急性心梗PCI不同治疗时间对心功能的影响观察

耿仕发

摘要：目的 探讨不同时间急性心梗患者进行PCI手术对心功能的影响。方法 选取我院收治的急性心梗且需要行PCI术治疗的患者120例，根据不同治疗时间分为三组，A组（治疗时间6 h以内）、B组（治疗时间6～12 h）、C组（治疗时间12 h以上），每组各40例。在PCI术后3、30 d，比较三组患者心功能指标，主要包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDd），以及不良心血管事件（MACE）。结果 PCI术后3 d，三组患者LVEF、LVEDd比较无显著性差异（P＞0.05）；PCI术后30 d，A组患者LVEF优于其他两组，LVEDd小于其他两组（P＜0.05）；且A组MACE发生率低于其余两组（P＜0.05）。结论 对急性心梗患者进行PCI治疗，发病时间至手术治疗时间越短，其心功能指标恢复越好，且安全性越高。

关键词：急性心梗；PCI；治疗时间；心功能

急性心肌梗死是由冠状动脉斑块破裂后闭塞性血栓形成引起，具有较高的发病率和死亡率[1～2]。临床获益的主要决定因素是心肌挽救程度（冠状动脉再灌注的及时性、有效性）。急性心肌梗死的治疗关键是尽快打开罪犯血管，挽救幸存的心肌。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可有效疏通梗死冠状动脉，提高患者生存率，减少AMI治疗的综合临床终点，为AMI一线治疗策略[3]。在过去30年中，急性冠脉综合征后的院内死亡率已从20%左右下降到接近5%，部分原因是较早获得有效的治疗，证明了“时间”和再灌注疗法的重要性[4]。本研究旨在探讨不同时间急性心梗患者进行PCI手术对心功能的影响，证明时间的重要性。

1一般资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的急性心梗且需行PCI术治疗的患者120例，根据不同治疗时间分为三组，A组PCI治疗时间在6 h以内，B组PCI治疗时间6～12 h，C组PCI治疗时间12 h以上，每组各40例。A组男21例，女19例；平均年龄（56.3±5.6）岁；B组男20例，女20例；平均年龄（57.1±6.6）岁；C组男21例，女19例；平均年龄（56.7±4.9）岁。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法及观察指标

进行PCI手术前，常规抽血检查以及行心电图检查，给予患者吸氧、心电监测等。进行PCI手术。术后常规二级预防，并在术后3 d、随访术后30 d完善超声心动图检查，主要包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDd），监测患者有无心血管不良事件（MACE）的发生。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 三组患者PCI术后心功能比较

PCI术后3 d，三组患者LVEF、LVEDd比较无显著性差异（P＞0.05）。PCI术后30 d，A组LVEF优于其它两组，LVEDd小于其他两组（P＜0.05）。见表1。

2.2 三组患者PCI术后MACE比较

PCI术后30 d，A组MACE发生率低于其余两组，三组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3讨论

AMI为动脉粥样硬化斑块破裂的结果，导致冠状动脉血栓形成和闭塞[5]。冠状动脉中的闭塞性血栓可以通过使用机械启动冠状动脉血流来管理，并延长生命。AMI期间PCI治疗的目标是恢复罪犯动脉中的即刻心肌梗死溶栓试验（TIMI）III级血流[6]。尽管成功恢复了主要心外膜动脉的血管通畅性，但仍有一些患者由于冠状动脉微循环受损或功能受损，其通畅性与实际最佳心肌再灌注不符[7]。有证据表明，即使AMI后短暂的微血管损伤或功能障碍也会对长期生存产生影响，短暂微血管损伤的全因死亡率在一年内增加了8.7%，持续微血管损伤一年后增加了22.1%[8]。缺血时间越短，对微血管损伤越小。AMI微血管损伤可能導致心肌梗死面积增加、室性心律失常沉淀、早期充血性心力衰竭和包括扩张型心肌病在内的不良左心室重塑[9]。这些现象的机制是多因素的，与缺血性损伤相关的坏死、再灌注损伤、血栓远端栓塞、内皮功能障碍、水肿对毛细血管的外部压迫、血管活性和血栓形成细胞因子的释放以及心肌内出血有关，这些情况可能单独发生或合并发生[10～11]。微血管功能障碍的发生率越高，心肌梗死的严重程度也越高。

