游泳对共济失调型脑瘫儿童生理方面康复作用的研究

何茂玉 金 南 杨 萍 黄光玲

游泳对共济失调型脑瘫儿童生理方面康复作用的研究

何茂玉1金 南1杨 萍2黄光玲3

（1.滇西科技师范学院体育学院，云南 临沧 677000；2.临沧市妇幼保健院儿童康复科，云南 临沧 677000；3.临沧市人民医院华旭社区卫生服务中心，云南 临沧 677000）

文章以游泳对共济失调型脑瘫儿童生理方面的康复作用为研究对象，运用实验研究法、观察法、数理统计法和逻辑分析法，以一名7岁的男性共济失调型脑瘫儿童为实验对象，进行了系统的研究。研究结论认为，在进行了为期6个月的游泳训练后，与训练前相比，该名儿童的步态、行走能力、协调功能、平衡功能和日常生活活动能力都得到了明显改善。但是，该研究由于一些客观原因，也存在一定的局限性和不足之处。

游泳;共济失调型脑瘫;儿童;康复训练

《“健康中国2030”规划纲要》中指出要“突出解决好妇女儿童、老年人、残疾人、低收入人群等重点人群的健康问题”，“加强体医融合和非医疗健康干预”，以及“发挥全民科学健身在健康促进、慢性病预防和康复等方面的积极作用”[1]。而脑性瘫痪儿童，既是儿童，也是“残疾人”。脑性瘫痪是继脊髓灰质炎被控制后儿科领域最主要的致残疾病。其发病率至今不减，世界各国仍波动在2‰ ～ 3‰，是儿科康复治疗的主要对象[2]。防治和挽救脑性瘫痪所造成的患儿各方面残疾，特别是肢体的残疾，提高患儿生活质量，使其回归社会，是小儿康复相关工作者义不容辞的责任。目前，针对小儿脑瘫的痉挛型或以痉挛为主混合型的各种治疗方法的研究占了绝对多数，而针对共济失调型脑瘫（共济失调型占小儿脑瘫总数的24.01%）治疗方法的研究相对较少。共济失调型脑瘫患儿常表现为运动发育迟缓，不能保持一个姿势，当站立时为了维持站立姿势，必须不停地进行调节，运动协调困难，辨距障碍，步态蹒跚，方向性差，肌张力低于正常等特点[3]。有必要探索体医融合模式下对共济失调型脑瘫的康复治疗方法。

而运动项目中的游泳对共济失调型脑瘫儿童生理方面的康复有其独特的潜在应用价值。首先，以游泳的形式对共济失调型脑瘫儿童进行康复训练，可以为丰富共济失调型脑瘫的康复训练方法,进一步减少患儿的致残率，提高人口素质，减轻社会和家庭的负担作一种尝试。其次，从目前已观察到的现象来看，游泳训练对共济失调型脑瘫儿童的康复是有明显效果的，但是缺乏进一步系统研究。最后，游泳训练相对于其他康复治疗方法有着趣味性强、不易出现损伤、能够提高综合体能水平的潜在价值。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

以游泳对共济失调型脑瘫儿童生理方面的康复作用为研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 实验研究法

以一名7岁的男性共济失调型脑瘫儿童为实验对象，在教学与训练开始前一周内，先对其共济失调型脑瘫儿童的生理方面的状况进行测量评定与记录，包括步态分析、协调功能评定、平衡功能评定和日常生活活动能力评定这四个大的方面。然后对该儿童进行为期6个月（每天两小时，每逢周日休息一天）的蛙泳、自由泳、仰泳和蝶泳（限于该名儿童的运动能力，蝶泳最终没有掌握）的教学与训练，其中也包括从熟悉水性、出发到转身等各项必要环节的的教学与训练。6个月的教学与训练结束后一周内，再及时对该儿童生理方面进行测量评定与记录（与训练前一样，包括上述四个大的方面），并和6个月前的相关数据进行比较分析，从而得出相关结论。

