当归续骨汤加减结合手法复位联合新型夹板外固定治疗桡骨远端骨折患者的临床效果▲

万世元 李飞跃 施荣庭 奚小冰

(上海交通大学医学院附属瑞金医院伤科,上海市 200025)

桡骨远端骨折是骨科的常见病,多发生于患有骨质疏松的老年群体,临床表现主要为腕部肿胀、疼痛、腕关节活动障碍等[1-2],如治疗不当易引起关节炎,对患者身心健康造成极大影响[3]。目前临床上治疗桡骨远端骨折常用的主要手段是手法复位联合小夹板固定,该治疗方法操作简单且创伤小,但易引发愈合畸形、骨密度下降等并发症[4]。中医认为骨折的病机为“血瘀气滞”“营血不调”“肝肾亏损”[5],骨折初期血瘵积聚,肿胀疼痛,气血不和,血气相依,血瘀则气滞,治疗应以活血、化瘀、消肿、止痛、安神为主,佐以理气之品以助血瘀行散[6]。当归续骨合剂是魏氏伤科家传秘方之一,该方中当归尾、杭白芍、骨碎补、自然铜、落得打等成分均无明显毒性和饮食禁忌,诸药合奏可以活血化瘀、止痛,促进骨折愈合。本研究采用当归续骨汤加减结合手法复位联合新型夹板外固定治疗桡骨远端骨折患者,探究其临床疗效及对患者血清疼痛介质和骨代谢水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年5月至2022年4月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的98例桡骨远端骨折患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合《骨科疾病诊断标准》[7]中关于桡骨远端骨折的诊断标准。(2)符合《中医病症诊断疗效标准》[8]中气滞血瘀、肝肾亏虚型骨折的诊断标准。其中,主症为骨连未坚,腕部疼痛肿胀,腰膝酸软等;次症为神疲乏力,舌苔或有瘀斑,脉沉。(3)骨折AO分型为A型、B型骨折;(4)年龄18～85岁;(5)新鲜闭合性骨折,未合并其他部位骨折,未接受其他方法治疗者;(5)能积极配合治疗并接受随访,所有患者均签署知情同意书。排除标准:(1)病理性骨折患者;(2)手法复位后不能达到功能复位者;(3)合并严重心脑血管疾病、糖尿病及精神类疾病者;(4)手腕部皮肤发生破损、感染、溃疡等不能耐受外固定者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组49例。观察组中男性19例、女性30例,年龄41～73(52.48±5.05)岁,受伤原因为摔伤35例、其他14例。对照组中男性21例、女性28例,年龄43～71(53.02±4.96)岁,受伤原因为摔伤34例、其他15例。两组患者性别、年龄、受伤原因比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过[编号:(2021)临伦审第(18)号] 。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组:采用手法复位联合新型夹板外固定治疗。嘱患者取坐位,全身放松,在骨折断端注射利多卡因进行局部麻醉(如能忍受疼痛可不麻醉),患侧肩关节稍外展,屈曲肘关节至90°左右,前臂伸直,掌心向下;助手握住前臂上段,实施手法复位的医生一手握住患者拇指及大鱼际,一手握住剩余四指,持续对抗牵引2～3 min;然后术者双拇指置于骨折背侧段,余两手四指相叠托在骨折部位掌侧段,一边拔伸一边上下抖动,矫正重叠移位,使之复位,复位过程中大拇指需反复抚摸骨折断端以了解复位情况;复位完成后,立即拍摄X线片了解复位情况。手法复位后前2周先采用上下石膏托(石膏托一般选用10～12层石膏绷带,将其浸水后加上棉垫用绷带一起敷于肢体一侧,硬化后可起到保护肢体的作用)将前臂固定在中立位,屈肘90°位并通过三角巾悬吊前臂,观察患处肿胀情况;2周后改用新型夹板外固定,首先将夹板打开并包绕患肢,拉紧夹板绑带并固定,嘱患者屈肘至90°位,然后用三角巾悬吊患肢置于胸前。伤后8周拆除夹板并进行功能锻炼。嘱患者分别于手法复位后1周、2周、4周、8周来院复诊。使用夹板或石膏固定过程如出现以下情况立即到医院就诊,即手指肿胀、发紫或发白,手指有麻木或剧烈疼痛感觉,石膏或夹板内肢体有固定的剧烈疼痛或压痛,手指运动发生障碍。

