产后压力性尿失禁影响因素的Meta分析

孙洪琼 姚倩 蒋胜凤 丁玲

孕妇压力性尿失禁一直是临床医学关注的问题，产后压力性尿失禁是妊娠和分娩的常见并发症，有报道指出，妊娠和分娩是压力性尿失禁公认的影响因素[1]。研究显示[2]，我国产后压力性尿失禁发生的概率在15%左右，随着产妇年龄增长，发病率呈逐渐上升趋势。国外有研究表明[3]，压力性尿失禁在世界范围内的患病率为5%～72%，在中国成年女性中为18%。压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指在咳嗽、大笑、运动等腹压急剧增加的情况下，患者尿液不受控制地排出体外的状态[4]，是一种在女性中患病率相对较高的疾病，尤其是在35岁以上，50岁以下的产妇中。妊娠期和产后尿失禁受多因素的影响，包括妊娠、激素变化、女性尿道角度变化、分娩时的解剖结构的损伤以及涉及盆底肌肉、结缔组织、筋膜和神经的动力，产后出现SUI的女性比未出现尿失禁的女性在分娩前膀胱颈部活动能力更高[5-6]。如果在怀孕早期没有发现影响因素，不尽快干预影响因素，即使没有生命影响，但也可能会导致严重的致残，影响其生活质量，并且需要高昂的医疗费用[7]，给产妇带来心理负担及精神压力，给家庭和社会带来沉重负担。

近年来，国内外部分研究者针对孕产妇产后压力性尿失禁的相关影响因素进行了调查研究，但结果存在较大差异。如在齐小文[8]、KOKABIR[9]的研究中，年龄是产后压力性尿失禁的影响因素，但是在凌琳[10]的研究中,尽管年龄是具有统计学意义的单因素,但不是影响因素。在赵璇[11]的研究中，BMI≥24不是压力性尿失禁的影响因素，但是其他学者[10,12-14]的研究结果与上述结论相反。由于在现有的研究中，对于产后压力性尿失禁的影响因素没有相对统一的标准，近两年来，有较多的新的相关研究被发表，因此，本研究利用现有的研究进行更新的Meta 分析，系统的分析压力性尿失禁的影响因素，为医护人员早期识别并进行干预提供参考的依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索中国知网、维普、万方、CBM以及Pub-Med、Web of Science、Embase、Cochrane Library、检索时间为建库至2023年2月6日。检索采取主题词加自由词组合。中文检索词为产后/产褥后/分娩后、压力性尿失禁/紧张性尿失禁、危险因素/影响因素/相关因素。以为Pubmed为例，检索词为“Postpartum”OR“after birth”OR“after delivery”OR“postnatal”AND“Urinary Incontinence, Stress”OR“SUI”OR“stress urinary incontinence”AND“risk factor”OR“associat ion”OR“relative risk”

1.2 文献纳入与排除条件

纳入条件：①研究对象为经产妇，包括初产妇；②研究设计为横断面研究、病例对照研究或者队列研究；③研究结局明确表示为压力性尿失禁；④研究结果中提供或者可以转换成OR值、95%CI及标准误SE的数。排除条件：①影响因素个数少于2；②样本量少于100；③非中英文文献；④文献发表时间靠后，低质量文献。

1.3 文献筛选方法与数据提取

由2名接受系统循证知识的研究者独自按照纳入、排除标准阅读文献标题和摘要进行初筛，然后阅读全文进行复筛，如遇分歧两者共同商议决定或者则交由第三名研究者决定。在纳入的文献中提取基本信息：第一作者、发表年份、研究设计、地区、样本量、评估时间、评估工具、影响因素。

1.4 纳入文献方法学质量评价

文献评价由两名研究员独立完成，队列研究和病例对照研究均采用纽卡斯尔渥-太华量表（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）评估，NOS由3个维度、8个条目组成，满分为9分。评价内容包括研究人群选择4个条目（4分）、组间可比性1个条目（2分）、结果/暴露因素测量3个条目（3分）。得分＜4分为低质量研究，4～6分为中等、≥7分为高质量文献[15]；横断面研究则采用美国卫生保健质量和研究机构（agency for healthcare research and quality,AHRQ）推荐的AHRO标准[16],满分为11分，≥8分为高质量文献。文献质量评价见表1和表2。

表1 病例对照研究和队列研究的方法质量学评分

表2 横断面研究的方法质量学评分

1.5 数据分析方法

采用RevMan 5.4统计学软件对数据进行分析。采用Q统计量检验与I2对所纳入文献进行异质性检验分析，以各影响因素的OR值及95%CI作为效应量指标。当P＞0.1且I2＜50%时，可认为研究具有同质性，采用固定效应模型进行数据合并；当P≤0.1且I2≥50%时，则认为各研究间有较大异质性，采用随机效应模型进行数据合并。当单个影响因素分析纳入文献数≥10篇时，绘制漏斗图进行发表偏倚评价。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况与筛选流程

