我国传统医学教育制度化进程研究

蔡运荃，李玉洁，宫春苓

（1. 赣南医学院公共卫生与健康管理学院；2. 赣南医学院护理学院，江西 赣州 341000）

“制度化”是指群体与组织从特殊的、不固定的方式向被普遍认可的固定模式转化的过程。中医教育的制度化始于近代西方医学体制在中国的移植，并在多重博弈与决策中得到深化，学者们对中医学的研究很多，但对医学教育的关注却不充分，尤其是对中国传统医学教育为何淡化相传千年的师承教育，而走向科学教育的历史过程挖掘较少。因此，本文以中国传统医学教育的历史变革为主线，以传统医学教育进入现代大学的机制为核心，以安东尼·鲁叶迪克·爱尔舒特的医学教育三角模型（政府、科技与社会的互动）为分析视角，通过描述传统医学制度化之前的特征、制度化进程以及制度化后出现的问题，揭示传统医学教育的演变。期望能为当下医学教育的弊端提供原因剖析，为医学教育改革发展提供借鉴启发。

1 中国传统医学教育制度化之前的状态

1.1 以系统思维为框架的传统医学文化中国传统医学最典型的特质是以整体性、平衡性以及动态性为核心的系统思维，它直接反映了中医的生命观、疾病观与诊疗观。

1.1.1 整体性中医的整体性可以描述为“以人为中心”的内循环系统与“人与自然协调发展”的外循环系统的耦合联动。前者强调生命是一个整体，五脏、六腑、五体、五官、九窍、四肢、百骸通过经络气血互相联系、彼此协调，医生有必要在整体维度上掌握人体各种内在关系，以明确生命运动的基本规律［1］。后者表明人与自然将构成更大的生命整体，二者密不可分、相互验证，自然环境、精神情志的变化将直接参与生命的发生与发展［2］。中医对生命连续性与整体性的看重，超越了“治标不治本”的点状思维与线性思维，而试图在深层的联动关系中寻找更为本质的致病机理，它不仅体现了传统中国“以人为本”的哲学思想，更凸显了古代人民对宇宙自然的敬畏之态。

1.1.2 平衡性中医旨在维持生命的整全，即构成生命运动各要素之间应保持稳定的平衡态。中医认为由气、血、精构成的生命体永远处于相对平衡与绝对不平衡的矛盾运动之中。平衡是健康生命的外在表现；不平衡既是疾病发生的重要原因，又是推动生命平衡的动力。一旦人体的气、血、精平衡系统遭到破坏，要么会在更高的水平上建立平衡，要么会在更低的水平上达成稳态，前者为实证的病理基础，后者为虚证的致病机理。这两种平衡不仅强调矛盾双方对立的一面，如“寒则热之，热则寒之”“补不足而损有余”；还强调矛盾双方统一的一面，如“扶阳以配阴”“育阴以涵阳”“壮水之主，以制阳光；益火之源，以消阴翳”，然而无论哪种平衡，都将使患者由一种平衡态进入另一种平衡态［3］。

1.1.3 动态性中医认为疾病是一个动态变化的过程，疾病各期在病机、症候特点、转变规律上均有一定差异，因而在治疗措施上必然有所区别。动态思想强调防治疾病应将辨病与辨证相结合，关注疾病的发展与转归，做到法随机变、治随症转。即使同一患者，在不同的时期身体素质都不一样，要结合年龄、基础疾病和身体状况进行全面分析。中医在其动态发展进程中，一直遵循“临床经验是思维原点，具体疗效是判断依据”的认识论路线；也正因此，中医理论的内涵与外延才得以不断拓展，最终建构起了以阴阳五行及脏腑学说为总体框架、实践特点鲜明的中医理论体系［4］。

1.2 以经验形态为核心的传统医学知识在中医进入学校教育之前主要是以经验形态出现，兼有默会、偶然、模糊等属性，无法通过精准的语言传递，需要学习者在实践中获取中医的整体感受，并建立认知直觉。

