合并巨大球样动脉瘤的冠状动脉瘘经导管应用弹簧圈封堵：单中心经验

陆阳 李松华 单兴华 许旭东 郭志福 赵仙先

冠状动脉瘘（coronary artery fistula，CAF）是一种罕见的冠状动脉解剖异常，即冠状动脉与心腔或静脉之间存在沟通，发生率为0.1%～0.2%［1-5］。目前认为CAF大多为先天性，但也可见于心脏外科手术、心肌活检、胸部外伤及部分植入式心脏介入术后。80%CAF患者为单发，20%左右患者可见2个或以上的CAF［6-7］，部分患者伴有其他先天性心脏病，如房/室间隔缺损、法洛四联症、动脉导管未闭等［8］。多数CAF患者无临床症状，进行超声心动图或冠状动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）检查时发现，CAF较大的患者可因重度分流导致心脏扩大、冠状动脉窃血、感染性心内膜炎、CAF血栓形成或破裂等，出现胸闷、胸痛、气促、发热等多种不同临床症状［6，9］。因此，建议对于有症状或无症状但CAF较大的患者应在有经验的心脏中心进行个体化封堵治疗［10］。CAF合并巨大动脉瘤更为罕见，当动脉瘤直径超过3 cm时破裂风险显著增加，从而导致急性心脏压塞甚至猝死［11-16］。因此，诊断明确后早期进行干预对此类患者尤为重要。临床上主要以外科手术为治疗金标准，近年来，由于经导管介入治疗具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势，使其成为另一种有效且安全的治疗方式，但在CAF合并巨大动脉瘤的患者介入治疗方面，仅见少数个案报道［17］。在此研究中，总结了对CAF合并巨大球样动脉瘤的患者经导管介入治疗的单中心经验，评估了应用弹簧圈进行介入封堵治疗的有效性及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续纳入自2011年3月至2022年3月于中国人民解放军海军军医大学第一附属医院心血管内科接受经导管介入治疗的CAF合并巨大球样动脉瘤的患者11例。收集全部患者临床资料、介入治疗过程、即刻手术结果及住院期间不良事件。纳入标准：经冠状动脉造影或冠状动脉CTA诊断为CAF合并巨大球样动脉瘤患者。排除标准：（1）合并其他需外科干预的复杂先天性心脏病者；（2）合并经导管介入治疗禁忌证患者。

1.2 定义

根据CAF与非供应CAF血管直径比值≥2倍、2倍＞n≥1倍及＜1倍，分为大型、中型、小型3类。巨大球样动脉瘤定义为血管直径＞20 mm的局限性冠状动脉扩张，由于扩张血管并非弥漫性，因此，表现为类似球样的影像学特征。术后残余分流参照心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级，分为无残余分流、轻度、中度及重度分流。技术成功定义为介入术后轻度或无残余分流。手术成功定义为技术成功同时住院期间未发生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE；包括死亡和围术期心肌梗死）。

1.3 手术操作过程

所有患者采用局部麻醉，经桡动脉或股动脉路径，术中均常规给予肝素100 IU/kg，并维持活化凝血时间（activated clotting time，ACT）在250～350 s。使用TIG造影导管进行选择性冠状动脉造影初步判断CAF起源冠状动脉后，更换相应指引导管进行多体位高质量选择性造影，左前降支造影体位为左前斜位（LAO）45°+足位（CAU）30°、LAO 30°+头位（CRA）30°、CRA 30°、右前斜位（RAO）30°+CRA 30°、RAO 30°、RAO 30°+CAU 30°、CAU 30°；左回旋支造影体位为RAO 30°、RAO 30°+CAU 30°、CAU 30°；右冠状动脉造影体位为LAO 45°、RAO 30°。选择性冠状动脉造影用以判断CAF开口、解剖结构、供应血管迂曲程度、大小、球样动脉瘤开口位置、动脉瘤远段血管走行及大小、CAF沟通大血管或心腔。根据上述信息，选择合适的指引导管、导引导丝、微导管，操控导丝进入供应血管内，之后跟进微导管。再次通过指引导管造影及微导管超选择性造影确认微导管头端位于理想封堵位置后，沿微导管缓慢推进弹簧圈。弹簧圈到位后，再次通过指引导管造影及影像确认导丝良好固定于拟封堵部位后，释放弹簧圈。根据造影结果选择是否继续置入弹簧圈，当造影提示无残余分流或残余分流显著减少时，即可终止手术。

