经跗骨窦闭合复位空心钉内固定术对跟骨骨折患者足部功能及并发症的影响

张志鹏，刘军华

（1.昌乐县人民医院急诊外科，山东潍坊 262400；2.昌乐县人民医院骨四科，山东潍坊 262400）

跟骨骨折主要是由高处坠落等外力创伤因素造成的足部骨折,以足跟部外翻畸形、足跟部剧烈疼痛、皮下瘀斑、足底扁平和肿胀等为主要症状,严重者甚至无法正常行走,影响足部功能[1-2]。 临床调查发现,跟骨骨折可对跟距关节造成严重破坏,导致粘连及僵硬,出现骨刺、跟骨畸形愈合等不良现象,致残风险较高,故应及时给予有效治疗[3]。对于跟骨骨折病情较轻者,可采用手法复位后石膏固定、止痛药物等保守治疗。 但针对病情较重且波及距下关节,骨折处移位显著者,需及时行外科手术治疗,以纠正足跟部畸形,促进足部功能恢复[4]。 外侧“L”形切口钢板内固定术为临床治疗跟骨骨折的传统术式, 虽能取得良好效果,但由于跟骨周围分布的软组织较少,解剖结构及血液供应状况复杂,若处理不当,术后可产生足跟部切口感染、疼痛肿胀或切口坏死等并发症[5]。近年来,随着微创医学理念的不断深入,临床发现经跗骨窦闭合复位空心钉内固定术在跟骨骨折治疗中存在显著优势[6]。基于此,本研究选取2020 年1 月—2021 年8 月昌乐县人民医院骨科收治的96 例跟骨骨折患者为对象,探究经跗骨窦闭合复位空心钉内固定术对其足部功能及并发症的影响。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取昌乐市人民医院骨科收治的96 例跟骨骨折患者为研究对象。 纳入标准：跟骨骨折的诊断符合第9 版《外科学》[7]中的有关标准；经X 线、CT 等影像学检查明确诊断；新近的闭合性单侧骨折；可耐受麻醉与手术操作,符合外科手术指征；术前筛查凝血功能显示正常；对本研究知情同意,并签署书面同意书。排除标准：有小腿和足跟部手术既往史者；有神经、血管损伤者；有糖尿病、代谢性疾病或血栓闭塞性脉管炎病变者；有甲状旁腺功能亢进、骨肿瘤、先天性成骨不全等导致的病理性骨折者；临床资料缺失者；处在妊娠期女性； 因严重肿胀或软组织损伤而无法手术者。±据手术方案不同将所有患者分为两组,每组48 例。对照组：女性21 例,男性27 例；Sanders 分型：Ⅱ型25 例,Ⅲ型23 例；左侧24 例,右侧24 例；致伤原因：高处坠落伤14 例,摔伤5 例,交通事故伤20 例,压砸伤6 例,其他3 例。 研究组：女性19 例,男性29 例；Sanders 分型：Ⅱ型26 例,Ⅲ型22 例；左侧20 例,右侧28 例；致伤原因：高处坠落伤12 例,摔伤6 例,交通事故伤21 例,压砸伤3 例,其他6 例。 两组患者的各项一般资料比较,组间差异无统计学意义（P>0.05）。本研究内容通过：医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

