经皮冠状动脉介入治疗对老年多支慢性完全闭塞病变患者生活质量的影响

陈焱 赵帅 杨丽 朱伯达 马炳琦 王嘉仪 邹一鸣 胡文涛 李成祥 廉坤 韩鹏

近年来冠心病（coronary artery disease，CAD）患病率随着老年人口的增长呈现出上升态势，而15%～25%的CAD患者有冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变［1-2］。老年CAD患者具有病变情况更复杂、CTO患病率更高和合并症更多的特点，因此老年患者尤其是老年多支CTO病变是心脏介入极具复杂性和危险性的一大挑战［3］。既往研究发现老年CTO病变患者积极行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）未降低主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率，且术中及术后有更多的并发症，因此不提倡老年CTO病变患者接受过于积极的PCI［3-4］。也有研究结果指出在2.6～3年的长期随访中，各年龄段患者的MACE发生率差异无统计学意义［5-6］。随着专用器械的创新应用和技术策略的不断进展和突破，CTO-PCI成功率得到了极大提高。既往研究报道≥75岁的患者与发生严重心绞痛和生活质量降低相关［7-8］，因此老年CTO病变患者的症状和生活质量需要引起重视。成功开通CTO病变可有效缓解缺血症状并改善患者生活质量，随着CTO患病率和预期寿命的增加，改善症状和生活质量是治疗老年多支CTO病变患者首要考虑的问题。目前着眼于老年患者群体及多支CTO病变群体的临床研究较少，缺乏关于有效的CTO-PCI能否提高老年多支CTO病变患者生活质量的相关证据。因此本研究旨在探讨成功的CTO-PCI对老年多支CTO病变患者症状和生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续纳入2018年4月至2021年4月于中国人民解放军空军军医大学第一附属医院成功接受择期CTO-PCI，且对所有严重病变的冠状动脉进行了血运重建的多支CTO病变患者284例。纳入标准：（1）明确诊断多支CTO病变；（2）成功行CTOPCI。排除标准：（1）患者同时合并恶性肿瘤、严重慢性肝肾功能不全、急性全身感染；（2）患者拒绝参与研究。根据年龄分为老年组（＞65岁）和非老年组（≤65岁）。本研究经中国人民解放军空军军医大学第一附属医院伦理委员会批准（KY20172019-1），招募前受试者均签署知情同意书。

C T O病变定义为冠状动脉造影示冠状动脉心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级0级且预计闭塞时间超过3个月的病变［1］。多支CTO病变定义为同一患者存在不少于2支（心外膜下冠状动脉主支或主要分支）CTO病变的血管。单支CTO病变或多支CTO病变通过冠状动脉的左主干、右冠状动脉、左前降支和左回旋支的闭塞支数来确定。完全血运重建定义为在同一住院期间对所有严重病变的冠状动脉进行血运重建。手术成功定义为CTO病变血运重建成功，治疗节段内残余狭窄＜30%管径正向血流恢复TIMI血流分级Ⅲ级且住院期间未发生MACE。MACE包括：全因死亡、非致命性心肌梗死和临床驱动的PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）血运重建。大出血定义为出血学术研究会（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）分型3型以上的出血［9］。非致命性心肌梗死定义为反复出现心脏缺血症状，心电图≥2个连续导联出现新的Q波，或2个血浆样本中肌酸激酶水平或肌酸激酶同工酶MB型（creatine kinasemyocardial band isoenzyme，CK-MB）水平升高至正常上限的3倍以上。

1.2 研究方法

收集患者的术前资料，包括年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、血压、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、高脂血症病史、慢性肾病史、慢性肺病史、外周动脉疾病史、既往心肌梗死、既往PCI、既往CABG、既往脑卒中史、心血管病家族史、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、D-二聚体、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、肌酐清除率、尿酸、尿素氮、N末端B型脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriureticpeptide，NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶和左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。收集患者术前生活质量评估、冠状动脉造影结果和术中数据、院内并发症及1个月和1年的随访数据。健康评估包括欧洲五维健康量表（European quality of life-5 dimensions，EQ-5D）、生命质量SF-12量表（12-item short-form health survey，SF-12）和西雅图心绞痛量表（Seattle angina questionnaire，SAQ）。患者CTO-PCI术后1个月和1年随访通过门诊复查或电话随访完成，记录MACE发生情况及各生活质量评估量表相关内容。本研究的主要终点是生活质量和症状变化，次要终点是MACE。

