组患者均取坐位或半卧位。置管操作由2名护士执行，1名为插管护士，另1名为协作护士。协作护士负责协助置管及收集数据，时间采集使用秒表完成。 两组患者完成胃管置入后均使用传统三种方法（回抽胃液，使用广泛试纸测pH值，pH值≤5.0；听气过水声；气泡试验）进行初步验证，胃管经初步验证在胃内后，用3M鼻贴固定胃管，暂缓鼻饲，随后进行胸部影像学检查进行二次验证，确认胃管在胃内后再给予鼻饲。

1.5 胃管留置方法

1.5.1 对照组 采用常规盲插法进行胃管留置。按照《基础护理学》（人卫版）留置胃管的操作规范进行[10]，具体步骤为①准备常规用物，如胃管、50 ml空针、石蜡油、手套、3M鼻贴、听诊器、温开水、pH试纸；②测量胃管需插入的长度，为发际到肚脐的距离并做好标记。胃管前端用石蜡油进行润滑；③插入胃管约10～15 cm（至咽喉部）时，嘱患者做吞咽动作，插到预定长度；④初步验证：采用传统三种方法验证胃管在胃内后，使用3M鼻贴固定胃管；⑤二次验证：胸部影像学检查。

1.5.2 观察组 采用CO2监测下留置胃管方法。PetCO2能够快速判断胃管是否置于消化道[11-12]，因呼气末气道内CO2浓度远高于消化道，当浓度高于15 mmHg时，表示胃管误入气道的可能性较大；当浓度低于10 mmHg时，则可判断胃管不在气道，在胃可能性大。因此本研究运用该原理将迈瑞PetCO2模块传感器与胃管末端相连，通过观察监护仪上显示的PetCO2数值和波形来判断胃管的位置，从而指导护士进行插管操作。PetCO2监测下留置胃管的具体步骤为：①除常规准备用物外，另备PetCO2监测模块1个、20 ml注射器1支。将PetCO2监测模块插入迈瑞监护仪，20 ml注射器抽去针栓，针筒乳头插入胃管末端，针筒后部与PetCO2监测模块传感器H型接头连接，封闭H型接头后部，监护仪上出现CO2波形图及数值说明连接正常；②按照常规留置胃管操作规范进行胃管置入，当胃管插入至咽喉部（约10～15 cm）时，协作护士密切观察监护仪上CO2波形及数值，同时结合监护仪上实时监测到的生命体征情况以及患者的反应，指导置管护士进行下一步操作。当监护仪上显示CO2波形低平或PetCO2数值＜10 mmHg，患者生命体征平稳且无不适反应，表明管路位于消化道内，继续置管至目标长度。当监护仪上突然出现高耸的CO2波形或PetCO2数值＞15 mmHg，表明管路进入气道，暂停进管，管路稍许后退，调整置管角度后再插入，同时密切关注监护仪上显示的各项数据以及患者反应；当监护仪上的CO2波形出现较高突起或10 mmHg≤PetCO2数值＜15 mmHg时，密切观察患者的生命体征以及患者的反应情况，如数秒后CO2波形转为低平或PetCO2数值＜10 mmHg，患者生命体征平稳，无不适反应，则继续置入胃管。如患者出现心率增快、SpO2下降、面色口唇发绀、呛咳、喘憋等误入气道的症状则需立即拔出胃管，待患者休息恢复后重新置管；③初步验证。使用传统三种方法及呼末验证胃管均在胃内后，3M鼻贴固定胃管；④二次验证。胸部影像学检查。

1.6 观察指标

（1）置管质量：包含一次性置管成功率、胃管在位准确率、不良反应发生率。一次性置管成功：指一次顺利完成置管操作，未发生中途退管或最终拔出重插动作。胃管在位：指经胸部影像学检查确认胃管在胃内。不良反应：指置管过程中患者出现呛咳、恶心/呕吐、黏膜出血等不适反应。呛咳指患者在插管中咳嗽2次以上，并出现SpO2下降。恶心/呕吐指在插胃管过程中患者出现1次以上恶心反射和（或）有胃内容物呕出。黏膜出血指患者鼻腔分泌物或胃管管壁沾有红色血性液体。

（2）置管用时：指从胃管进入鼻腔开始，直至胃管插到预定长度，初步验证胃管在胃内的所用时间。

（3）生命体征变化：血压的变化波动值为插管前后即刻测得数值的差值，表示为Δ收缩压、Δ舒张压；血氧饱和度、呼吸、心率的变化波动值为置管前与置管过程中即刻测得数值的差值，分别表示为ΔSpO2、ΔR、ΔHR。

1.7 数据分析方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验或Fisher 精确概率检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管质量比较

210例患者均完成留置胃管操作。观察组患者一次性置管成功率高于对照组；恶心/呕吐、呛咳、黏膜出血发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者胃管在位准确率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者置管质量比较

2.2 两组患者置管过程中生命体征波动及置管用时比较

两组患者置管过程中ΔHR、ΔR、ΔSpO2、Δ收缩压、Δ舒张压比较，观察组患者的生命体征波动范围低于对照组，置管用时低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者置管过程中生命体征波动及置管用时比较

