多层螺旋CT 多平面及三维重建技术在司法鉴定实践中的应用

李 惟 贝学清 杨亚光 许 言

1．福建闽中司法鉴定所，福建 莆田 351100；2．洛阳市公安局洛龙分局，河南 洛阳 471000

多层螺旋CT（Multi-slice CT，MSCT）是在常规CT 基础上发展起来的现代技术结晶，是目前CT 技术的最高水平，也是涉及死亡及人伤案件的司法鉴定业务中频繁使用到的辅助检查手段，随着MSCT 技术的发展，其容积数据采集、图像重建算法技术日趋完善及推广，多平面重建技术（MultiPlanar Reconstruction，MPR）及三维重建技术作为MSCT 的图像后处理技术手段，以其可以任何方位的图像重建、三维显示整体复杂结构的优势，在司法鉴定实务中日益发挥重要作用。

本所司法鉴定业务中，以交通事故致人伤评残案件居多，2019 年1 月至2022 年12 月本所受理法医临床业务共计4619 例，其中交通事故所致人伤评残案例共计3985 例，占比86．3%。交通事故外伤中又以骨损伤多见，共计2861 例，占比61．9%。本研究通过梳理本所近4 年有关交通事故致骨损伤的鉴定案件量，选取解剖结构较为复杂、组织重叠较多的颅底、骶尾部骨折案例及漏诊率较高的肋骨骨折案件共计315 例，均行MSCT 扫描，并行MPR 和/或容积重建（Volume Rendering，VR），探讨MSCT 多平面及三维重建技术在司法鉴定实践中的应用。

一、典型案例介绍

（一）案例1

2022 年7 月5 日周某因交通事故致伤臀部，受伤当日行X 线冠状位片未见明确异常，X 线矢状位片提示第四骶骨可疑骨折。交警委托对其进行伤情鉴定，本所法医要求复查骶尾骨的CT 多平面重建，审阅其2022 年7 月12 日复查骶尾部CT 多平面重建可清晰显示第四骶骨不全性骨折。（见图1 ～3）根据《人体损伤程度鉴定标准》第（5．9．4d）款“椎骨骨折或者脊椎脱位（尾椎脱位不影响功能的除外）；外伤性椎间盘突出”之规定，已构成轻伤二级。

图1 X 线冠状位片

图2 X 线矢状位片

图3 MSCT 多平面重建

（二）案例2

2022 年8 月3 日黄某因交通事故致伤头部，受伤当日行CT 多平面重建示：右侧额颞叶脑挫裂伤；右侧额顶颞部硬膜下血肿；左侧颞骨乳突部骨折；左侧乳突窦及中耳鼓室混浊，左蝶窦前壁骨折。满3 个月后于2022 年11 月4 日复查示：右侧颞叶脑软化灶形成，左侧乳突窦及中耳鼓室内积液已吸收（见图4 ～图6）。黄某委托本所对其进行伤残等级鉴定，其右颞叶脑软化灶形成位置与交通事故所致脑挫裂伤位置吻合，遗留神经系统症状，依据《人体损伤致残程度分级》第5．10．1．2 款“颅脑损伤后遗留软化灶形成，伴有神经症状或体征”之规定，已构成十级伤残。其左侧颞骨乳突部线性骨折并乳突窦、中耳鼓室内积液形成（3 个月后积液已吸收），未遗留显著听力下降，故颅底骨折不构成伤残等级。本例中，MPR 技术对颅骨细微骨折的显影更清晰，受伤当时情况以及复查积液吸收情况进行对比，对司法鉴定更具参考价值。

图4 左颞骨乳突部骨折

图5 左蝶窦前壁骨折

图6 受伤3 个月后复查，积液吸收

（三）案例3

2022 年11 月9 日，郭某因事与人发生殴斗致伤，到医院摄片示右锁骨远端骨折，公安因办案需要，委托本机构对其右锁骨骨折的致伤方式进行推断分析。阅郭某2022 年11 月9 日CT 轴位片示：右锁骨远端骨质断裂，碎裂骨质边缘锐利，伴骨折周围软组织肿胀，符合新鲜性骨折的影像特征。阅2022 年11 月9 日CT 三维重建影像可见：右锁骨外侧段骨质断裂，骨折部位可见清晰骨折线，远折端向内下方移位，与近折端嵌顿重叠。右肩关节其余骨性结构未及异常。结合阅片所见及综合案情考虑认为：郭某右肩部软组织肿胀，右锁骨外侧段骨折，符合急性损伤、暴力性损伤特征。其右肩部软组织肿胀（公安查体见5．0cm×5．0cm 挫伤）部位可为外界暴力的直接着力点，右锁骨骨折形态符合自肩部传导的较大钝性暴力自上而下作用形成，发生完全性骨折后因胸锁乳突肌、胸大肌及上臂肌肉收缩活动的影响，骨折端形成嵌顿移位的特征（见图7 ～图9）。