2 结果

2.1 11例患者基线资料（表1）

表1 11 例患者基线资料Table 1 Baseline data of 11 patients

11例患者年龄45～75岁，男6例。9例冠状动脉瘘由左前降支发出，1例由右冠状动脉发出，1例由左回旋支发出，所有冠状动脉瘘均连接至肺动脉，动脉瘤与供应血管直径比值在3～8倍。其中8例（病例1、病例2、病例4、病例6、病例7、病例8、病例10、病例11）患者有胸闷或胸痛症状，其中4例患者合并活动后气促（病例6、病例8、病例10、病例11），另有2例（病例5、病例9）患者以心悸为首发症状，均无脑梗死病史。

2.2 11例患者的手术及随访情况（表2）

表2 11 例患者的手术及随访情况Table 2 Surgery and follow-up of 11 patients

11例患者全部成功实施了弹簧圈封堵治疗。其中2例患者（病例2、病例5）首次术后残余中-重度分流，均择期手术再次置入弹簧圈（病例2术后1年复查造影后二次介入治疗，病例5术后7个月复查造影后二次介入治疗），分流量均显著减少（术后无残余分流）。平均置入弹簧圈数量3.4枚。弹簧圈型号EV3 10例（10/11），Interlock 3例（3/11），COOK 1例（1/11）。随访时间6个月至11年，除1例患者（病例4）因非心原性死亡外，其余患者冠状动脉CTA或冠状动脉造影提示分流量显著减少或消失。

2.3 11例患者的病变影像特征

11例患者均成功接受经导管弹簧圈封堵治疗，具体治疗经过如图所示（图1～11）。

图1 病例1 经导管应用弹簧圈封堵合并球样动脉瘤冠状动脉瘘介入治疗 A.左前降支发出冠状动脉瘘伴局部球样动脉瘤形成；B.应用弹簧圈（箭头所示）基本完全封堵Figure 1 Case 1 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

图2 病例2 经导管应用弹簧圈封堵合并球样动脉瘤冠状动脉瘘介入治疗 A.左前降支近段发出冠状动脉瘘伴球样动脉瘤形成；B.首次手术应用弹簧圈封堵，术后即刻仍可见重度残余分流（箭头所示）；C.1 年后复查仍可见较大量分流；D.二次介入治疗中，再次置入3 枚弹簧圈后完全封堵（箭头所示）Figure 2 Case 2 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

图3 病例3 经导管应用弹簧圈封堵合并球样动脉瘤冠状动脉瘘介入治疗 A.左前降支近段发出冠状动脉瘘伴局部球样动脉瘤形成；B.应用弹簧圈（箭头所示）基本完全封堵Figure 3 Case 3 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

图4 病例4 经导管应用弹簧圈封堵合并球样动脉瘤冠状动脉瘘介入治疗 A.左前降支近中段发出冠状动脉瘘伴局部球样动脉瘤形成；B.应用弹簧圈（箭头所示）基本完全封堵Figure 4 Case 4 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

图5 病例5 经导管应用弹簧圈封堵合并球样动脉瘤冠状动脉瘘介入治疗 A.所示右冠状动脉发出冠状动脉瘘至肺动脉；B.初次手术中置入7 枚弹簧圈（箭头所示），术后仍可见中-重度分流；C.7 个月后复查冠状动脉造影仍见中-重度分流，再次置入4 枚弹簧圈（箭头所示）后，完全封堵；D.瘤体内可见对比剂滞留，提示封堵效果良好Figure 5 Case 5 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

图6 病例6 经导管应用弹簧圈封堵合并球样动脉瘤冠状动脉瘘介入治疗 A.左前降支近段发出冠状动脉瘘伴局部球样动脉瘤形成；B.应用弹簧圈（箭头所示）基本完全封堵；C.瘤体内可见对比剂滞留，提示封堵效果良好Figure 6 Case 6 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

图7 病例7 经导管应用弹簧圈封堵合并球样动脉瘤冠状动脉瘘介入治疗 A.左前降支近段发出冠状动脉瘘至肺动脉，伴局部球样动脉瘤形成；B.应用弹簧圈（箭头所示）基本完全封堵Figure 7 Case 7 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

图8 病例8 经导管应用弹簧圈封堵合并球样动脉瘤冠状动脉瘘介入治疗 A.左前降支近段发出冠状动脉瘘至肺动脉，伴局部球样动脉瘤形成；B.应用弹簧圈（箭头所示）完全封堵Figure 8 Case 8 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

图9 病例9 经导管应用弹簧圈封堵合并球样动脉瘤冠状动脉瘘介入治疗 A.左前降支近段发出冠状动脉瘘伴局部巨大球样动脉瘤形成；B.应用弹簧圈（箭头所示）完全封堵Figure 9 Case 9 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

图10 病例10 经导管应用弹簧圈封堵合并球样动脉瘤冠状动脉瘘介入治疗 A.左前降支中段发出血管连接至肺动脉，局部形成巨大瘤样改变，连接至瘤体的供应血管较长；B.应用弹簧圈（箭头所示）封堵后即刻结果显示瘤体完全消失Figure 10 Case 10 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