1.2.1 默会性中医学所蕴含的默会知识属于隐性知识的范畴，是指高度个性化、难以被精确编码或与他人共享的信息。它通常以个人经验、模糊印象、团队共识、技术知识、组织文化和传统习俗形式存在。如中医对疾病的确诊，多是通过望闻问切方式进行，依据个人经验和感觉来分辨相同症状的患者不同的致病机理，通过尝试不同组合的药方来对症下药。中医能够从患者身上获取的信息是非常有限的，且获取的信息仅停留在患者的外部表现，这种透过现象看本质的能力，需要在长年累月的实践中获得，无法直接用语言准确传递，所以人们常说“医者意也”。大量的中医知识以默会的形式存在，没有清晰的结构，亟待挖掘。

1.2.2 偶然性中医的发展充满了偶然性。这份偶然是人们在实践中不断控制、不断验证、不断缩小可能性的结果。例如，神农以身试法、尝遍百草，以排除法试验草木针对某些特定疾病的功效，就是中医偶然性的最好的例证。它是从无到有的积累过程，由于过去并没有什么可靠的依据，只能凭着勤劳付出、不断试误，才在无数偶然中建立起中医自身的规律。

1.2.3 模糊性在对疾病诊断的描述中，中医的某些概念具有模糊性，没有办法给予明确定义，常需借助类比、隐喻的方式，如语词性隐喻“胃火”，语句式隐喻“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”等。在疾病的治疗过程中，治疗依据和病势转归也很难用精细的语言描述，只能模糊处理。比较常用的有司外揣内法、取象比类法、文献整理法、由臆达悟法等几种，如中医治阴虚肠液枯涩、便秘结，受水能行舟之启示，又用滋阴增液之法，则肠液增盛，便自然润畅。清代医家吴鞠通在此基础上创增液汤、增液承气汤等，并取该法名为增水行舟法［5］。通过这些方式积累的传统中医治疗方法，尽管包含了许多真理认识，但总体而言，个体化色彩较为浓重，不易传播与普及，与现代意义上的科学理论有一定距离［6］。

1.3 以师承制为主导的传统医学教育模式师承制作为中国传统医学教育模式中的核心内容，具有家学相传、业师授受和私塾遥承等多种方式，一般通过跟师临证和口传心授，使理论和实践紧密结合并趋向临床实践，是一类以“诵、别、解、明、彰”方法，以多诊识脉、恒于临证为基础的教学活动［7］。师承教育与中医的起源同步，自春秋战国中医理论形成之初，“师传”和“家传”就是其基本的传承方式；现存最早的中医经典文献《黄帝内经》便是根据黄帝向岐伯请教问答记述下来的。

师承教育模式下的师徒如父子般形影不离，朝夕相处。师父收徒时会仔细挑选具有聪明伶俐、勤奋好学、诚实守信等优良品德的弟子。之后，师父便通过亲身示范、耳提面命、相机点拨、口授心传等方式传授徒弟中医的基本理论、诊疗要点和基本规律；徒弟则通过跟师临证、临摹处方、在旁侍诊、耳濡目染领悟师父的治疗方法和系统思想。

具体而言，中医师承制必须经历认药抓药、研读经典、抄写处方和独立问诊4 个阶段。由于古代医药不分家，所以徒弟首先需要亲自种植、炮制药材并学会辨别药物之真伪、药之基本药性、药之轻重缓急、药味之浓淡等，还要结合经典医学书籍让弟子们对中医有一个全面的认识，使之能够出口成诵以供将来调用。拉动药匣和背诵经典要花3年时间，然后，弟子们开始跟着师傅们一起接处方用药，以了解处方用药特点并学会诊治病情，最终在师傅们的把握和控制下尝试为患者自主诊疗。徒弟则通过跟师临证实习，逐渐熟悉了临床诊疗技术以及相关理论知识，将理论运用于临床实践中，最终形成自己的学术思想和临床经验。这是一个漫长复杂的过程。全程约需9～10 年，徒弟才能毕业出师，自立门户［8］。

2 中国传统医学教育制度化的推动因素

西医对于中医的影响始于传教士的流入，随着教会诊所和医院的开办，越来越多的中国人开始了解西医，并接受西医的诊疗方式。清朝末年教会医院盛行，引入了西方以先进科学为核心的西医体系，由于见效快、疗效高、教会福利等，西医对传统中医造成了一定冲击。随着两次鸦片战争的失败，中国发起了以“自强”“求富”为旗号，“中学为体、西学为用”为主导的洋务运动，引进西方军事装备、机器生产，建立各类大学堂。在政治局势、社会需求以及科学技术的推动下，中医学教育面临新的改革方向。