3 讨论

脑卒中吞咽障碍患者在留置鼻胃管中不能进行有效配合，增加了护士置管难度，而且此类患者因疾病的影响使气管黏膜对刺激反应减弱，若胃管误入气道，不出现呛咳反射，护士就无法准确判断鼻胃管的位置情况[13]。另外由于人体气道黏膜较脆弱，误入后容易出现出血损伤现象。目前临床上留置胃管主要采用传统盲插法，护士依靠主观经验进行反复试探性盲插，不仅影响一次性置管成功率，增加患者痛苦，而且存在一定的安全隐患。PetCO2监测辅助鼻胃管留置在国外已经取得了良好的研究效果[14]。利用PetCO2监测可在监护仪上直观地显示PetCO2数值，这种动态直观的数据能为临床提供依据，护士依此客观反馈来指导鼻胃管留置，从而保证患者安全。

3.1 PetCO2监测可提高脑卒中吞咽障碍患者留置胃管的置管质量

本研究结果显示，脑卒中吞咽障碍患者在PetCO2监测下留置胃管可提高一次性置管成功率，降低不良反应发生率，减轻患者痛苦。脑卒中患者因大脑机能受损，常导致严重的吞咽功能障碍[15]。因此该类患者在留置胃管时不能有效配合护士，甚至有些患者因高龄和相关疾病的影响出现各种反射机能减退，当胃管误入气道时不出现呛咳等反应，导致护士在常规置管中无法及时判断胃管的准确位置，等插到预定长度进行验证时才能发现胃管不在胃内，从而需拔出胃管重新留置，造成护士一次性置管成功率不高。如判断失误则可导致患者窒息、死亡等严重事件的发生[16]。常规盲插鼻胃管，主要依赖护士的技术水平和临床经验，缺乏客观数据指导。当插管完成，护士验证胃管不在胃内后，需拔出胃管重新留置，反复插管可导致患者出现恶心/呕吐、呛咳、黏膜受损出血，使患者增加痛苦[17]。PetCO2监测留置胃管时监护仪可以动态直观地显示PetCO2的数值和波形，从而能够客观地指导护士进行操作。当胃管插至咽喉部时，PetCO2的数值和波形若提示误入气道就可及时后退，调整方向后插入正确位置，避免了胃管误入气道后造成的机械性损伤以及肺部感染的发生，不仅能够提高一次性置管成功率，还能避免因反复多次插管导致患者出现恶心/呕吐、呛咳、黏膜出血等不良反应的发生。

本研究结果显示，观察组患者经胸部CT证实胃管均置于胃内，说明PetCO2监测下留置胃管的在位准确性与X线检测的实际效果相同，该结果与田丽源等[18]研究报道一致。对照组患者中有3例经胸部CT检出所置胃管误入气道，说明盲插法置管发生胃管位置偏差却有可能无法被早期发现。但本研究两组患者胃管在位准确率比较差异无统计学意义，其原因可能与样本量较小有关。虽然临床上验证鼻胃管位置的金标准为X线检查，但由于存在辐射、操作不便、费用高等因素的限制，使其无法作为留置胃管在位准确性的临床常规检测手段。本研究证实了PetCO2监测技术对于发现脑卒中吞咽障碍患者留置胃管发生位置偏差具有较好的临床应用价值。

3.2 PetCO2监测可维持脑卒中吞咽障碍患者留置胃管时生命体征平稳，保障患者安全

本研究结果显示，应用PetCO2监测技术指导胃管置入能够保持患者生命体征稳定。盲插胃管时患者消化道/气道内的感受器受到反复刺激可引起交感神经兴奋性增加，导致患者呼吸和循环系统出现失衡状态[19]。这种失衡反应虽然持续时间短，但是由于脑卒中患者多数为高龄且伴有慢性病，因此盲插胃管可导致潜在的安全风险。王杰等[20]曾报道留置胃管导致患者神经性晕厥。脑卒中吞咽障碍患者采用PetCO2监测下留置胃管使置管过程变得直观，护士通过监护仪上连续动态的客观数值进行有效判断，能够提高一次性置管成功率，有效减少对患者消化道/气道的反复机械性刺激，使患者生命体征波动范围缩小，保证了患者安全。本研究结果与藏瑞等[21]研究报道结果一致。

3.3 PetCO2监测能够缩短脑卒中吞咽障碍患者留置胃管置管用时，提高护士工作效率

本研究结果显示，观察组置管用时短于对照组，与刘亚萍等[22]研究报道结果一致。盲插胃管时因缺乏客观依据指导，需插到预定长度后才进行判断验证，如判断不在胃内则需拔出重插，从而增加置管总用时。脑卒中吞咽障碍患者应用PetCO2监测技术进行胃管置入，护士可以根据监护仪上监测到的客观数据，在插管至咽喉部时就可以及时进行判断，如发现误入气道及时进行调整，避免置管完成再判断，提高了一次性置管成功率，缩短了置管用时，有效提高了置管效率及患者安全性。

综上所述，临床应用PetCO2监测技术可有效提高脑卒中吞咽障碍患者留置胃管的置管效率和质量，改善患者置管不适度，保证患者置管安全，切实提高临床医疗护理质量。该技术简单无创、易于实施、性价比高， 尤其适合在缺乏影像设备的基层医疗机构及康复养老机构使用。本研究的不足之处在于选择的病种单一，样本量不够充足，不能充分说明本研究的实践效果，后续需扩大病种和样本量进行深入研究。