SAQ评估患者的心绞痛情况，SAQ通过19个项目对身体限制（physical limitation，PL）、心绞痛稳定性（angina stability，AS）、心绞痛频率（angina frequency，AF）、治疗满意度（treatment satisfaction，TS）和疾病感知（disease perception，DP）5个维度进行测量并将其转换为0～100分数，分数越高患者的生活质量越好［10］。

EQ-5D和SF-12量表评估生活质量，EQ-5D从活动能力、自我护理、日常活动、疼痛不适、焦虑抑郁5个方面进行评估，得分范围从–0.11～1.00，分数与生活质量正相关［11-12］。SF-12量表包括12个问题，涵盖8个维度：一般健康、身体功能、角色身体、身体疼痛、活力、社会功能、角色情感和心理健康。使用评分算法来计算范围在0～100，身体功能成分得分（physical functioning component scores，PCS）和心理功能成分得分（mental functioning component scores，MCS），分数越高代表自我感知的生活质量越好［13］。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。连续变量的正态性检验采用Kolmogorov-smirnov检验，符合正态分布的数据用均数±标准差表示，不符合正态分布的数据用中位数［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用t检验和Mann-WhitneyU检验。分类变量以［例（%）］表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料及实验室检查比较

284例患者分为老年组（106例，37.32%）及非老年组（178例，62.68%）。两组术后1个月及1年随访情况如图1所示。老年组患者的BMI、吸烟、心血管病家族史、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、三酰甘油、eGFR、肌酐清除率、尿酸、肌酸激酶均显著低于非老年组，收缩压、外周动脉疾病、既往脑卒中、INR、D-二聚体、高密度脂蛋白胆固醇均显著高于非老年组，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1～2）。

表2 两组患者实验室检查比较Table 2 Comparison of laboratory tests between two groups of patients

图1 患者分组及随访Figure 1 Patient grouping and follow-up

2.2 两组患者造影结果和术中情况比较

两组患者造影结果和术中情况比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

表3 两组患者造影结果及术中情况比较Table 3 Angiographic results and intraoperative conditions

2.3 两组患者术中和院内并发症发生情况比较

两组患者无术中死亡和院内MACE发生。老年组院内心包积液的发生率明显较非老年组高（P=0.029）。两组术中和院内其余并发症发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05，表4）。

表4 两组患者术中及院内并发症发生情况比较［例（%）］Table4 Intraoperative and in-hospital complications［cases（%）］

2.4 两组患者CTO-PCI术后随访情况比较

两组患者成功行CTO-PCI术后1个月和术后1年MACE发生率差异均无统计学意义（均P＞0.05，表5～6）。老年组与非老年组术后1个月和术后1年稳定型心绞痛加拿大心血管病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）分级及NYHA心功能分级均较术前改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05，图2～3）。

表5 两组患者CTO-PCI 术后随访1 个月MACE发生情况比较［例（%）］Table 5 MACE after CTO-PCI for one month［cases（%）］

表6 两组患者CTO-PCI 术后随访1 年MACE发生情况比较［例（%）］Table 6 MACE after CTO-PCI for one year［cases（%）］

图2 两组患者术前及术后随访CCS 分级Figure 2 Preoperative and follow-up CCS classification

图3 两组患者术前及术后随访NYHA 心功能分级Figure 3 Preoperative and follow-up NYHA grading

2.5 两组患者术前及术后随访SAQ、EQ-5D、SF-12量表的情况比较

成功的CTO-PCI显著减轻了两组患者心绞痛症状。两组患者术后1个月和1年SAQ-AS、SAQ-AF、SAQ-TS明显改善，老年组术后1个月和1年SAQ-DP也明显改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。但老年组术后1个月和1年SAQ-PL无明显改善，非老年组术后1个月SAQ-DP无明显改善，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表7）。老年组术后1年SAQ-PL［0（–15.56，11.11）比2.22（–8.89，13.33），P=0.021］和SAQ-AS［12.50（0，50.00）比25.00（0，50.00），P=0.019］评分变化量小于非老年组，差异均有统计学意义。两组患者其余SAQ评分的变化量比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表8）。

