能力培养为导向的标准化全科诊疗路径在住院医师规范化培训中的应用

孙绍武，张 艳，李阳阳，石泽民，邢 光，王 雨

（河南科技大学附属许昌市中心医院，河南 许昌 461000）

全科医师作为百姓健康的“守门人”，是基层医疗服务体系可持续发展的基石。尽管医学院校和医疗培训机构在全科医师培养中取得了一定成绩，但总体情况仍然难以令人满意。全科医师可以通过提高自身岗位胜任能力，如预防保健管理、以患者为中心的服务、解决实际临床问题等能力[1]，来满足基层保健就诊需求。为此，需要建立一套标准化全科诊疗路径，规范诊疗行为，将理论与实践结合，提升全科住院医师的综合能力。该方法由美国国际基础医学联盟引入并在多地实施[2-3]，主要包括AIDET（即问候—介绍—过程—解释—致谢）沟通工具和CHART（提出主要问题—询问现病史—评估病情—提出合理建议—完成治疗）诊疗工具。我院将这一培训方法应用于住院医师规范化培训（以下简称住培）并取得了良好效果，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020 年在我院全科医学科参加住培的住院医师52人为研究对象，随机分为两组。其中试验组26 人，男11 人，女15 人，平均年龄（25.55±1.85）岁；对照组26 人，男12 人，女14人，平均年龄（25.04±1.91）岁。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有住院医师均知情同意，该研究获得伦理审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统培训方法，先由教师进行灌输式教学，按住培教材及大纲要求讲授全科常见病的常规诊治方法[4]，再进行临床实践，接诊患者时采用常规接诊流程，即询问病史、书写病历、制订常规诊治方案。诊治方案不一定系统全面，未使用诊疗路径。

1.2.2 试验组 在传统培训方法基础上引入标准化全科诊疗路径，主要体现在AIDET 沟通工具和CHART 诊疗工具的应用上。首先进行理论培训，包括沟通技能、多发病及慢性病防治临床路径、健康保健工作等，根据具体病种临床路径制订治疗方案。采用专题讲座形式，每周5 次，每次1 小时，在3 个月内完成培训。结合情景模拟与临床案例进行练习，按AIDET 沟通工具和CHART 诊疗工具进行具体实施。

（1）问候：通过目光交流，主动向患者及其家属问好，一句“您好，请坐”让他们感受到温暖和关怀。

（2）介绍：医生进行简单的自我介绍，拉近与患者的距离。

（3）过程：按临床指南及路径确定治疗方案，利用CHART诊疗工具完成整个过程，同时使患者明白具体内容并加以配合。①提出主要问题：倾听患者对疾病的看法和顾虑，从提供的主诉中抓主要矛盾，分清主次缓急，达成共识。②询问现病史：获取主观和客观资料，收集现病史、既往史、个人史等资料，有针对性地进行体格检查和实验室检查。③评估病情：首先排除最危险的疾病，确保患者生命安全，确定最可能的诊断并进行鉴别诊断，最大限度减少漏诊、误诊。④提出合理建议：遵循4项基本原则，即解决患者当日就诊的主要问题、随访管理持续存在需要处理的问题并提出合理建议、疾病预防、对患者宣教让其参与疾病管理，从而建立长期医患合作、转诊、随访制度。⑤完成治疗：对于诊断明确的疾病纳入临床路径按临床诊疗指南给予相应治疗，必要时及时请专科医生会诊，适时转科，并做好随访工作；对诊断尚不明朗的疾病，按病情缓急程度，先处理危及生命的症状体征，再明确病因，对因治疗。

（4）解释：向患者解释目前的问题、病情评估结果、处理建议和治疗方案，同时通过询问确保患者及其家属明白该方案，获取患者的信任和配合。

（5）致谢：医生对患者诊治的同时也在锻炼自身能力，对此，需向患者表示衷心感谢。

1.3 观察指标

1.3.1 采用迷你客观结构化临床考核（Mini-CEX）测评住院医师的核心职业能力Mini- CEX 是指导医师直接观察住院医师对患者进行重点问诊、重点查体、病情交流及做出诊疗决策，并对住院医师进行评估和反馈的形成性评价方式。该方式能有效反映住院医师的临床经验和能力，具有较高可信度[5]。共有7 个条目，分别是病史采集、体格检查、临床诊断、沟通技能、人文关怀、组织效能、整体表现，通常采用9 分制评分法，1～3 分为不合格，4～6 分为合格，7～9 分为优秀。选取两名具有带教资格的副高以上职称医师作为考官，招募两名经过培训的标准化病人。考核题目设计以常见病种为题材，如冠心病、肺炎、糖尿病等，按照就诊流程进行情景模拟，两名考官按照各项要求对住院医师进行统一考核[6]，取平均分，并在培训前后分别对两组进行评价，评价其临床诊治能力。