初检出相关文献 946篇 ,中文数据库共检出597篇（知网、万方、维普、CBM）。外文数据库共检出文献349篇；使用endnoteX9剔除重复文献后为623篇。阅读全文后最终纳入18篇文献 ，其中13篇中文文献，5篇英文文献。文献筛选过程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征和质量评价

纳入文献中包含病例对照研究8篇，横断面研究8篇，队列研究2篇；其中高质量文献8篇，中等质量10篇，见表3。

表3 纳入研究的基本信息和方法质量学评价

2.3 Meta分析结果

Meta合并过程中，年龄、阴道分娩、胎儿体质量、产前尿失禁和体质指数合并结果异质性较高，通过逐一排除文献的方法进行敏感性分析，并选择剔除异质性来源文献后的结果作为最终结果。

2.3.1 年龄 8篇[3,8,14,17,24,26-28]研究描述了年龄这个影响因素，各研究间异质性较大（I2=91%） ,故采用随机效应模型。剔除相关文献[2]后，I2=70%,Meta结果表明，产妇年龄越大（≥35岁），产后越容易发生压力性尿失禁，年龄是产妇产后压力性尿失禁的影响因素（OR=1.10，95%CI：1.04～1.16），差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见图2。

图2 压力性尿失禁年龄因素森林图

2.3.2 阴道分娩 13篇[8,11,13,17,18,20-23,25-27]研究描述了阴道分娩这个影响因素，各研究间异质性较大（I2=74%）,剔除相关文献[19]后，I2=0%,故采用固定效应模型。Meta结果表明，本次生产经阴道分娩的产妇更容易发生压力性尿失禁，阴道分娩是产妇产后压力性尿失禁的影响因素（OR=3.44，95%CI:2.95～4.00），差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见图3。

图3 分娩方式森林图

2.3.3 胎儿体质量 13篇[2,11,13,18-22,24,26-28]研究描述了出生胎儿体质量这个影响因素，各研究间异质性较大 （I2=99%），故采用随机效应模型。剔除相关文献[8]后，I2=84%。Meta结果表明，产妇生出婴儿的体质量过重（≥3 kg）更容易导致产后发生压力性尿失禁，胎儿体质量是产妇产后压力性尿失禁的影响因素（OR=2.04，95%CI：1.62～2.56），差异有统计学意义（P＜0.05）。见图4。

图4 胎儿体质量森林图

2.3.4 第二产程时间 5篇[14,18,21,26,28]研究描述了第二产程时间这个影响因素，各研究间具有同质性 （I2=34%） , 故采用固定效应模型。Meta 结果表明，产妇第二产程时间过长（≥1.5 h）更容易导致产后发生压力性尿失禁，第二产程时间是产妇产后压力性尿失禁的影响因素（OR=2.27，95%CI:1.84～2.79），差异有统计学意义（P＜0.05）。见图5。

图5 第二产程时间森林图

2.3.5 产前UI7篇[2,20,22-23,25,28]研究描述了产妇产前尿失禁这个影响因素，各研究间具有较大的异质性（I2=52%） , 剔除相关文献[14]后，I2=37%,故采用固定效应模型。Meta 结果表明，产妇产前存在尿失禁更容易导致产后发生压力性尿失禁，产前尿失禁是产妇产后压力性尿失禁的影响因素（OR=1.92，95%CI:1.71～2.17），差异有统计学意义（P＜0.05）。见图6。

图6 产前UI森林图

2.3.6 产妇BMI10篇[2,13-14,19,21,23-24,26-27]研究描述了产妇体质指数这个影响因素，各研究间具有较大的异质性（I2=70%） , 故采用随机效应模型。剔除相关文献[17]后，I2=64%。Meta 结果表明，产妇体质指数过大（BMI≥24）更容易导致产后发生压力性尿失禁，体质指数是产妇产后压力性尿失禁的影响因素（OR=1.33，95%CI：1.15～1.53），差异有统计学意义（P＜0.05）。见图7。

图7 产妇体质指数森林图

2.4 发表偏倚

阴道分娩影响因素所纳入文献数量＞10篇，通过绘制漏斗图来评估发表偏倚情况，显示各研究点分布较集中且对称，表示发表偏移风险较小。见图8。

图8 阴道分娩影响因素漏斗图

2.5 敏感性分析

通过随机效应模型与固定效应模型转换估计OR及95%CI，若转换结果接近，提示研究结果较稳定，见表4。

表4 各影响因素敏感性分析

3 讨论

3.1 高龄产妇、经阴道分娩产妇产后更容易发生压力性尿失禁

本研究显示，高龄产妇，经阴道分娩是产妇产后压力性尿失禁的影响因素。产后压力性尿失禁的主要原因妊娠及阴道分娩损伤，从而加快盆底肌肉松弛，盆底支持结构缺损而使膀胱或近端尿道脱出于盆底外。年龄越大的产妇，与生育相关的机体功能越差，年龄≥35岁的产妇被称为高龄产妇[29]，从生理上看，高龄产妇的盆底肌肉比年龄小的产妇更加松弛，柔韧性也变差，在妊娠期间，胎儿体积日渐增大，体质量逐渐上升，加大了对盆底肌肉的压迫，也会使盆底肌肉松弛，增加产后压力性尿失禁的发生几率，所以我们要矫正剖宫产产妇不会引起盆底肌损伤这个误区[30]，只是相对阴道分娩而言，剖宫产是一个保护性因素。