入：后,给予所有患者基础消肿治疗,包括静脉注射消肿药物、适当抬高患肢、冰袋外敷等,在软组织肿胀基本消退后行手术治疗。患者均采用腰硬联合麻醉,并取健侧卧位。

1.2.2 对照组

行外侧“L”形切口钢板内固定术。 做标准的足跟外侧“L”型切口,由患者外踝尖上方约3~5 cm 处跟腱的前缘和腓骨后缘中点稍偏后向下的走行,到其足背与足跟皮肤之间交界位置,并延伸至第5 跖骨基底处上缘,控制切口弧度。 将皮肤逐层切开直到跟骨外侧壁, 观察腓骨长肌腱后缘分布的腓肠皮神经走行,之后借助骨膜剥离器掀起根部外侧面分布的软组织及骨膜全厚皮瓣,使跟骨外侧壁与距下关节、跟骰关节充分显露, 取克氏针3 枚分别放入外踝与距骨头、骰骨,将皮瓣牵拉掀起,期间注意对皮瓣、腓骨长及短肌腱予以充分保护。 借助复位钳夹持跟骨结节,持续开展牵引辅助复位处理,使跟骨长度恢复,之后术者通过双手手掌±次由跟骨体两侧往中间挤压,使跟骨宽度恢复,若距下关节面塌陷则行撬拨复位,对跟骨后关节面施以解剖复位处理, 运用克氏针固定骨折块。 通过X 线透视确认侧位、轴位跟骨力线、关节面恢复满意后,选择适宜的跟骨外侧锁定钢板进行塑形并放在跟骨外侧面,再将松质骨螺钉置入以达到固定作用,如术中观察到骨折端的骨质有较多缺损,则需将同种异体骨条植入。 于X 线透视下查看手术效果,彻底冲洗切口,止血,放置引流管1 根,缝合切口,并用无菌弹力绷带包扎。

1.2.3 研究组

行经跗骨窦闭合复位空心钉内固定术。 于患者外踝尖下方约1 横指和跟距关节水平位置做一长约5 cm的横切口,将皮肤逐层切开,缓慢分离皮肤组织,使腓骨短、长肌腱鞘、腓肠神经和跟腓韧带充分显露,将腓骨肌下方的支持带与跟距骨间韧带、 跟距关节囊切开,朝向足底侧牵引腓骨长、短肌腱,使距下关节完全显露,再紧贴跟骨外侧壁,通过骨膜剥离器钝性分离深层组织,注意保护跟腓韧带。在距下关节、跟骨外侧壁清晰且有效显露的情况下,能见到跟距后关节面发生塌陷移位,取复位钳对跟骨末端进行夹持以持续开展牵引,使跟骨长度恢复,要求助手双手放在跟骨体两侧并向中间挤压,使跟骨宽度恢复,针对塌陷关节面行撬拨复位处理, 做跟骨后关节面解剖复位处理后,于X 线直视下确认骨折复位满意,则由外侧朝向载距突放入克氏针1 枚, 起到临时横向固定作用,再由跟骨结节的上、下方分别放置2 枚克氏针,对跟骨体进行临时固定, 于C 型臂X 线机透视下确认跟骨侧位、轴位骨折复位效果满意且克氏针所处位置良好后,测量跟骨内克氏针长度,并顺着克氏针将5 枚空心拉力螺钉置入,呈纵向、横向固定,使钉尾与骨面呈平行状,如复位后发现骨折端存在较多缺损,可将同种异体骨条植入,后彻底冲洗切口并止血,将切口逐层缝合,结束手术。

1.3 观察指标

（1）围术期指标：记录患者的手术时间、术后住：时间、骨折愈合时间,并称量其术中出血量。 （2）足部功能： 术后12 个月, 采用美国矫形外科足踝协会（AOFAS）Maryland 足功能评分量表[8]对患者进行评估,量表包括足踝关节疼痛、活动度、功能、外观四项,分数分别为45 分、5 分、40 分、10 分,满分100 分,以90~100 分代表优,75~89 分代表良,50~74 分代表中,<50 分代表差。 统计优良率。 （3）影像学评价指标：术前及术后5 d,嘱患者接受标准的跟骨正侧位X 线检查,测量并记录其跟骨高度、跟骨宽度、Gissane 角及Bolher 角。 正常值：跟骨高度39~44 mm,跟骨宽度在25~34 mm,Bolher 角120°~145°,Bolher 角25°~40°。（4）并发症：术后,对患者随访12 个月,记录内距下关节炎、切口感染、疼痛及跟腓撞击症等的发生状况。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。 手术时间等计量资料用（±s）表示,采用t检验；并发症发生率等计数资料用[n（%）]表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围术期指标比较

研究组的手术时间及术后住：时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,组间差异有统计学意义（P<0.05）；两组的术后骨折愈合时间比较,差异无统计学意义（P>0.05）。 见表1。

表1 两组围术期指标比较（±s）

表1 两组围术期指标比较（±s）

?