1.3.2 问卷调查试验组对标准化全科诊疗路径应用效果的评价向试验组告知调查目的及意义，所有人员均同意并配合调查。以能否提高预防保健管理能力、以患者为中心的服务能力、解决具体临床问题的技能作为调查内容。预防保健管理属于国家规定的基本公共卫生服务[7]，预防保健管理能力是全科医师必须具备的能力之一，以预防疾病的发生、提高生活质量和国民健康水平；提供以患者为中心的服务是医院可持续发展的必然选择，体现在把患者利益放在首位，从关注患者出发，围绕患者设计一系列医疗服务项目，同时让其参与临床决策，从而达到开展高质量服务的目的；解决具体临床问题的技能指临床工作中医生诊治疾病、医患沟通、对患者定期随访等方面的能力，是全科医师必须具备的基本能力。选项分为能、一般、不能3 个，由研究员现场发放并收回调查问卷26 份，全部有效。

1.3.3 对两组接诊患者进行问卷调查 向两组接诊患者介绍本调查的意义并取得其同意，通过问卷调查评估患者就诊满意度及依从性，其中满意度分为满意、一般两个等级，依从性按能否规律复诊及用药分为良好、一般两个等级。向两组接诊患者分别发放问卷121 份，其中对照组收回有效问卷110 份，试验组收回有效问卷121 份。

1.4 统计学处理方法

采用SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计分析。Mini- CEX评分以（±s）表示，行t 检验；问卷调查数据以率表示，行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Mini-CEX 评分比较

培训前两组Mini- CEX 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），培训后除体格检查外试验组各条目得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 培训前两组Mini-CEX 评分比较（±s）Table 1 Comparison of Mini-CEX scores between two groups before training（±s）

表1 培训前两组Mini-CEX 评分比较（±s）Table 1 Comparison of Mini-CEX scores between two groups before training（±s）

组别体格检查沟通技能组织效能对照组试验组t P病史采集4.91±0.94 4.73±0.79 0.491 0.629 5.45±1.37 6.36±1.36- 1.562 0.134临床诊断6.09±1.38 6.09±1.58 0.000 1.000 6.27± 1.01 6.45±1.13- 0.398 0.695 5.73±1.01 5.45±1.37 0.532 0.601人文关怀 整体表现5.54±1.13 5.82±1.33- 0.519 0.609 5.36±1.12 5.18±0.98 0.405 0.690

表2 培训后两组Mini-CEX 评分比较（±s）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between two groups after training（±s）

表2 培训后两组Mini-CEX 评分比较（±s）Table 2 Comparison of Mini-CEX scores between two groups after training（±s）

组别体格检查沟通技能组织效能对照组试验组t P病史采集5.36±1.12 6.63±1.12- 2.665 0.015 6.00±1.34 6.73±1.19- 1.345 0.194临床诊断6.36±1.34 7.73±1.10- 2.500 0.021 6.55±1.04 7.73±1.01- 2.711 0.013 6.00±1.34 6.19±1.17- 2.335 0.030人文关怀 整体表现6.18±1.17 7.45±1.37- 2.347 0.029 5.73±1.27 7.36±0.92- 3.451 0.003

2.2 试验组对标准化全科诊疗路径应用效果的评价

试验组大部分住院医师认为标准化全科诊疗路径能够提高自身预防保健管理能力、以患者为中心的服务能力以及解决具体临床问题的技能，认为该培训方法优于传统方法（见表3）。

表3 试验组对标准化全科诊疗路径应用效果的评价[n（%）]Table 3 Evaluation of the application effectiveness of standardized general practice diagnosis and treatment pathways in the experimental group[n（%）]

2.3 两组接诊患者调查结果

试验组接诊患者就诊满意度、依从性均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 两组接诊患者调查结果（n）Table 4 Survey results of two groups of patients received（n）