1.2.2 观察法

根据康复功能评定学相关理论和量表，直接观察被实验对象，从而获得其康复前后定性和定量方面的资料。

1.2.3 数理统计法

运用 Excle、SPSS 23.0软件对实验数据进行统计分析。

1.2.4 逻辑分析法

⑤为确保在任何水位组合下水流平稳、水闸稳定、水跃均发生在消力池内，要求分级启闭闸门，相邻闸门开启高差不得超过0.5 m,逐级循环启闭至计算高度e。一个操作循环结束，要留有合理的时间间隔，待水流平缓后，再进行下一个循环操作。

运用现代系统论、信息论、逻辑学等多学科的理论与方法对经过处理的数据进行归纳分析与逻辑推理。

2 结果与分析

2.1 步态分析

通过对该名儿童游泳训练前后独立行走时的视频进行比较和观察，然后进行定量分析和定性分析。由表1可以看出，该名儿童的步长、步幅和步速均有一定程度的提高，进而直观地表现为其行走速度比训练前有所提高。而其步宽、步频、步行周期、单支撑相、双支撑相和摆动相的数值则均有所下降，则进一步反应出其行走能力有所提高，也是其在行走中身体保持平衡的能力有所提高的表现。唯独足角这一数值基本没有变化。

表1 游泳训练前后步态参数比较

表2 游泳训练前后行走能力参数比较

为佐证其步态康复的效果，同时也对其行走能力进行评估，主要包括双足站、单足站和独立行走这三个方面。由表2数据可以看出，游泳训练后相比训练前，其双足站保持脚不移动的时长有所提高，独立行走的距离也有较大提高，而单足站和独立跑动则没有任何变化，依旧不能完成相关动作。

2.2 协调功能评定

表3 游泳训练前后协调功能参数比较

该名儿童的协调功能主要通过以下三个试验进行评定，即平衡性协调试验、非平衡性协调试验和上田氏协调试验。由表3可看出，游泳训练后与训练前相比，这三个测验所得分数均有一定提高。

具体来看，在平衡性协调试验中，其在以下几项指标中有所改善：（1）双足站立（正常舒适位）；（2）双足站立（两足并拢站立）；（3）站立位，上肢交替地放在身旁、头上方或腰部；（4）在保护下，出其不意地让受试者失去平衡；（5）变换速度走；（6）突然停止后再走；（7）站立位睁眼和闭眼。而以下的几项指标则改善不明显：（1）双足站立（一足在另一足前方）；（2）单足站立；（3）弯腰，返回直立位；（4）身体侧弯；（5）直线走，一足跟在另一足尖之前；（6）侧方走和倒退走；（7）正步走；（8）环形走和变换方向走；（9）足跟或足尖着地走。

在非平衡性协调试验中，其在以下几项指标中有所改善：（1）指鼻试验；（2）指-他人指试验；（3）指指试验；（4）指鼻和指-他人指试验；（5）前臂旋转试验；（6）反跳试验；（7）轻叩手；（8）指示准确；（9）趾—他人指试验。而以下的几项指标则改善不明显：（1）对指试验；（2）抓握试验；（3）轻叩足；（4）交替地跟-膝、跟-趾试验；（5）跟-胫试验；（6）画圆或横“8”字试验；（7）肢体保持试验。

在上田氏协调试验中，其在以下几项指标中有所改善：（1）翻身；（2）坐起；（3）保持坐位；（4）保持手膝位；（5）举起健侧手；（6）抬起健侧足；（7）由椅坐位起立；（8）取跪立位；（9）保持立位。而以下的几项指标则改善不明显：（1）举起患侧手；（2）抬起患侧足；（3）抬起患侧手及患侧足；（4）抬起患侧手及健侧足；（5）抬起健侧手及患侧足；（6）抬起健侧手及健侧足；（7）保持跪立位；（8）膝行；（9）跪立位，将一侧膝抬起；（10）保持一侧跪位；（11）由一侧跪位起立；（12）单腿站立；（13）单腿跳。

2.3 平衡功能评定

表4 游泳训练前后平衡功能参数比较

具体来看，在平衡性协调试验中，其有4项指标有所改善：（1）自己坐；（2）保护性反应-患者闭上眼睛，从左侧向右侧推；再从右侧向左侧推；（3）在帮助下站立；（4）独立站立。而只有一项指标改善不明显——单腿站立（左腿、右腿）。

