混杂型肩袖撕裂与肩袖病变磁共振征象对比分析

刘中冲，李智伟，秦 妙，刘兆芹，刘丰杰，钱学江，刘雨清

（1.潍坊医学院 基础医学院，山东 潍坊 261053； 2.中国人民解放军陆军第八十集团军医院 医学影像科，山东 潍坊 261021）

肩胛下肌、小圆肌、冈上肌和冈下肌的终端肌腱共同组成的肌腱复合体称为肩袖，在肩关节运动中起到轴承的作用，同时也维系孟肱关节稳定，防止发生关节脱位。 根据报道[1]，混杂型肩袖撕裂（rotator cuff tears，RCT）在年龄超过40 岁人群中的发病率逐渐增高，其中60~80 岁人群中约有25%~50%存在肩袖损伤。 此外，创伤与自身退行性损伤均是引起RCT 的常见原因，当两种因素并存时，其伤病关系分析和判定一直是司法鉴定的难点，且最终的鉴定结果也易引起争议。 针对该问题，本文比较了肩袖病变和RCT 的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）中图像特征的差异，以期为RCT 伤病关系判定提供鉴定依据。

1 材料方法

1.1 研究对象

收集2018 年1 月—2021 年7 月期间中国人民解放军陆军第八十集团军医院（原89 医院）87 例RCT 患者的病历和MRI 资料，年龄50~73 岁，其中男性41 例，女性46 例。 纳入对象均行关节镜或其他手术治疗。 本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经中国人民解放军陆军第八十集团军医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：2021005。

病例纳入标准：（1）年龄≥50 岁，无影响肩关节骨骼发育的疾病；（2）无明确外伤史；（3）MRI 图像清晰，相关参数可测量；（4）有外伤史且时间≤3月，肩关节有骨折或脱位；（5）有外伤史且时间≤3月，肩关节无明显骨折及脱位。 其中：符合（1）（2）（3）标准，纳入自身病变组；符合（1）（3）（4）标准，纳入骨折脱位组；符合（1）（3）（5）标准，纳入轻度创伤组。

1.2 检查方法

采用Philips Ingenia 3.0 T 磁共振，8 通道肩关节专用线圈，扫描序列包括：横断位和斜失状位PDWI 脂肪抑制序列、斜冠状位T2WI 脂肪抑制序列和T1WI 序列。 扫描层厚3.5 mm，层间距0.35 mm。

1.3 测量方法

以关节镜手术结果为金标准。 根据MRI 图像，在Carestream. GCRIS PACS 系统上完成参数测量。测量参数包括：（1）斜冠状位序列测量ML；（2）斜失状位与斜冠状位确定撕裂类型（肩袖全层或部分撕裂）和韧带损伤数量；（3）脂肪抑制序列观察肌骨挫伤信号；（4）T1WI 序列确定撕裂端脂肪浸润信号。详见图1。

图1 MRI 评估RCT 的相关参数（a~f）

1.4 统计学方法

采 用SPSS 22.0、GraphPad Prism 9.0 统 计 学 软件进行统计分析，检验水准α 值=0.05。 （1）检验数据的分布形式及方差齐性；（2）患者年龄、性别和撕裂端脂肪浸润信号三组比较采用单因素方差分析，事后多重比较采用最小显著差异（least significant difference, LSD）法；（3）ML、撕裂类型、韧带损伤数量和肌骨挫伤信号三组比较采用克鲁斯卡尔-沃利斯（Kruskal-Wallis）检验，其中撕裂类型、韧带损伤数量和肌骨挫伤信号多重比较采用卡方或校正卡方检验，ML 多重比较采用曼-惠特尼U（Mann-Whitney U）检验。

2 结果

2.1 患者基本情况

本研究87 例患者RCT 的撕裂部位、类型及其他伴随损伤情况见表1。 由表1 可知：冈上肌撕裂、全层撕裂自身病变和轻度创伤组发生率较高，骨折脱位组以两条及以上韧带损伤为主；自身病变组1 例无伴随损伤，轻度创伤组12 例无伴随损伤，骨折脱位组均有伴随损伤。