2.1 西方医学流入后的地位变化传教士的流入，使西医逐渐得到关注与认可，动摇了中医的地位。他们在中国广开教会学校，通过班级授课制等方式快速培养了大量的本土西医人才，使西医短时间内在中国实现了职业化，对中医的社会影响力带来了挑战。为更快获得合法性地位，那些海外归来的医学留学生以及西医学校的毕业生开始使用“医师”的称谓称呼自己，并标榜自己同律师、会计师同属于当时被称为“泼若费兴”（professional）的“自由职业群体”。这种做法很快获得社会和政府当局的人认可，并在后来的《人民团体组织方案》中正式明确。北洋政府在医学教育上，也模仿日本明治维新的措施，全面推行西洋医学。1922 年颁布了针对西医的《医师管理法令》以及针对中医的《医士管理法令》。医师明显比医士地位高，称呼上的差异实际上就表明了中、西医之间的差距。

2.2 社会发展中的自然选择随着社会的发展、生活压力的增加，人们对疾病疗效和恢复周期都有了更高的要求。与中医相比，西医以疗效快、周期短得到了人们的青睐。中医院已经远远不是传统意义上中医诊所了，其急诊抢救、仪器设备、检查手段等大都和西医有关系。以师承制为核心的中医人才培养模式较为单一，很多院校意识到师承教育的规模难以满足社会对于医学人才的批量需求，开始借鉴学校教育的制度化手段。中医学生的就业要求也与传统意义上的“纯中医”有很大差别：不仅要掌握中医，而且要掌握必要的现代医学基础和临床诊疗技能，以及师承制的中医人才能否找到接收单位、能否胜任病房的工作、能否保证对一些急症处理、能否开办个体诊所、能否通过医师资格考试，都是需要考虑的问题［9］。

2.3 科技渗透下的优势丧失科学技术的引入。随着科学技术的不断发展，在理论层面，西医学的发展已涵盖了微生物学、解剖学、组织病理学、细胞学、生物化学、分子生物学、基因工程等诸多领域。这些都更细致、清晰地阐明了生命的重要物质基础以及生命的诸多基本现象，更确切地指出疾病的发生、发展机制，为疾病的预防、筛查、诊断、治疗、愈后，以及药物的设计和研究提供了更为可靠的依据。在实践层面，科学技术的应用促进了先进医疗设备与诊疗手段的出现。相比之下，中医虽然取得了一些成果，但整体水平未能显著提高，发展仍相对滞后，亟须顺应科技发展潮流进行自我革新。

科学方法的渗透。相比较于中医的望闻问切，现代西医各种精密仪器对于疾病的诊断似乎更得人心。不可否认，精确的、量化的科学方法拥有比传统中医学更为快捷、精准、规模化的优势。西医手术对于肿瘤的治疗，靶向治疗对于疾病的针对性治疗也使得人们对于西医趋之若鹜。

科学价值的垄断。由于西医的诊疗效果，科学总是高于其他价值。医学作为一门学科也是如此，导致医疗领域以科学为最高标准片面地追求实证而将中医学悠久的人文内涵视为伪科学而予以批判、拒绝乃至否定。

再加上中医自身的默会性、偶然性、模糊性与现代科学的追求相去甚远，因此，出现了“废止中医”“废存医药”“中医科学化”的思潮和主张，中医为了生存，开始了现代化进程［10］。科学教育备受青睐，重理轻文不仅成为社会潮流，而且成为高校设置专业和课程的风向标。

3 中国传统医学教育制度化的过程

医学教育制度化过程就是在政治、社会与科技的影响下，传统医学教育的学术化、科学化过程。中医知识开始由默会的、不可名状的经验形态走向分析的、可编码的科学形态；开始在学校教育中以班级授课制的形式大规模培养医务人员，最终帮助中医在现代高等教育体系中取得了合法地位。