在Berg平衡量表试验中，其在以下几项指标中有所改善：（1）从坐到站；（2）独立站立；（3）独立坐；（4）闭目站立；（5）床-椅转移；（6）闭目站立；（7）站立位上肢向前伸；（8）站立位转身向后看；（9）双足交替踏台阶。而以下的几项指标则改善不明显：

（1）站立位时从地上拾物；（2）转身一周；（3）双足前后站立；（4）单足站立；（5）跟-胫试验；

在MAS平衡功能测评中，其在坐位平衡和坐位到站立位两项项指标中有都所改善。

2.4 日常生活活动能力评定

表5 游泳训练前后日常生活活动能力参数比较

该名儿童的日常生活活动能力通过儿童功能独立性评定量表（Functional Idepedence Measure For Children, WeeFIM）中的运动功能模块进行评定。由表5可以看出，游泳训练后与训练前相比，该名儿童的日常生活活动能力总体有所提高。具体来看，其有11项指标有所改善：（1）梳洗修饰；（2）洗澡；（3）穿裤子；（4）上厕所；（5）膀肤管理（排尿）；（6）直肠管理（排便）；（7）床、椅间转移；（8）入厕；（9）盆浴或淋浴；（10）步行；（11）上下楼梯。而只有两项指标改善不明显：（1）进食；（2）穿上衣。

3 讨论

3.1 游泳训练对共济失调型脑瘫儿童步态康复的作用

步态分析是一种包括定性分析和定量分析研究方法，常用来对患有肌肉骨骼系统或神经系统疾病并可能影响行走能力的患者进行分析，进而为临床康复治疗提供所需要的详实资料，进而制定康复详案，并最终评价步态康复的效果[4]。游泳训练后与训练前相比，对该名儿童步态分析的10项基本参数中，有9项得到了明显改善，说明游泳训练对共济失调型脑瘫儿童步态的康复具有较好的作用。而其双足站和独立行走方面数据的改善，则进一步印证了其康复效果。另外，从实际观察中，也可以发现，游泳训练后与训练前相比，在行走的过程中，其身体晃动的左右晃动的幅度有所减小，身体前倾的幅度也有所减小，从而证明其步行的稳定性有所提高。但是足角、单足站和独立跑这3项数值基本没有变化，应该和其膝关节以下部位神经肌肉自幼不受控制有关。

3.2 游泳训练对共济失调型脑瘫儿童协调功能康复的作用

协调主要表现为产生平滑、准确、有控制的运动，同时伴有适当的速度、距离、方向、节奏和肌力。协调运动障碍是由中枢神经系统不同部位的所产生的器质性病变引起的。其中小脑对协调运动起着重要的作用，每当大脑皮层发出随意运动的命令时，小脑便产生了制动作用。当小脑和其他脑部出现器质性病变时，则会在肢体运动时产生协调和平衡障碍，可以表现出共济失调方面的问题[5]。而该名儿童罹患的正是共济失调型脑瘫。通过平衡性协调试验、非平衡性协调试验和上田氏协调试验这3项试验，可以看出，游泳训练后与训练前相比，该名儿童的协调功能得到明显改善，尤其是在双足站立、行走、坐立、跪立和指物等方面。但是也有近半数的指标没有改善，主要集中在单足站立、踝部动作和手指屈伸等方面，进一步说明了其膝关节以下部位神经肌肉自幼不受控制的情况，同时也反映出其控制手指屈伸的神经肌肉也同样不受控制的情况。

