经皮椎间孔镜手术对腰椎管狭窄症患者术后疼痛及腰椎功能的影响

鲁秀国

（烟台业达医院脊柱外科，山东烟台 264000）

腰椎管狭窄症较为常见,可引起腰腿痛、下肢麻木等症状,且随着狭窄的不断加重,疾病症状的严重程度逐渐增加,会限制患者的活动能力,降低其生活质量[1-2]。 目前,临床对于轻症腰椎管狭窄患者多采用保守治疗,以缓解疾病症状、解除活动障碍为原则,经保守治疗无效者还需及时接受手术治疗。腰椎后路椎体间融合术（PLIF）为传统术式,具有术野清晰等优点,能够解除椎管狭窄,缓解脊髓、神经根受压情况,改善患者症状[3-4]。但PLIF 的创伤较大,术中出血量较多,患者术后恢复缓慢。经皮椎间孔镜（TESSYS）手术是一种微创术式,借助椎间孔镜开展手术,仅需术前定位好病变椎体, 即可穿刺置入工作通道及镜体,不仅视野清晰,还可于镜下完成精细化操作,有助于减轻周围组织损伤,减少术中出血量[5]。但两种术式的疗效尚存一定争议。基于此,本研究选取2019 年1 月—2022 年8 月我：收治的60 例腰椎管狭窄症患者为对象,分析TESSYS 的治疗效果。 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我：收治的60 例腰椎管狭窄症患者为研究对象,按随机数字表法分为两组,每组30 例。 对照组男18 例,女12 例；年龄55~78 岁,平均年龄（65.82±4.19）岁；体质量指数（BMI）19~28 kg/m2,平均BMI（24.36±1.52）kg/m2； 病变节段：L3~48 例,L4~515 例,L5~S17 例；病程6 个月~5 年,平均病程（2.85±0.42）年；文化程度：高中及以上9 例,初中及以下21 例。 观察组男19 例,女11 例；年龄56~79 岁,平均年龄（65.87±4.23）岁；BMI 19~28 kg/m2,平均BMI（24.38±1.55）kg/m2；病变节段：L3~47 例,L4~515 例,L5~S18 例；病程6 个月~5 年,平均病程（2.89±0.45）年；文化程度：高中及以上10 例,初中及以下20 例。 两组患者的各项一般资料比较,组间差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经：医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准： 经MRI 或CT 确诊为腰椎管狭窄；经保守治疗无效；临床资料完整；患者及家属均对本研究知情同意。排除标准：凝血功能障碍；伴有感染性疾病；存在腰椎手术史。

1.3 方法

对照组行PLIF。 采用气管插管全麻,协助患者取俯卧位,腹部需垫空,于透视下明确手术节段并做好标记； 常规消毒铺巾后沿标记线做8~10 cm 手术切口,逐层分离皮下组织,显露棘突及椎体,在透视辅助下置入椎弓根螺钉,明确位置合适后,于两侧各置入长短一致的钛棒1 根,拧上尾帽,适当撑开椎间隙,用咬骨钳将棘突咬除, 随后去除后方椎板及黄韧带等,用刮匙去除髓核及软骨终板, 硬脊膜下充分减压后,将椎间融合器植于上下椎体间, 透视确认位置良好后,头尾端分别以螺钉加压锁定,冲洗伤口,留置引流管,逐层缝合后术毕。

观察组行TESSYS。 协助患者取俯卧位,腹部悬空,双手置于头前,透视定位手术节段,并±据病变椎体确认好进针穿刺点,做好常规消毒铺巾后,行局麻处理；使用18 G 针自定位点穿刺至安全三角区,并至目标椎体下一个椎体的上关节突, 随后拔除穿刺针,用22 G 针穿刺至髓核, 将碘海醇及亚甲蓝混合液注入椎间盘,若患者无明显不适,则顺势穿入导针定位；经穿刺点做6~8 mm 切口,沿导丝逐步插入三级扩张套管,磨除上关节突增生骨质后,将工作套管置入,连接椎间孔镜,置入工作通道；清除部分增厚黄韧带,以髓核钳将退变突出的椎间盘及蓝染髓核组织清除,椎管减压后将背侧骨性结构去除,待完全减压后,双极低温射频止血,纤维环电凝后,确认无活动出血,即可退出椎间孔镜,逐层缝合后术毕。

1.4 观察指标

（1）手术情况：记录患者的手术时间、住：时间及术中出血量。 （2）术后疼痛情况：术前、术后1 d、术后1 周及术后3 个月,采用视觉模拟评分法（VAS）对患者进行评价,评分范围0~10 分,得分越低,疼痛越轻微。 （3）腰椎功能：术前及术后3 个月,采用日本骨科协会腰椎功能评分（JOA）对患者进行评价,总分29分,得分越高,腰椎功能越好。（4）功能障碍情况：术前及术后3 个月,采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）对患者进行评价,总分45 分,得分越低,功能障碍程度越轻微。 （5）生活质量：术前及术后3 个月,采用世界卫生组织生活简易量表（WHOQOL-BREF）对患者进行评价,量表包括生理、心理、社会及环境4 个领域,各100 分,得分越高,生活质量越好。（6）并发症：包括伤口血肿、切口感染、神经根损伤等。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。 手术时间等计量资料用（±s）表示,采用t检验；并发症发生率等计数资料用[n（%）]表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较