3.1 以经验为核心的知识转化为以科学为核心的知识第一，知识性质的转变，由隐性的默会知识转化为显性的明述知识。中医教育界对中医文献资料进行了整理，着手制定教学大纲和统一教材。传授中医药理论和医疗技术，吸收先进的科学知识，同时组织西医学习中医，积累了中医学校教学和管理的初步经验。

第二，知识生产方法的转变，从经验试误到实验法的引入。新技术革命不仅扩大了中医学同现代科技之间的差距，而且为生命与疾病研究提供了新思路、新途径、新手段，从而为中医药现代化的实现创造了条件［11］。传统中医分析草药疗效只能通过服用后观察效果，经验性较强，且无法给出具体的科学依据，但在科技的作用下，通过各种精密仪器，能够合理有效地分析草药成分。同时，随着医学和生命科学的进一步发展，人类对许多疾病都将有新的认识和突破，危害人类的许多传染病和非传染病将得到有效的控制。

第三，知识生产者的身份转变，从郎中到高校教师。以往中医传承以师承家传为主要形式，并无特定的教师一职，学生以学徒的形式跟随当时的郎中，通过朝夕临诊、耳濡目染、口授心传、特别指导而习得；如今的中医学知识传授阵地转为高等院校，教师也顺利成为最主要的中医学知识传授者。他们将通过系列科学手段，将默会、整体的中医知识进行拆解、编码与传播。

3.2 以师承制为主的教育模式转变为以课程教学为主的教育模式西方院校制度传入中国，不仅为中医界打开了中医教育的新模式，还解决了传统师承制不能规模化培养人才的困境。人才是决定一门学科能否继续存续下去的关键，大批量培养人才成为中医界逐渐达成的共识。所以近代中医教育寻求发展的契机就是改变传统的师徒制模式，转向院校培养模式。

在课程设置方面，中医学科按西医学科方式划分为基础课程（含中文，外文等）、中医基础课程（含中医基础理论、中医诊断学、中药方剂学），以及《黄帝内经》《难经》《伤寒论》等经典原著课、中医临床课程和西医课程、修身课程（含物理，化学），对中医课程进行层级化处理，强调每门课程的针对性与分别性［12］。

在课程教学方面，我国高等中医教育通过对原教学内容重新甄别和补充以及教学体系调整，全面培养学生的探索精神和创新精神，并在教材中引入了探究教学法、案例教学法等新型教学方法和新教学技巧［13］。教学内容体现当代最新成果，以科研引领教材向现代化、创新化方向发展，注重将科学研究与教材相结合培养学生的创新思维。在诊疗方面，中医教材紧密结合临床实践，加强了内容和临床思维的训练，形成了以临床实务为导向，产学研相结合，前后融通的开放式体系格局［14］。

3.3 以非规范化的中医教育模式升级为拥有合法权的教育模式伴随着西方近代医学的传入并开始向全国范围内传播，这对中医产生了很大的冲击。北洋政府时期的学制改革，将中西医学之间的矛盾转移到中医的存废问题上来，并由此揭开了长达半个世纪的论争。从“漏列中医案”到“废止中医案”以及后来的取缔中医学校教育等，都是以中医学不合科学系统，难以划入学校体系为借口。近代中医学体制化是中医界在与“废止中医”势力抗争中逐渐实现的，尤其是将中医纳入院校教育是抗争的核心内容，甚至可以说中医的制度化是围绕着中医院校教育合法权问题进行的。

中医界仁人志士为拯救祖国医学，1935 年冯玉祥提议“应准国医设立学校”，将中医学校分为3级，相当于西医的中专、大专和研究生，开始创建具有现代教育模式的中医学校，自此中医相关人才开始在正式学校培养，且有严格的考核制度，要求中医持证上岗。它们根据西医规则建立了病例诊断、医疗规范、医疗纠纷、医疗事故鉴定的制度，还全盘吸纳了西医职称、论文和临床能力考评制度等。

新中国成立后，国家高度重视中医药人才培养，整合零散的私人学堂、广邀名医名师讨论创办国立中医院校，开创中医规范化院校教育时代。1951 年12 月，国家卫生部颁发了《关于组织中医进修学校及进修班的通知》，全国范围内开设了17 所中医进修学校、101 个进修班，初步形成了中医教育机构，至1955 年，我国共有20 所中医进修学校、143个中医进修班。1956 年北京、上海、广州、成都4 地为适应我国社会主义经济发展及中医药发展需要，建立第一所中医医学高等学府；在苏联医疗体制基础上把现代教学方法引入中医教学方法。随后，国家又建立起了中医研究院和一批研究所，成立了21个中医学院，设立了若干中医药学校，从以前主要依靠师承教育的培养模式，发展到包括高等、中等专业教育、继续教育、函授教育以及自学考试与师承培养等在内的各种教育模式［15］。