表7 两组患者SAQ 量表术前及随访情况比较（x-±s）Table 7 Preoperative and follow-up SAQ scale（x-±s）

表8 两组患者SAQ 量表随访变化比较［M（Q1， Q3）］Table 8 Follow up changes of SAQ scale［M（Q1， Q3）］

两组患者术后1个月和1年EQ-5D评分较术前均显著升高（均P＜0.05），但两组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05，表9）。两组患者术后1个月和1年SF-12量表的PCS均较术前升高（均P＜0.001），老年组术后1个月的MCS也较术前升高［（55.91±3.99）比（53.76±6.68），P=0.005］，差异均有统计学意义。老年组术后1年、非老年组术后1个月及1年的MCS评分与术前基线相比，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表10）。两组患者在术后1个月和1年的随访中SF-12 量表评分变化的比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表11）。

表9 两组患者EQ-5D 量表术前及随访情况比较（±s）Table 9 Preoperative and follow-up EQ-5D scale（x-±s）

表9 两组患者EQ-5D 量表术前及随访情况比较（±s）Table 9 Preoperative and follow-up EQ-5D scale（x-±s）

注：a，术前比随访1 个月；b，术前比随访1 年；EQ-5D，欧洲五维健康量表。

项目老年组非老年组P 值术前0.90±0.160.88±0.170.379随访1 个月1.00±0.100.98±0.070.128随访1 年0.94±0.140.97±0.870.155 P 值a0.001＜0.001 P 值b0.031＜0.001

表10 术前及随访SF-12 量表（±s）Table 10 Preoperative and follow-up SF-12 scale（x-±s）

表10 术前及随访SF-12 量表（±s）Table 10 Preoperative and follow-up SF-12 scale（x-±s）

注：a，术前比随访1 个月；b，术前比随访1 年；PCS，身体功能成分得分；MCS，心理功能成分得分。

项目PCSP 值MCSP 值老年组非老年组老年组非老年组术前43.65±8.55 44.94±7.95 0.199 53.76±6.68 54.87±6.70 0.177随访1个月49.44±6.93 51.43±5.30 0.009 55.91±3.99 55.81±4.56 0.862随访1 年 50.12±6.30 51.59±6.66 0.097 53.82±7.90 54.75±6.11 0.346 P 值a＜0.001＜0.0010.0050.126 P 值b＜0.001＜0.0010.9490.871

表11 两组患者SF-12 量表随访变化比较［M（Q1， Q3）］Table 11 Follow-up changes of SF-12 scale［M（Q1， Q3）］

3 讨论

本项前瞻性研究综合探讨了成功血运重建对老年多支CTO病变患者症状和生活质量的影响，并发现老年组合并并发症的比例较非老年组显著增加。两组患者的院内、术后1个月和术后1年MACE发生率差异均无统计学意义。成功的CTO-PCI在1个月和1年时均显著改善了两组多支CTO病变患者的症状和生活质量，且两组间改善程度差异均无统计学意义，证明了成功的CTO-PCI可以为老年多支CTO病变患者带来不亚于非老年患者的明显获益。