表1 肩袖撕裂部位、类型及其他伴随损伤情况（例）

2.2 RCT 的伤病关系鉴定情况

病变组16 例鉴定结果均无因果关系；骨折脱位组鉴定结果以主要原因为著；轻度创伤组鉴定结果为轻微原因和次要原因各10 例、同等原因15例、主要原因11 例，平均分布于中间段，详见表2。

表2 因果关系与肩袖病变、创伤的鉴定情况（例）

2.3 统计结果

基线资料与测量参数分布情况如表3 所示，ML 数量撕裂类型、韧带损伤数量和肌骨挫伤信号组间比较结果见图2（图中的“*”越多，表示两组间差异越大）。 由表3 可知：年龄、性别、撕裂端脂肪浸润信号三组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；ML 骨折脱位组中最小，与轻度创伤组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；轻度创伤组全层撕裂发生率最高，三组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；骨折脱位组韧带损伤数量、肌骨挫伤信号发生率大于其余两组，三组比较差异具有统计学意义（P＜0.001）。

表3 基线资料与测量参数分布情况

图2 ML、撕裂类型、韧带损伤数量和肌骨挫伤信号组间比较结果

3 讨论

MRI 软组织分辨率高，是肌腱断裂和骨关节损伤诊断的有效方法，且临床应用最广泛[2-3]。 本文通过分析肩袖自身病变和混杂性撕裂患者的MRI 图像特征差异，发现韧带损伤数量和肌骨挫伤信号是创伤的特征表现，全层撕裂类型与轻度创伤有关且受骨折脱位的影响小。

3.1 肩袖病变MRI 特征分析

根据相关研究报道[4-5]，冈上肌止点1 cm 附近存在“乏血管危险区”，该处好发撕裂，发病率约占肩袖损伤90%。本研究中肩袖病变组冈上肌撕裂最多，与上述研究结论相同。 另外，本研究还发现自身病变组MRI 伴随损伤征象最少，但肩峰下滑囊积液、肱骨头挫伤水肿信号与轻度创伤组重合，这主要与慢性肩峰下撞击有关[6]。 笔者分析认为，单纯冈上肌撕裂结合伴随损伤征象有利于判定自身病变。

3.2 混杂型肩袖撕裂MRI 特征分析

肌骨挫伤信号是创伤的伴随损伤表现，本研究中除15 例自身病变，11 例轻度创伤患者无此表现。这可能是引起轻度创伤组鉴定结果平均分布的原因。 另外，在本研究中伴随损伤征象随创伤加重发生率增高，提示相对于轻度创伤，通过肌骨挫伤信号分析骨折脱位患者的伤病关系价值更大，该结果与临床普遍认知相符。

评估肩袖撕裂严重程度的参数包括ML、撕裂类型及韧带损伤数量。 与以往研究结论[7]相同，本研究中轻度创伤组ML 与自身病变组比较也无差异。另外，本研究还发现骨折脱位导致韧带损伤数量最多，全层撕裂却受轻度创伤影响较大，提示撕裂严重程度与创伤大小不完全相关。 笔者分析认为，可能是致伤方式不同所致。 如自下而上的牵拉时远端作用力通过上臂传导至肱骨大结节肩袖附着点上；上举过伸时引起肩峰下撞击，这两种致伤方式作用力传导可能更精确，首先导致冈上肌全层撕裂，后引起ML 增大。 然而，严重暴力伤导致肩关节骨折后，作用力传导距离远且相对分散，结果引起韧带损伤数量增多，但对ML、撕裂类型的影响反而不显著。 撕裂端脂肪浸润信号代表陈旧性的肩袖损伤，是自身病变的特征表现[8]。 在本研究中该特征总体发生率低，且三组比较无统计学差异。 结果提示撕裂端脂肪浸润信号分析伤病关系的价值可能有限。

综上，本研究发现肌骨挫伤信号、韧带损伤数量与创伤严重程度有关，但这种伴随损伤表现难以区分轻度创伤和肩袖病变。 此外，肩袖撕裂程度与创伤大小不完全相关，即使轻度创伤也可能引起较大撕裂。 因此，应依据肌骨挫伤信号、韧带损伤数量推断外力大小以及结合致伤方式分析撕裂程度。 另外，单纯冈上肌撕裂及MRI 伴随损伤的多少是肩袖自身疾病的鉴别要点。