观察组的手术、住：时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

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2.2 两组术后疼痛情况比较

术前,两组的VAS 评分比较,差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 d、术后1 周、术后3 个月,观察组的VAS 评分均低于对照组低,组间差异有统计学意义（P<0.05）。 见表2。

表2 两组术后各时段VAS 评分比较[（±s），分]

表2 两组术后各时段VAS 评分比较[（±s），分]

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2.3 两组腰椎功能及ODI 评分比较

术前,两组的JOA 及ODI 评分比较,组间差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月,观察组的JOA 评分高于对照组,ODI 评分低于对照组, 组间差异有统计学意义（P<0.05）。 见表3。

表3 两组腰椎功能及ODI 评分比较[（±s），分]

表3 两组腰椎功能及ODI 评分比较[（±s），分]

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2.4 两组生活质量比较

术前,两组的WHOQOL-BREF 中各领域评分比较,组间差异无统计学意义（P>0.05）；术后3 个月,观察组的WHOQOL-BREF 中各领域评分均高于对照组,组间差异有统计学意义（P<0.05）。 见表4。

表4 两组WHOQOL-BREF 评分比较[（±s），分]

表4 两组WHOQOL-BREF 评分比较[（±s），分]

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2.5 两组并发症发生情况比较

对照组出现2 例切口感染,1 例伤口血肿,1 例神经根损伤,并发症总发生率为13.33%（4/30）；观察组出现1 例伤口血肿, 并发症总发生率为3.33%（1/30）。 两组的并发症发生率比较, 差异无统计学意义（χ2=0.873,P=0.350）。

3 讨 论

腰椎管狭窄症的病因较为复杂,临床多认为退行性变化为其主要病因,随着年龄增长,椎间盘可发生退行性变化,加之受劳累、职业等多种因素影响,会引起骨质增生等一系列变化, 造成椎管内有效容积减少,使相应节段脊髓或神经受压,从而诱发腰腿痛等症状[6-7]。 此外,先天发育异常、外伤破坏椎管等均可导致椎管狭窄,引发脊髓、神经受压表现。而腰椎在日常活动中承担着负重、缓冲震荡等多方面作用,一旦腰椎功能出现障碍,则可引起日常活动受限,故需及时接受治疗。

PLIF 属开放式手术, 在腰椎管狭窄症治疗中的应用较为广泛,术中视野清晰,通过刮除髓核及切除椎板黄韧带等,可起到良好的减压作用,避免脊髓及神经根受压,从而迅速缓解疾病症状,且术中置入椎间融合器,有助于术后腰椎功能恢复。 但该手术的创伤较大,会增加手术出血量,加之术中操作切除椎板等组织,不仅会影响脊柱的稳定性,还会引起强烈疼痛,干扰患者术后恢复[8]。 本研究结果显示,相比对照组,观察组的手术、住：时间均较短,术中出血量较少, 术后各时段的VAS 评分均较低, 术后3 个月的JOA 评分较高、ODI 评分较低、WHOQOL-BREF 中各领域评分均较高,组间差异有统计学意义（P<0.05）,提示采用TESSYS 手术治疗腰椎管狭窄症的效果更佳,能加快患者腰椎功能恢复,改善其生活质量,且手术出血少、住：时间短。 分析原因,TESSYS 手术是一种微创手术,可经小关节附近的椎间孔入路,手术切口仅6~8 mm,能够大幅减轻机体损伤,老年患者亦可良好耐受, 且术中借助椎间孔放大并实现可视化操作,手术视野清晰,能够减轻周围组织、韧带损伤,降低术后疼痛。 同时,TESSYS 术中无需切除椎板等组织,不会破坏脊柱的稳定性,加之术中采用射频消融处理受损的纤维环,可保持纤维环的完整性,利于术后腰椎功能的恢复[9-10]。 相较于PLIF,TESSYS 仅需局麻即可完成手术（必要时也可以全麻）,不仅能降低麻醉对机体的影响, 术中医师还可与患者良好沟通,触及神经根时能获得及时反馈, 从而减轻神经根损伤。本研究结果显示,两组的并发症发生率比较,差异无统计学意义（P>0.05）,提示两种手术均存在较高安全性,考虑与医师熟练度高、纳入病例数少等因素有关。

综上所述, 采用TESSYS 手术治疗腰椎管狭窄症,可加快患者腰椎功能恢复,减轻术后疼痛,改善其生活质量,且手术创伤小,安全性高。