图7 CT 轴位片示右锁骨骨折

图8 CT 轴位片示右锁骨骨折

图9 CT 三维重建示骨折形态

二、讨论

在上述颅底、骶尾骨等部位骨折案例中，因涉及部位解剖形态复杂，人体结构存在重叠等因素影响，常规X平片及CT轴位检查难以全面观察，对一些生理变异性状、隐蔽性骨折容易漏诊，而多平面重建技术（MPR）则可在矢状位、冠状位甚至任意斜面进行重建，从而可利于对上述部位的全面观察。MPR 技术在骶尾部外伤诊断中的优势如下：一是因为骶尾骨解剖形态复杂，且人体盆腔内的脏器、肠道积气及积粪也会干扰检查结果，但采用螺旋CT 扫描及MPR 处理进行结合，对骶尾部发生病变的患者进行诊断检查，能够得到比较全方位、多角度以及多视点的诊断图像［1］，可把骶尾部隐蔽性非移位性的骨折显影得清晰可见，法医在阅片时甚至可以精确观测到骨折部位周围软组织的状态；二是方便快捷，一次检查20多秒即可完成，并可采集到所需要的全部容积数据，数据再经MPR 处理后即可转化为清晰的三维图像。颅脑外伤也是交通事故的常见损伤类型，依据本所法医实践经验总结，虽然螺旋CT 对颅底骨质结构具有很高的空间和密度分辨率，但常规螺旋CT 平扫检查仍有一定的漏诊率，而采用薄层连续扫描，加上冠状面重建，可以使颅底骨折漏诊率降到最低，是目前显示颅底骨折的最好方法，已经被公认是诊断颅底及颅面骨等复查部位骨折的最有效手段。不仅可以充分显示颅底骨折部位和范围，还可指导治疗和评估预后。

交通事故致肋骨骨折是伤残鉴定以及损伤程度鉴定中较为常见的案子，根据笔者多年司法鉴定实践经验，因胸部结构重叠较多，细微骨折线易被遮盖，肋骨结构较为单薄、肋骨呈半环状结构，摄片时大部分肋骨不能贴近胶片等因素都可影响肋骨骨折线的显示，早期肋骨骨折拍摄的胸部平片存在较高的漏诊率，漏诊骨折部位多靠近肋软骨、胸椎，文献［2］认为肋骨骨折类型是造成漏诊的主要原因。查阅相关医学论文数据，16 层螺旋CT 诊断骨折的诊断率为99．2%，横断图像诊断率为97．7%，三维容积图像诊断率为96．2%，多层螺旋CT 扫描+容积重组，可显示细微骨折以及解剖复杂部位的隐匿骨折，是目前肋骨骨折诊断的首选检查手段，根据相关医学文献，CT 薄层结合三维重建图像诊断率可达99．5%以上。结合本所近3 年肋骨骨折案例数据，上述检查手段的诊断率为100%。三维重建在肋骨骨折案例中的优势在于：对于不全骨折、无错位的线性骨折、肋骨端及转折处的骨折有着更高的诊断率。

MPR 与三维重建在司法鉴定中的优势各有不同，三维图像可宏观反映骨骼整体形态的破坏情况，可以直观看出骨折部位与邻近骨骼的解剖关系变化，在司法鉴定中判定骨盆是否畸形愈合、四肢长骨骨折的致伤方式、肋骨骨折的明确根数等方面有重要的参考价值。MPR 则可实现骨折部位的多平面重建，把常规轴位扫描不能全面观察的骨折形态通过矢状位、冠状位及任意斜面的观察显示清楚，提供更加丰富的断面内部信息，对复杂解剖结构下的细微骨折诊断的辅助作用更大，在司法鉴定领域中，寰枢椎、颅底以及骶尾骨等部位的骨折判定，以及骨折与生理性变异、发育不良、自身病变的鉴别方面，MPR 比三维重建更具有优势。