图11 病例11经导管应用弹簧圈封堵合并球样动脉瘤冠状动脉瘘介入治疗 A.可见左回旋支发出血管连接至肺动脉，瘤体供应血管粗大且长度较短；B.使用弹簧圈（箭头所示）完全封堵出口血管；C.3 个月后复查冠状动脉瘘完全封堵，瘤体消失Figure 11 Case 11 transcatheter closure of coronary artery fistulas with giant spherical aneurysms using spring coils

3 讨论

合并巨大球样动脉瘤的CAF经导管介入治疗仍缺乏充足经验，其标准化流程尚未建立。目前认为，中到大型CAF伴有症状且合并下列情况时应考虑封堵治疗：（1）有供应血管缺血证据者；（2）CAF相关心律失常；（3）感染性心内膜炎；（4）CAF破裂；（5）心脏扩大；（6）心功能不全［18］。小型CAF大多数可以自行闭合，临床中仅需随访，无需进行干预。2018年美国心脏病学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）发布的指南中强调术前由心脏内外科团队进行手术策略讨论，以选择对患者进行外科手术或经导管介入治疗［10］。近年，随着介入器械的改进、介入治疗水平的提高以及经导管介入治疗经验的积累，CAF经导管介入治疗的可行性及安全性得到了广泛的认同。

在临床中，经导管介入治疗以可解脱式弹簧圈、封堵器及覆膜支架为主要封堵器械。可解脱式弹簧圈具有更好的通过性、适应更广泛的解剖形态及更简单的使用方式，适用于绝大部分CAF封堵，尤其对于严重迂曲、开口角度＞135°等复杂解剖患者，具有无可替代的优势。弹簧圈应选择可回收式、带纤毛弹簧圈，以Interlock（波士顿科学公司，美国）和Axium（EV3公司，美国）为代表。封堵器常用于弥漫性瘤样扩张CAF中，介入治疗中常需要建立贯通CAF的轨道，临床上多使用动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）封堵器或Amplatzer vascular plug（AVP； AGA Medical，Golden Valley，MN，USA），但部分情况下，可通过单导管使用ADO Ⅱ、ADO Ⅳ或类似封堵器进行封堵治疗［19］。覆膜支架则多用于供应血管开口较多且难以清晰识别的患者中，由于覆膜支架置入后存在长期口服抗血小板药物、支架内再狭窄、急性支架内血栓形成等风险，应用场景越来越少［20］。

CAF解剖形态多种多样，这也成为介入治疗最主要的难点之一。对于合并巨大球样动脉瘤的CAF，应根据供应血管直径、长度及球样动脉瘤位于CAF部位将其归纳为3类情况。

（1） 供应血管长度≥3 cm或直径≤3 mm。此类解剖结构的CAF也是最常见的一种形态，其供应血管大多合并中到重度迂曲，非常适合应用弹簧圈封堵治疗。封堵最佳位置应为微导管可到达最远供应血管处，此部位应至少远离正常冠状动脉血管≥1 cm，同时位于迂曲转折处，从而便于输送弹簧圈时成袢固定，最大程度地降低了弹簧圈脱落风险。

（2）供应血管长度＜3 cm且直径＞3 mm，供应血管从中央贯穿球样动脉瘤。此类形态CAF介入治疗难度较大，最佳封堵的靶部位是瘤颈部。如果供应血管与冠状动脉角度＜90°，且供应血管走行平直，可以尝试在0.014 in（1 in=2.54 cm）导丝进入后，跟进5 in 6子母导管，从而使用ADO Ⅱ或ADO Ⅳ进行封堵［21］。另外，亦可选择沿5 in 6子母导管送入0.035 in弹簧圈。对于血管中度以上迂曲、开口成角＞90°时，子母导管推送困难，则应选择使用Interlock或EV3弹簧圈进行封堵。首枚弹簧圈应尽量靠近瘤颈且合并迂曲的部位，缓慢推送弹簧圈致其成袢。如成袢困难时，可采用更换封堵部位、更换不同大小弹簧圈等方法，必要时可尝试使用双微导管同时释放2枚弹簧圈使其相互交错便于成袢。

（3）供应血管长度＜3 cm且直径＞3 mm，供应血管从一侧贯穿球样动脉瘤。此类患者除可以参照前述方法封堵瘤颈部以外，当供应血管长度过短或血管直径过大，对瘤颈部封堵困难时，可以对动脉瘤出口血管进行封堵。本研究中，病例11患者为封堵出口血管，从而达到完全封闭CAF及球样动脉瘤的效果。但需要特别注意的是，此类情况下，应确保封堵术后无残余分流或仅存在轻度残余分流，如残余分流量过大，则无法达到封闭CAF效果，且由于出口血管管腔变小，可能会导致近段压力升高，致球样动脉瘤扩大甚至破裂风险增高。

