低剂量甲泼尼龙治疗脓毒血症的效果及安全性分析

郑建清,陈玫玫

(莆田市第一医院,福建 莆田 351100)

脓毒血症属全身炎症反应,致病因素较多,具有较高的致死率。该疾病以弥散性血管内凝血、血压降低、发热为主要表现,严重者会伴发全身多脏器功能衰竭,威胁患者的生命健康[1]。随着近年来临床医疗诊治技术的提高,抗感染治疗以及器官支持治疗均获得了较大的进步,但经流行病学调查研究发现,该疾病的病死率仍高达70%[2]。因此,探究更安全有效的治疗方案是目前临床重点研究方向。连续性肾脏替代疗法是目前临床对该疾病的首选治疗方案,其通过体外循环血液净化方式对血液进行缓慢、连续的净化,将水及溶质进行清除[3]。但单纯的透析治疗抗炎效果欠佳,因此现临床提出将抗炎药物联合应用以提高治疗效果。甲泼尼龙属肾上腺糖皮质激素类,抗炎效果显著[4]。但对于该药物的用量临床尚有争议,相关学者认为小剂量甲泼尼龙能够更安全有效的控制病情,还不会对免疫反应造成抑制过度情况[5]。现为了探究该观点是否可靠,特对2021年1月～2021年12月在莆田市第一医院接受治疗的70例该疾病患者治疗资料进行分析,做此研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入对象为在院接受治疗的70例脓毒血症患者,均于2021年1月～2021年12月入院,以随机数字表法均分两组。对照组(35例):男18例、女17例,年龄35～68岁,平均年龄为(51.82±2.24)岁,急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分16～23分,平均APACHEⅡ评分(19.88±1.75)分;疾病类型:弥漫性腹膜炎6例、胰腺炎8例、胆囊炎10例、重症肺炎11例;观察组(35例):男19例、女16例,年龄35～70岁,平均年龄为(51.89±2.45)岁,APACHEⅡ评分16～23分,平均APACHEⅡ评分(19.91±1.76)分;疾病类型:弥漫性腹膜炎7例、胰腺炎7例、胆囊炎10例、重症肺炎11例。组间患者基础资料均衡对比(P>0.05)。本研究基本流程已上交至院伦理委员会,患者均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准[6]:①与国际脓毒血症定义会议中该疾病诊断标准相符;②入组前半年未接受免疫抑制剂、糖皮质激素治疗;③具有较佳的治疗依从性,能积极配合治疗。

排除标准[7]:①合并免疫疾病者;②合并过敏性疾病;③对本研究涉及用药不耐受者;④近期接受过免疫抑制剂治疗者;⑤哺乳期、妊娠期者;⑥合并认知功能障碍、精神异常者;⑦合并凝血功能障碍;⑧有器官移植史。

1.3 方法

所有连续性肾脏替代疗法,采用金宝血液透析机。所有接受股静脉或颈静脉穿刺留置导管,将血管通路开通,设定2～3 L/h,血液流速100～180 mL/min。结合患者的每日液体流出量以及中心静脉压水平对其清除率以及超滤量进行调整。每次连续超滤时间为两天,每周治疗两次,并结合患者有无出血倾向,给予肝素(普通或低分子肝素)、枸橼酸钠体外抗凝,并在此期间对患者的生命体征进行监测,以防发生并发症。同时,再配合对患者进行对症治疗、纠正酸中毒、液体复苏、抗感染治疗等。

对照组患者应用常规剂量甲泼尼龙用药,甲泼尼龙琥珀酸钠注射液(国药集团容生制药有限公司,国药准字H20040844,规格:0.5g),3～5mg/(kg·d),每日静脉滴注一次或两次。

观察组患者应用低剂量甲泼尼龙治疗。甲泼尼龙琥珀酸钠注射液,1～2mg/(kg·d),每日静脉滴注一次或两次。所有患者均接受为期一周的治疗。

1.4 观察指标

(1)对比两组治疗效果。根据生命体征、炎症因子水平进行临床疗效评定。显效:生命体征平稳,炎症因子水平降至正常,发热等症状消失;有效:生命体征平稳,炎症因子水平得以改善,发热等症状有效缓解;无效:未达到上述标准。总有效=显效+有效[8]。

(2)对比免疫功能。治疗前以及治疗后一周,抽取空腹静脉血5mL,放置在离心机中进行离心处理,通过德国Partec公司生产的利用流式细胞仪测定CD4+、CD8+水平,计算CD4+/CD8+。

(3)对比炎症因子水平。治疗前以及治疗后一周,抽取患者空腹静脉血5mL,放置在离心机中进行离心处理,通过酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor α,TNF-α),通过放射免疫分析法测定白细胞介素-6(interleukin,IL)-6、白细胞介素10 (IL-10)水平,通过双抗夹心免疫荧光发光法测定降钙素原(Procalcitonin,PCT)水平。

(4)治疗安全性。对比治疗期间患者不良反应(胰腺炎、钠潴留等体液及电解质紊乱等)发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 对比临床疗效情况

治疗后,治疗效果对比,为观察组更高(P<0.05)。详情见表1。

表1 对比临床疗效 [n(%)]

2.2 对比免疫功能改善情况

治疗前,两组CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+对比(P>0.05);治疗后,两组患者的CD4+、CD4+/CD8+对比,为观察组更低(P<0.05);两组CD8+对比,为观察组更高(P<0.05)。详情见表2。