作为CTO病变患者的高危亚群，老年患者具有更多心血管疾病相关危险因素，因此老年CTOPCI被认为风险更大、预后更差［3-4］，而老年多支CTO-PCI因为更加严重的冠状动脉病变情况而更具挑战性。既往研究指出相较最佳药物治疗积极，老年CTO，病变患者的PCI并不能减少MACE的发生风险，并且在PCI术中及术后有更多的并发症发生［4］。但随着CTO-PCI器械的创新应用和技术策略的发展，CTO-PCI成功率显著提高，接受PCI的老年CTO病变患者越来越多。Blessing等［14］指出≥80岁老年CTO病变患者成功率较高且与年轻患者的院内和随访期间并发症发生率相当。本研究同样发现老年组的手术成功率、术中并发症和住院MACE发生率较非老年组差异均无统计学意义，表明老年多支CTO病变患者血运重建获益不亚于非老年患者。本研究中非老年组随访期间的MACE发生率略高于老年组但差异无统计学意义，可能与本研究样本量相对较小或非老年组有更高的吸烟比例、BMI、三酰甘油水平等危险因素有关。因此，在保证充分的术前评估和全面的术后护理的前提下，对老年多支CTO病变患者进行及时CTO-PCI是安全和可靠的。但多支CTO病变患者发生院内心包积液的风险更大，其较高的发生率可能是由于NYHA心功能分级较差的患者比例更高及老年患者耐受力和恢复能力更差引起的。本研究的患者样本量较小，可能导致研究结果的统计偏倚，因此需要大样本随机对照试验来进一步验证PCI对老年多支CTO病变患者MACE发生率的影响。

CTO-PCI的治疗原则是改善症状［15］，既往众多研究表明成功的CTO-PCI可以显著改善症状［16-17］。既往研究指出成功的冠状动脉介入治疗在任何年龄阶段都有缓解呼吸困难、心绞痛等症状以及改善生活质量的获益。本研究关注老年多支CTO病变这一特殊的患者亚群，同样发现成功的CTOPCI可以极大地缓解老年多支CTO病变患者的症状，其程度与非老年多支CTO病变患者相当。既往关于CTO-PCI的研究较少关注对患者生活质量影响。EuroCTO等研究指出CTO-PCI术后的生活质量有所改善［18-19］。既往关于CTO病变患者长期预后改善的研究发现CTO-PCI成功可以改善≥75岁患者的生活质量，但改善程度不如75岁以下的患者［20］。这些研究中关于成功的CTO-PCI有效改善患者生活质量的结果与本研究一致。本研究中老年组与非老年组患者症状和生活质量改善程度差异均无统计学意义，可能与本研究中老年组患者平均年龄较小且本研究中患者均为多支CTO病变患者这一特殊严重CTO病变患者群体有关。由于老年患者肢体器官功能退行性变化及恢复较慢，其身体限制方面及长期心理功能改善不显著可能也与此相关。

随着社会的进步和经济的发展，生活质量越来越受到关注，作为患者幸福感的关键评估指标，生活质量涉及生理、心理、环境等领域［21］。进行血运重建，改善心绞痛和心脏功能以及生活质量是CTO病变患者的治疗目标［22-26］。迄今为止少有研究评估成功的血运重建对老年多支CTO病变患者生活质量的影响。本研究使用EQ-5D和SF-12量表评估患者的生活质量，发现成功的CTO-PCI可以极大地改善多支CTO病变患者在1个月和1年时的生活质量。

本研究具有一定的局限性：（1）本研究是单中心单团队性质的研究，这可能导致结果不适用于其他中心或团队；（2）由于老年多支CTO病变这一患者亚群的特殊性，本研究纳入的老年多支CTO病变患者的样本量相对较小，可能会导致统计偏差，但这个情况很难在现实世界的研究中避免；（3）本研究并未与接受最佳药物治疗或接受CABG的患者进行对比；（4）本研究随访中缺乏CTO-PCI术后造影、血流储备分数及心肌活力等相关检查；（5）在随访中没有系统地应用运动压力测试等方式对患者体能水平进行客观测量；（6）本研究主要通过MACE的发生和EQ-5D 、SF-12和SAQ量表评估PCI对老年多支CTO患者生活质量和症状的改善，评价手段略单一，后续研究中需要进一步加强和完善。

本研究表明，成功的CTO-PCI可以显著缓解老年多支CTO病变患者症状并改善其生活质量，对老年多支CTO病变患者及时行CTO-PCI是相对安全且必要的。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突