3 讨论

全科医师是集临床、科研、教学等多项能力为一体的综合素质较高的复合型医学人才，目前各大三甲医院均已设置全科医学科，主要承担疾病预防保健、健康教育、常见病及多发病的临床诊治、慢性病长期规范化管理、康复指导、妇儿保健等综合性服务工作[8]。住院医师规范化培训是培养全科医学人才的重要途径，传统培训模式都是教师带教、住院医师模仿，虽然在一定程度上能提高住院医师的临床能力，但缺乏科学性和系统性。临床诊疗工作是建立在丰富的知识储备与严谨的临床思维框架之上的，对此，设计一套标准化的全科诊疗路径显得尤为重要。全科诊疗路径是一种个性化诊疗模式，具有可行性强、更加系统化和规范化的特点，覆盖了临床医师需要具备的核心能力，主要体现在岗位胜任力方面，在全科医学工作中具有很强的应用价值。全科医师可按该路径实施全科诊疗工作，通过建立规范性流程，与患者达成共识、取得信任，并为以后的家庭医生签约服务制度的实行打下良好基础[9]。本文将标准化全科诊疗路径引入住培中，取得了很好的效果。

3.1 标准化全科诊疗路径提高了住院医师的临床能力

标准化全科诊疗路径是一种采用AIDET 沟通工具和CHART 诊疗工具的诊治模式[10]，从礼貌接诊到完整无遗漏地采集病史，再到快速准确地评估病情、辨别急危重症，最终做出诊疗决策，制订诊疗方案，并向患者解释告知，这些流程均需要医师具有扎实的理论基础、良好的沟通技能和较高的人文素养。标准化全科诊疗路径作为一种方法论，执行起来方便、可行，既易于掌握又能保证疾病诊治的准确性，降低医疗风险，充分体现全科医学“以人为本”理念[11]。在本研究中，通过Mini- CEX 对两组培训前后的临床能力进行评估，结果显示培训前两组得分比较差异无统计学意义，分组有效，而培训后试验组除体格检查外各条目得分均显著高于对照组。试验组病史采集和临床诊断条目得分高于对照组，说明标准化全科诊疗路径可以提高住院医师诊治疾病的技能，通过详细询问病史、仔细查体做出准确的临床诊断，锻炼临床基本技能；沟通技能、人文关怀条目得分高于对照组，可能是因为标准化诊疗路径更侧重于医患沟通[12]，要求医师具有较高素养，注重人文关怀，把握就诊细节，从而提高临床诊治疾病的准确性，使良好的沟通与精准的诊治相融合；组织效能和整体表现条目得分均高于对照组，说明该培训方法的覆盖面较广，通过多方面训练提高了住院医师的团结合作和协调工作能力，体现了较高的整体素质。两组体格检查条目得分比较差异无统计学意义，可能是因为该路径的培训重点不在于技能操作细节，而在于对诊疗过程的整体把控上，强调临床思维及处理具体问题的能力[13]。

3.2 全科标准化诊疗路径提高了住院医师的培训满意度

在效果评价中，试验组大多数住院医师认为标准化全科诊疗路径能够提高自身预防保健管理能力、以患者为中心的服务能力和解决具体临床问题的技能，与李伟等的研究结果一致[14]。这3 种能力是全科医师医疗服务中必须具备的能力，同时得到提升体现了标准化全科诊疗路径的实用性和有效性。住院医师在培训学习中逐渐掌握了这种固定且具有参考意义的临床诊治模型，按诊疗路径获取前沿预防保健知识，坚持以人为本，以更好的方式服务患者，提高诊治疾病的准确性及患者的信任程度，同时也锻炼了主动学习能力及批判性思维能力，增加了知识储备量，增强了自信心，从而更好地解决临床实际问题。也有19.2%的住院医师认为该培训方法与传统方法相比差异不大，可能是因为人们对新事物的接受程度不同，培训时间较短，效果不显著，还需要在大范围的住培中推广尝试。

3.3 标准化全科诊疗路径可以提高患者就诊满意度和依从性

对患者的调查研究结果显示，试验组接诊的患者就诊满意度较高，就医依从性良好，特别是在慢性病管理方面，患者获得了良好的就诊体验，掌握了疾病预防管理方法，与杨萧含等的研究结果一致[15]，体现了该培训方法的可操作性、有效性以及积极作用。标准化全科诊疗路径所包含的内容更容易被患者接受，而患者满意度和依从性的提高直接影响疾病预后以及全科医师的职业自信。

目前，标准化全科诊疗路径主要应用于全科医学生、基层医生培训中，取得了很好的成绩，但在全科住培中未得到普及，应用尚少[16]。本研究存在一定的局限性，样本量较少，尚需多中心、大样本的研究评估其应用效果。研究证实标准化全科诊疗路径可以显著提高全科住院医师的临床能力，不仅适用于全科住培医师，也可应用于各专业医学生、研究生、住培生、转岗培训人员的临床能力培训中，锻炼临床思维，提升专业水平及沟通能力，确保医疗安全，提高医疗质量，值得大规模推广应用。