表2 对比免疫功能改善情况

2.3 对比炎症因子水平改善情况

治疗前,两组患者的TNF-α、IL-6、IL-10以及PCT对比(P>0.05);治疗后,两组患者的TNF-α、IL-6、IL-10以及PCT对比,为观察组更低(P<0.05)。详情见表3。

表3 对比炎症因子水平改善情况

2.4 对比治疗安全性

治疗后,治疗期间不良反应发生率对比,为观察组更低(P<0.05)。详情见表4。

表4 对比治疗安全性 [n(%)]

3 讨论

脓毒血症属于临床危急重症的常见症候群,致死率较高,是由于感染、严重创伤等条件诱发的全身炎症性反应,严重威胁患者的生命健康[9-10]。结合以往临床研究结果发现,如对该疾病患者应用抗生素治疗,虽能够对菌血症在一定程度上给予控制,但在细菌死亡期间会随之而来大量内毒素,导致机体内毒素含量急剧升高,使免疫系统受到过度激活,进而损伤到机体的健康细胞以及组织,导致患者的病情加重[11]。因此,现临床主张通过糖皮质激素类药物起到抗炎作用[12],如果充分的液体复苏及血管加压药物治疗能够恢复血流动力学稳定,不建议静脉使用糖皮质激素。而甲泼尼龙作为中效的糖皮质激素,抗炎效果与泼尼松龙相当,抗炎效果显著。已有研究证明,T淋巴细胞中的CD8淋巴细胞主要是细胞毒T淋巴细胞,而CD4淋巴细胞在细胞和体液免疫的诱导过程中都起着十分关键的作用,其存活的数量和质量与脓毒血症患者预后密切相关。而肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素等炎症因子能够释放、激活NF-KB进人细胞内与调节炎症因子基因表达的相关启动子结合,进一步又诱导基因转录和表达;而NF-KB诱导炎性细胞浸润,加重组织水肿、坏死,异常免疫反应均加剧了机体细胞、组织损伤。因此,低剂量甲泼尼龙对脓毒血症患者的T淋巴细胞亚群、炎症因子调控从而达到较好的治疗作用的。

甲泼尼龙的治疗效果已得到临床的认可,但对于给药剂量尚存在一定争议,现为探究何种给药剂量更为安全有效,特做此研究。本研究表明,治疗后,治疗效果对比,为观察组更高(P<0.05);观察组患者的CD4+(40.12±1.98)%、CD4+/CD8+(1.48±0.22)低于对照组患者的CD4+(44.01±2.54)%、CD4+/CD8+(2.01±0.29)(P<0.05);观察组患者的CD8+(26.09±2.98)%高于对照组患者的CD8+(23.36±1.98)%(P<0.05)。这提示了,低剂量甲泼尼龙的应用对免疫机制有更好的改善作用。这与刘德海学者[13]相关研究一致,证实了本研究结果的可靠性。对其分析,降低甲泼尼龙的给药剂量,能够有效抑制血清炎症过度释放,以防炎症反应亢进,对组织细胞的损伤程度起到一定的缓解[14]。从免疫功能上看,两组治疗后的免疫指标均得以提升,CD4+、CD8+淋巴细胞均是重要的免疫细胞。前者主要是参与了机体的CD4+细胞免疫以及体液免疫,低剂量的甲泼尼龙给药能够抑制过度的免疫反应,进而使CD4+淋巴细胞的凋亡得以缓解,使机体抵抗力得以提高[15]。而属于机体中重要的细胞毒T淋巴细胞,该细胞水平增高意味机体免疫功能提高,因此可通过这几项指标对治疗效果进行评定[16]。

本研究显示,两组患者的TNF-α、IL-6、IL-10以及PCT对比,为观察组更低(P<0.05)。对其分析,由于感染是诱发脓毒血症发生的主要因素,临床多认为该疾病的病情与炎症反应程度成正相关,当疾病发生后,各类感染因素会导致单核巨噬细胞以及炎性反应细胞系统被激活,产生大量炎性介质,进而机体内TNF-α、IL-6、IL-10以及PCT等炎症因子水平异常升高。其中,TNF-α与炎性反应、感染以及机体免疫调控均相关。在当机体发生应激反应、创伤、感染后,会使炎性因子活性增强,进而使IL-6、IL-10水平增高。而PCT是对全身炎症反应的炎性评定指标,当只是机体局部发生细菌感染时,该指标水平不会发生改变,而只有机体受到严重的病菌感染,该指标才会被大量释放至血液中,水平直线增加。而甲泼尼龙的应用使炎症指标水平显著降低,证实了该药物的有效性[13]。究其原因,甲泼尼龙属于一类糖皮质激素药物,可有效抑制机体免疫反应,抗炎效果显著,使血管的整个通透性降低,从而对于血液循环产生促进作用,改善炎症反应。且该药物不会产生过多的水钠潴留反应,对机体内、外液体量有调控作用。但由于该药物能够对免疫作用进行抑制,起到抗炎效果。因此在其对免疫机制进行调节的过程中,还会产生一系列不良反应。而本研究对治疗期间不良反应发生率进行对比发现,观察组发生不良反应情况较低(P<0.05)。因此可以看出,降低给药剂量能够提高治疗安全性。

综上所述,脓毒血症患者接受低剂量甲泼尼龙治疗能够在保障治疗安全性的前提提高治疗效果,患者的免疫功能以及炎性因子得到改善。