急性心肌梗死与心源性休克相关的死亡率可以通过早期血运重建术（主要是PCI）来降低，以恢复“罪犯”冠状动脉的血流量。高达80%的心源性休克患者存在多支冠状动脉疾病，多支冠状动脉疾病的死亡率高于单支冠状动脉疾病[12]。对临床上重要的非“罪犯”主要冠状动脉狭窄，立即行PCI的价值是有争议的。一些理论观点支持除“罪犯”血管病变外，所有临床上重要的冠状动脉狭窄或慢性全闭塞的冠状动脉立即血运重建术，特别是心源性休克患者。最值得注意是可能改善整体心肌灌注和功能。然而，立即多血管PCI可能会带来额外的风险，如诱导进一步的化学反应、容量过载，以及由于使用增加剂量的造影剂而导致的肾脏损害。一项非随机研究表明，即时多血管PCI术后短期随访死亡率高于仅针对“罪犯”血管病变的PCI术后死亡率。指南建议区分稳定和不稳定的血流动力学状态[13]。在ST段抬高型心肌梗死中，首次PCI已被证明有助于减少心脏事件，导致早期出院，甚至对心源性休克患者有效[14]，并被欧洲、美国和日本指南一致推荐。本研究发现，发病时间在6 h内的心功能改善情况优于发病时间6～12 h以及12 h以上的患者。表明早期进行PCI手术对患者心功能改善效果越好，MACE发生率低。

如果使用强效抗血栓药物，出血并发症在发病率和死亡率中也很重要。多专业的团队合作至关重要。成功急性治疗后，需要二级预防、生活方式改变和心脏康复（从住院期间开始）[15]。急性心肌梗死的治疗在过去50年中有了很大的发展。目前，有一个系统的治疗链，包括强效抗血栓药物的使用和主要通过机械手段的快速再灌注[16]。建议在首次PCI治疗期间，除抗血小板治疗外，所有患者均建议抗凝治疗。在没有GP IIb/IIIa抑制剂的情况下，初次PCI可以考虑血栓吸入。当斑块负担较大，移植物远端栓塞或无再流可能性较大，或有心肌梗死的情况下，可选择性考虑远端保护。急性心肌梗死患者可考虑在症状出现后12 h内首次PCI前静脉注射尼可地尔，以预防冠状动脉微血管损害[17]。在血流缓慢或无血流的情况下，冠状动脉内注射尼可地尔可考虑保释。如果可能，建议在初次PCI中直接支架置入。

目前，仅使用球囊策略的初级PCI不推荐直接支架置入。由于机械性并发症导致血流动力学不稳定/心源性休克的患者应考虑主动脉内球囊泵送。对于出现难治性休克的患者，可在选定的机构考虑短期机械支持[18]。此后的二级预防包括使用药物和改变生活方式。在过去的临床试验中证明了这些措施的有效性和安全性，导致死亡率、再梗塞和心力衰竭显著下降。最终梗死面积是梗死后功能恢复和长期结局的一个特别强的预测指标，通常通过测量心肌坏死标志物（如血清样本中的肌钙蛋白）来估计[19]。在此，强调减少AMI发作后患者相关和健康系统相关延迟的想法，以及增加机械再灌注的方法。相关干预和二级预防措施旨在稳定活跃的动脉粥样硬化斑块，预防未来心血管事件的发生。如果在症状出现后的前6 h内给予再灌注治疗最有益处。在此期间，可以实现实质性的心肌挽救，提高存活率。

综上所述，对急性心梗患者进行PCI治疗，发病时间至手术治疗时间越短，其心功能指标恢复越好，且安全性越高。

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