在介入治疗中，微导管达到封堵靶部位是决定手术成败的关键步骤，也是整个介入治疗中最为困难和耗时的一步。根据本团队经验，造成微导管难以达到靶部位的原因主要有3个：供应血管开口位置不能判断，开口角度＞135°及重度迂曲。右冠状动脉发出CAF解剖单一，通常不会造成影像解读困难。主要难点在于左冠状动脉，常常由于血管迂曲、影像重叠、大量对比剂分流致影像模糊，导致难以进行甄别。高质量多投照角度的冠状动脉造影可以帮助判别供应血管开口位置，必要时，也可以联合使用Guidezilla延长导管辅助，利用延长导管在怀疑的供应血管开口远段和近段造影，可以排除干扰影像，更加清晰地显示供应血管开口位置。当供应血管开口角度＞135°时，操控导丝进入供应血管内变得十分困难，导丝头端进入后继续推送导丝会出现导丝脱垂现象而失败。此时，可以使用一些在复杂冠状动脉介入治疗中应用的技巧，如双腔微导管支撑下，使用聚合物涂层导丝（SION BLACK、Pliot50、FILDER FC）、双腔微导管辅助下反转导丝技术（reverse wire）技术［22］等方法提高成功率。另外，联合使用头端可塑型微导管也可以增加导丝进入供应血管开口成功率。当供应血管重度迂曲微导管无法到达远段时，可联合使用慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变介入技术，如双导丝或多导丝技术、边支锚定、使用延长导管等。同时可使用通过性能更优的Caravel、Corsair Pro、Corsair Pro XS等微导管，导丝选择通过性能极佳的SION、SION BLACK、SUOH03等，尽可能地前送微导管，之后可以交换使用强支撑力导丝，如SION BLUE ES、WIGGLE等，从而最大程度地提高微导管通过能力。

在选择弹簧圈时，应高度重视首枚弹簧圈的置入，根据血管迂曲程度及直径大小选择血管直径1.5～2倍大小弹簧圈，选择过小时弹簧圈无法与血管壁贴靠固定，选择过大则导致弹簧圈无法成袢。建议首先选择3-D弹簧圈“筑巢”，之后采用“圈中圈”技术，向首枚弹簧圈内填充3-D或2-D弹簧圈。优先选用Interlock弹簧圈，该弹簧圈为0.018 in，带纤毛弹簧圈，支撑性能佳。

经导管使用可解脱弹簧圈封堵CAF合并球样动脉瘤具有可回收调整、使用范围广泛、并发症发生率低等优势。在本研究的11例患者中，有2例患者（病例2、病例5）术后残余分流量为中到重度，由于放射线暴露时间过长，对比剂用量过多而终止手术。2例患者分别在术后7个月及12个月时进行了二次手术，CAF分流量无明显减少，随后再次于原弹簧圈内置入多枚弹簧圈，最终达到完全封堵。

本研究中大部分患者通过桡动脉路径完成手术，但建议对左冠状动脉起源的CAF选用强支撑指引导管，血管路径条件允许时，尽量选择7 F指引导管，可显著提高微导管通过性，同时在特殊解剖结构中，需要使用双腔微导管或双微导管等情况，大多选择EBU 3.5、EBU 3.75。右冠状动脉的CAF大多开口于近段，部分情况下呈双开口，指引导管支撑力要求不高，可选择SAL 1.0、SAL 0.75或JR 4等。

11例患者随访结果表明，术后无残余分流或轻度残余分流伴球样动脉瘤内对比剂滞留表现者，封堵效果最佳，6个月后随访CAF及球样动脉瘤完全消失。中等量或以上分流量者，术后6个月随访发现仍存在较大分流。因此，术中是否达到完全封堵是手术成败的重要判断标准。在释放弹簧圈过程中，应缓慢推送，同时不断调整微导管头端位置，使其始终位于弹簧圈内部。弹簧圈选择时掌握先大后小、先3-D后2-D弹簧圈原则，以达到最致密封堵效果。当弹簧圈致密程度较高但仍存在轻度残余分流时，为减少弹簧圈置入，降低费用，也对个别患者采用弹簧圈联合Onyx34胶进行封堵［23］。所有患者未出现围术期心肌梗死、弹簧圈移位或脱位、冠状动脉穿孔等并发症，提示经导管介入治疗对CAF合并球样动脉瘤具有较好的安全性和有效性。

综上所述，经导管应用弹簧圈封堵CAF合并球样动脉瘤具有较高的成功率和安全性，但仍需在术前对患者进行充分的评估，并在具有一定经验的中心或术者指导下完成介入治疗，该方法远期效果仍需进一步评估。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突