有研究表明[31]，在妊娠过程中，女性体内雌激素的变化会引起盆底组织胶原成分改变，损害控尿机制，同时妊娠中不断增大的子宫导致盆底肌肉机械性损伤，影响尿道的关闭。因此，产后SUI在顺产产妇以及剖宫产产妇中均可能发生，前者更容易发生压力性尿失禁，这与[32-33]的研究结论一致。在本研究的分析中得出结论，年龄过大（≥35岁）是产后压力性尿失禁的影响因素，与学者[10]的研究结论相反，但是与齐小文[8]的研究结论一致。凌琳[10]在结论中谈到，年龄不作为产后压力性尿失禁的影响因素，相关性不大，结合我国实际国情,可能与二胎政策开放, 现代年轻人晚婚晚孕有关，导致产妇分娩年龄上升,年龄差距减少。一项关于台湾产妇产后SUI的前瞻性队列研究[9]表明，顺产产妇在产后1个月、6个月和12个月的SUI发生率显著高于剖宫产的产妇，并且年龄和胎儿体质量是产妇产后12个月发生SUI的主要影响因素,这与多位研究者[25-26,34]研究结论保持一致。

3.2 产妇体质量指数过大、产前尿失禁是产后压力性尿失禁的影响因素

国外有研究表明，BMI升高与妊娠UI[14],妊娠SUI,以及妊娠至3个月和分娩后2年的SUI持续相关，这与[21,23]研究结果一致，但与两位学者[11,24]研究结论相反，认为BMI对SUI的影响无相关性。现有研究发现，肥胖女性发生产前尿失禁的概率更高，肥胖患者腹部压力较大，给盆腔带来的压力就会增加，长期压力增加会导致盆腔肌肉发生松弛。国外大量文献中提出BMI≥25是尿失禁的高危因素[35]。

产前尿失禁与PSUI也有很大的相关性，产妇产前UI的患病率为15%～56%，在研究者[2,20,28]的结论中，产前存在尿失禁的产妇在产后更容易发生压力性尿失禁，这与Chang等[36]的研究结论一致。当肥胖患者的体重减轻20%，可以有效缓解尿失禁的症状。所以临床医护人员在对产妇评估时有BMI过大、产前存在尿失禁的患者，应该及时干预，给予健康教育，维持合适的体质量。

3.3 第二产程过长、出生胎儿体质量过重均是产后压力性尿失禁的影响因素

在分娩过程中，随着产程延长，盆底支持组织逐渐被动拉伸，严重情况下可以导致肌肉和韧带断裂，造成盆底肌结构障碍。Irene[14]的研究结论得出，延长的第二产程活跃期与产后12年的持续SUI相关。具体来说，如果第二产程持续1 h或更长时间，长期持续性尿失禁的风险将增加3倍以上。这与向吉翠[18]、张芸芸[28]的研究结论一致，第二产程时间＞2 h的产妇PSUI发生率为50.29%，明显高于第二产程时间1～2 h的产妇（30.99%）。但是在李勤[4]的研究中并未发现产程与PSUI的关系，认为可能与研究样本量、产妇年龄等因素有关。第二产程时间过长可能与胎儿体质量过重有关，当婴儿体质量≥3kg时，会对盆底肌肉产生持续的压力，导致肌肉的损伤、松弛，更容易出现漏尿的情况。陈晓琴[37]、郝山凤[38]研究显示，出生婴儿体质量过重会导致产后很长一段时间出现漏尿的情况，女性SUI的发生与首胎体质量过大呈正相关，这与lu[22]、杨晓二[27]的研究结论达成共识。

4 小结

本研究结果显示，年龄过大（＞35岁）、经阴道分娩、胎儿过重、第二产程过长、产前UI、BMI≥24是产后压力性尿失禁的影响因素，护理人员应该着重评估产妇的这些方面，及时发现，早期干预，减少产妇尿失禁的几率，提高产妇的生活质量和自信心。本研究的分析结果，总结归纳了女性产后压力性尿失禁的高危因素，填补了此领域的空白，并且可以在本研究结论的基础上，针对性的为患者制订和实施个性化的护理措施，有利于降低日后女性生产后压力性尿失禁的概率，在此基础上延展出更多的相关临床研究。虽然可纳入采用的文献较多，但本研究也存在以下问题。产妇体内激素、阴道撕裂、会阴切开、是否使用助产钳、新生儿头顶径、自身盆腔肌力大小、分娩孕周等因素也和压力性尿失禁具有相关性，但可纳入的原始文献较少，样本量少，无法进行Meta合并；同时，现有的相关研究中，部分影响因素的的定论不一，如年龄、产程等，尚需要更多的样本量，更高质量的研究方法来进行分析。