至此，中国传统医学教育在多元博弈、社会进步及科技渗透的推动下，实现了中医知识从经验向科学的形态转变，最终达到高深知识的标准，获取了高等教育的准入门槛；以课堂教学的方式取代师承制，实现了中医知识在高校统一复制与传播；并在课程设置、管理制度等保障机制下完成了中医教育的身份转换，由民间非正式组织转化为正式的学校教育机构（图1）。

图1 我国传统医学教育制度化进程

4 中国传统医学教育制度化之后的问题

中国传统医学教育成功进入现代高等教育体系完成制度化转型之后，的确扩展了中医教育的人才输送规模，提高了人才培养效率，也形成了固定的“基础教育、专业教育、临床实习”三段式教学模式，简化了流程管理。但是，在实施多年之后，中医教育制度化的弊端也逐渐显现。

4.1 诊疗思维的人文性弱化古代中医在行医的时候，能够从整体视角考虑人体疾病，能够充分调动人文关怀，并能运用中医辨证论治思维给出诊治方案。但是，随着科学发展和技术膨胀，大量物理学成果，如声、光、电磁、核等技术不断介入，虽然在一定程度上增加了中医学科的精准性与中医手段的科学性，但也使医生与患者之间的距离越来越远。在教学、科研和临床实践中，现代中医往往把患者的社会性抛置一边，对疾病只进行纯自然纯生理剖析，将科技与人文视为不可兼得的素养与难以化解的张力。这种纯生理和纯“匠人”价值取向消解了医学生对生命体应有的敬畏。

在科学价值的统治下，医疗过程也被视为程序化的“流水作业”，中医诊疗思维也逐渐被割裂为对不同问题分门别类地处理。但这种以分析为核心的学科中心主义逻辑与中医所需要整体性、综合性、人文性并不匹配。制度化之后的中医教育对中医基础理论的研究几乎都是按照西医还原论的思维进行：运用现代科学统计计量的研究方法，抽取一部分样本来推断整体；忽略综合性法则，舍弃了中医传统“三因制宜”的治疗思路［16］。

4.2 课程设置的系统性割裂课程结构的人为分割。古代中医教育以师承制为主，制度化之后的院校教育则按照“先打基础再建大楼”的认知顺序进行。理论课程和实践课程被分成两个独立的版块，学生在学校完成所有的理论课程之后才进入中医实践。

中医理论课程主要分为三个模块，一是中医基础学科，包括《中医基础理论》《中医诊断学》《中药学》《方剂学》等；二是经典原著选读，包括《内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病学》；三是医史各家学说，包括《中国医学史》《中医各家学说》等［17］。虽然课程的划分方便了知识的传授，但切断了中医的整体脉络，课程模块之间过于独立，忽视了彼此之间的连接，导致了中医知识的零散性，需要开发新的机制加以重新整合。中医实践课程按临床科室分为内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、骨伤、针灸推拿等，分散在各个基地、医院，受到教师、文化等不可控因素的制约，质量参差不齐。

课程内容的无章可循。调查发现，为了适应学生第一任职的需要，中医学教育又不得不将重点放在技术和技能的掌握上；作为中医学文化基础的《中国传统文化史》《中国医学史》等课程均较少独立开设，有的仅仅在选修或者限选课中开设，甚至作为“四大经典”的中医文化教育课时数也一再减少。并且，学生在中医院校接受的中医课程与西医课程一样多，诸如《解剖学》《生理学》《病理学》《药理学》《内科学》等西医课程占了相当大的比重；更为严重的是，中医、西医课程在第一学期同时开设，给学生学习造成了极大的困扰［18］。中医需要学生意会，实践性、经验性强，时间久远、较难理解；相较于古人，当代人学中医的难度要大得多。从小学至中学，数理化的学习是科学教育中最基础也是最重要的课程，进入中医院校后，突兀地接受阴阳五行、五脏六腑、经络循行等知识，学生一时晕头转向。而西医又是脱离具体情境、高度抽象的科学知识，需要逻辑思维与分析能力的加持。校方本想两者兼顾，但中医、西医两种截然不同的思维方式在初学者的头脑里不断斗争，结果是既没有学会西医的临床思维，也丢失了中医的整体性、系统性精髓。