3.3 游泳训练对共济失调型脑瘫儿童平衡功能康复的作用

人体的平衡能力是由中枢神经由无意识、本能的反射性活动维持的，而平衡的保持也与在此基础上支撑面大小有关，人体站立时的支撑面为两足及两足之间的面积。在临床上，在站立位的情况下，个体的平衡能力越好其需要的支撑面越小，反之，则需要加大两足之间的距离以获得更大的支撑面。平衡能力是个体做出各种行为动作的基础能力，也与协调能力息息相关，相互影响[6]。通过Lindmark平衡反应测试、Berg平衡量表和MAS平衡功能测评这3项试验，可以看出，游泳训练后与训练前相比，该名儿童的平衡功能得到明显改善，尤其是在站立、坐和身体姿态转换等方面。在步态分析部分，游泳训练后与训练前相比，其步宽变窄，相应的其支撑面变小，更不容易保持平衡，不过其行走能力却得到了提高，也反映出其平衡能力得到了改善。从实际观察中，也可以发现，游泳训练后与训练前相比，在行走的过程中，其两只手臂分别往两侧侧前方伸出的幅度也有所减小，证明其借助手臂保持平衡的需要在降低。但是也在单足站立等方面没有出现明显改善。另外，根据其主要监护人反映，其跌倒次数也从参加游泳训练之前的每日约7次，下降到游泳训练后每日约3次，从这一方面也印证其平衡能力得到了较大幅度提高。

3.4 游泳训练对共济失调型脑瘫儿童日常生活活动能力康复的作用

日常生活活动能力是个体维持日常自理，进行社交和工作的基本能力。该能力对正常人来说平平无奇，但是对与那些由于某些原因致使身体出现活动功能障碍的个体而言，会出现不同程度的困难。患者要完成任何日常生活活动都需要艰苦反复训练，通过逐步提高自身功能、使用辅助用具或代偿环境和功能而实现日常生活活动功能活动。患者在最大限度地实现日常生活活动功能自理后，有助于重新找回在家庭或社会中的角色与地位，获得更多的成就感和尊重[7]。从评定结果来看，游泳训练后与训练前相比，该名儿童的日常生活活动能力总体有所明显改善，在13项指标中仅有两项没有得到明显改善：通过观察也可以发现其自理能力得到了明显改观。另外，根据其主要监护人反映，游泳训练后与训练前相比，其对掌握力和腕力得到明显增强，参加训练前原本不能将毛巾拧出水，在游泳训练的后期已能将毛巾拧出水，这也说明其自理确实得到了较大改善。

3.5 本研究的局限性和不足之处

首先，在实际临床中，由于共济失调型脑瘫在所有脑瘫患儿中的占比较低，而且多以混合型为主，所以较难进行大样本的实验和横向比较的数据采集。而该研究以个案的形式进行研究，从而导致其研究结果有一定的局限性。

其次，由于研究者康复评定方面的专业功底的限制和实验中专业仪器设备的匮乏，致使无法得到更多生理生化方面康复状况的数据。

4 结论

4.1 游泳训练后与训练前相比，该名儿童的步态和行走能力都得到了明显改善。

4.2 游泳训练后与训练前相比，该名儿童的协调功能得到了明显改善。

4.3 游泳训练后与训练前相比，该名儿童的平衡功能得到了明显改善。

4.4 游泳训练后与训练前相比，该名儿童的日常生活活动能力得到了明显改善。

[1]中共中央 国务院.中共中央 国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》[EB/OL].http://www.gov.cn/xinwen/2016-10/25/content_5124174.htm,2016-10-25.

[2] 林庆,李松.小儿脑瘫[M].北京:北京医科大学出版社,2000:95-97.

[3] 刘巧玲.共济失调型小儿脑瘫的辨证论治[J].中西医结合心脑血管病杂志,2004,(06):368-369.

[4] 王玉龙.康复功能评定学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2018:238.

[5] 李永库.脑性瘫痪病学[M].北京:中国医药科技出版社,2011:47-57.

[6] 魏鹏绪.脑性瘫痪的康复评定与治疗技术[M].中国医药科技出版社,2019:2-33.

[7] Roberta B Shepherd.Cerebral Palsy in Infancy[M]. Sydney:Churchill Livingstone,2013:276-278.

[8]刘焕楠，陈乐琴.运动干预对青少年儿童抑制控制功能影响的Meta分析[J].南京体育学院学报，2019，18（8）33-41.

Study on the Physiological Rehabilitation of Swimming in Children with Ataxic Cerebral Palsy

HE Maoyu, etal

(Dianxi Normal University of Science and Technology , Lincang 677000,Yunnan, China)

2021年度云南省教育厅科学研究基金项目资助（2021J0923）；2021年度云南省学校体育科研项目——游泳运动在共济失调型脑瘫儿童康复训练中的应用研究（2021ynty306）。

何茂玉(1985—)，硕士，副教授，研究方向：体育教学。