2.2 两组足部功能比较

术后12 个月, 研究组的足部功能优良率高于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

表2 术后12 个月两组足部功能比较[n(%)]

2.3 两组影像学评价指标比较

术前及术后5 d, 两组的跟骨高度、 跟骨宽度、Gissane 角及Bolher 角比较, 组间差异无统计学意义（P>0.05）；术后5 d,两组的跟骨高度高于术前,Gissane 角及Bolher 角均大于术前,跟骨宽度短于术前,组间差异有统计学意义（P<0.05）。 见表3。

表3 手术前后两组影像学评价指标比较（±s）

表3 手术前后两组影像学评价指标比较（±s）

注：与本组术前比较,*P<0.05

?

2.4 并发症发生率

随访12 个月,对照组发生距下关节炎2 例、切口感染4 例、疼痛3 例、跟腓撞击症1 例,并发症总发生率为20.83%（10/48）； 研究组发生切口感染2 例、跟腓撞击症1 例,并发症总发生率为6.25%（3/48）。 研究组的并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义（χ2=4.360,P=0.037）。

3 讨 论

跟骨骨折为骨科常见病, 临床治疗以保守治疗、外科手术为主,但因跟骨骨折后血供欠佳,患者接受保守治疗难以取得满意效果, 故常选择外科手术治疗, 目的在于促进跟骨高度和宽度等解剖形态恢复,使其和跟骰关节及跟距之间相吻合,改善距下关节面塌陷状态,恢复Gissane 角及Bolher 角[9-10]。 有研究指出,跟骨的解剖形态恢复效果对跟骨骨折患者的手术效果、预后存在直接影响,故根据其具体状况合理且科学地选择手术方案成为了临床骨科医师当前面临的重要问题[11-12]。 现阶段,临床对跟骨骨折的手术方案仍存在争议,部分医师主张开展传统切开复位钢板内固定术治疗,指出其疗效确切,能充分确保跟骨高度与宽度、冠状面等解剖结构恢复[13]。 但另有医师认为,开展切开复位钢板内固定术治疗易引起神经肌腱损伤,存在术后愈合不良等并发症的发生可能[14]。 而开展经跗骨窦闭合复位空心钉内固定术治疗能发挥显著的微创优势,可作为临床治疗的首选[15]。

本研究结果表明,研究组的手术时间及术后住：时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,组间差异有统计学意义（P<0.05）；两组的术后骨折愈合时间比较,差异无统计学意义（P>0.05）。 术后12 个月,研究组的足部功能优良率高于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。 术后5 d,两组的跟骨高度高于术前,Gissane 角及Bolher 角均大于术前,跟骨宽度短于术前,组间差异有统计学意义（P<0.05）；但两组间的上述各指标水平比较。研究组的并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）。上述结果表明,经跗骨窦闭合复位空心钉内固定术的微创优势显著,能更好地促进跟骨骨折患者足部功能与解剖结构恢复,安全性更高。分析原因,首先,经跗骨窦闭合复位空心钉内固定术能直接促进关节面相关解剖结构恢复,矫正Gissane 角及Bolher 角至正常范围；其次,运用克氏针进行临时固定能对抗跟腱牵拉作用,在跟距关节面的支撑方面发挥重要作用,预防骨折愈合期间发生Bolher 角丢失或关节面塌陷状况；再者,相较于切开复位内固定术,经跗骨窦闭合复位空心钉内固定术与现代微创手术理念更为符合,其手术切口小,暴露范围更大,便于手术操作,可缩短手术时间,减少机体出血量,还能缓解钢板等内固定物置入对周围血管、软组织的损害,减少术后切口感染等的发生。 但开展经跗骨窦闭合复位空心钉内固定术治疗应确认适应证,针对粉碎性骨折、关节面塌陷严重及关节内骨折,可将切开复位内固定作为首选,这是因为单纯的空心钉难以加压跟骨侧方,仅可点对点固定,无法得到满意的生物力学稳定性,临床价值有限。

综上所述,经跗骨窦闭合复位空心钉内固定术的微创优势显著,能更好地促进跟骨骨折患者足部功能与解剖结构恢复,减少并发症发生,值得临床推广使用。