4.3 教学模式的实践性薄弱制度化后中医教学模式不由自主地向科学形态靠拢。一方面，以望闻问切为核心的中医教学方式被转移至课程教学之中，以语言表达的方式来传达隐晦的默会知识，老师们往往只能讲授自身的经验，或直接灌输佶屈聱牙的古文典籍，而无法调动学生的兴趣与感官，导致教与学分离。另一方面，学生的主要精力和时间被用来听讲、学习书本、记忆概念、通过机械记忆消化前人总结的经验。实践理性的严重缺失或形式化造成了学生中医知识结构的残缺，他们脑中浅显理解的中医知识不能有效转化为临床诊疗的能力和灵活变通的巧思；且僵化的教学方式导致教学内容低水平重复，学生很难领悟真正的中医精髓［19］。

中医理论自身的不确定性和模糊性与直观教学法的适用范围并不吻合。正如医学泰斗奥斯勒曾经说过：“医学是在床边而不是在课堂里学到的。”中医临床过程需要依靠医生的各种感官体验和心理思辨去获得诊疗信息，我们必须采用学习与实践相结合的教学方法，使学生能够在不断的反馈中检验实践，形成中医思维。

5 未来中国传统医学教育发展的启示

未来中国传统医学教育需遵从实践导向的师承制思想，复归医学实践范式；坚守系统、包容、开放特征，融入科技力量，强化医学人文教育，构建传统医学教育人才培养新模式。

首先，需要更加开放、包容的心态发展医学教育。传统医学教育从来就不是独立的系统，它必然要与政治、经济、文化发生联系。当代中医学教育的很多问题都有深厚的历史根源，对历史的忽视导致些许问题找不到合理的解释，也就难以根除，因此，有必要加强中国传统医学史的挖掘与传承。唐代著名医药学家孙思邈在《备急千金要方》中提到：“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用。”原本以为掌握了系统而全面的知识就可以从容临症，“天下无病可治”，然而临床过程中发现其中存在着许多错综复杂的现象，大有“无方可用”之叹。同时，随着时代的进步，也非常有必要加强中医学与科学、工程、人文等领域的沟通与交互，复归中医学的系统性，强化其延展性。正如目前如火如荼的 STEM（Science Technology Engineering Mathematics）课程，也随着时代的发展加入了Arts、Medical，构成新的 STEAMM 课程体系，其中医学更被纳入通识课程之中。

其次，需要复归传统医学实践范式，强化实践导向的师承制。中国传统医学的形成是几千年来医家实践、试错的成果，其中经验是中医药发展的生命之源。为此，中医教育若远离实践，必将枯其源、断其流，只有通过传承、实践才能促进学生思维能力、辨证能力、动手操作能力的充分发展。当然，要做好当下师承制，师资是关键。当代的医学院校教师，很大一部分没有受过专业的教育学相关知识训练，对学生的培养要么是模仿自己的老师，要么从工作经验中慢慢总结，对高等教育规律、教育教学方法以及国际前沿的教育学研究关注不多。教育学关注知识系统的差异，能够为中医、西医教育提供不同的课程指导与教学方法的设计。教育学的加持能够极大减少育人成本、提高育人效率，减少医学生在学习过程中的盲目与痛苦。

最后，需要重视科学技术的融入与强化医学人文教育。无论是中医还是西医，都需拥抱更为先进的科学技术，充分利用人工智能、大数据、VR 技术来提升医学教育的精准性与可视性，构建立体真实的教学场景，促进中医技术的明晰与传播。同时，医学教育从“生物—医学”模式向“生物—心理—社会”模式的转变，表明医学人文在顶层设计中的地位日益凸显。因而，强化医学人文教育，提升医学生的合作、沟通、共情能力，是医学教育迫在眉睫的一项任务。