1.2.2 观察组:在对照组的基础上加用当归续骨汤[9]加减治疗。当归续骨汤主方包含续断炭9 g、骨碎补6 g、自然铜6 g、落得打6 g、鲜生地12 g、当归尾9 g、地鳖虫3 g、杭白芍9 g、乳香6 g、没药6 g,心神恍惚者加朱茯神12 g、炒枣仁9 g,胸闷气逆者加江枳壳4.5 g、粉橘络6 g、佛手片4.5 g,疼痛严重者加参三七3 g,痰喘咳嗽者加炙杷叶去毛9 g、光杏仁9 g、川象贝6 g、甜桔梗4.5 g。将以上诸药以水煎取汁250 mL为1剂,1剂/d,连续服用8周。

1.3 观察指标 (1)临床疗效。治疗8周后,评价两组的临床疗效[10]:显效指临床症状完全消失,骨折完全愈合且腕关节恢复正常;有效指临床症状改善,腕关节轻度畸形、活动度大幅改善;无效指临床症状未改善甚至加重,腕关节严重畸形、不能正常活动;总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(2)疼痛介质。分别于治疗前及治疗8周后抽取患者空腹静脉血5 mL,3 000 r/min离心5 min后抽取上层血清,通过ELISA检测血清P物质、β-内啡肽、前列腺素E2、神经肽Y水平,试剂盒均购于武汉默沙克生物科技有限公司(批号:kt99259、kt98150、kt80118、kt98145),相关操作均严格按照说明书进行。(3)腕关节功能。分别于治疗前及治疗8周后采用Gartland-Werley腕关节评分量表[11]对患者的腕关节功能进行评价,量表总分为0～19分,分数越高表明腕关节功能越差。(4)骨代谢水平。分别于治疗前及治疗8周后抽取患者空腹静脉血5 mL,3 000 r/min离心5 min后取上层血清,通过ELISA检测血清总 Ⅰ 型前胶原氨基末端肽(procollagen type Ⅰ N-terminal propeptide,P1NP)、Ⅰ型胶原羧基端肽β(C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen,β-CTX)、核因子 κB受体活化因子(receptor activator of nuclear factor kappa B,RANK)、核因子κB受体活化因子配体(receptor activator of nuclear factor kappa B ligand,RANKL)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate-resistant acid phosphatase 5b,TRACP5b)水平,试剂盒均购于武汉默沙克生物科技有限公司(批号:kt99395、kt98620、kt32612、kt99178、kt80010),相关操作均严格按照说明书进行。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内治疗前后的比较采用配对t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效的比较 治疗8周后,观察组治疗总有效率高于对照组(χ2=4.780,P=0.029)。见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较[n(%)]

2.2 治疗前后两组患者血清疼痛介质水平的比较 治疗前,两组患者血清P物质、β-内啡肽、前列腺素E2、神经肽Y水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后,两组血清P物质、β-内啡肽、前列腺素E2、神经肽Y水平均较治疗前降低,且观察组的上述指标水平均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组患者血清疼痛介质水平的比较(x±s)

2.3 治疗前后两组患者腕关节活动评分的比较 治疗前,两组患者Gartland-Werley腕关节评分水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组Gartland-Werley腕关节评分均较治疗前降低,且观察组低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组患者Gartland-Werley腕关节评分的比较(x±s,分)

2.4 治疗前后两组患者血清骨代谢水平的比较 治疗前,两组患者血清P1NP、β-CTX、RANK、RANKL、TRACP5b水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后,两组血清P1NP、β-CTX水平均较治疗前降低,血清RANK、RANKL、TRACP5b水平均较治疗前升高,且观察组上述指标均低于对照组(均P<0.05)。具体见表4。

表4 治疗前后两组患者血清骨代谢水平的比较(x±s,ng/mL)

3 讨 论

桡骨远端骨折即距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折,此处骨质较脆弱,受外力影响时易发生骨折[12-13]。桡骨远端骨折常见于老年人,骨折原因多为跌倒损伤、交通伤及运动损伤等[14]。桡骨骨折患者可出现腕部疼痛、肿胀,如未妥善处理还会导致患处愈合畸形、腕关节活动障碍等[15]。研究表明,桡骨骨折治疗后较易引起骨折关节与相邻关节粘连,导致腕关节功能障碍,严重影响患者生活质量及身心健康[16]。

目前临床上针对桡骨远端骨折多采用手法复位联合小夹板固定治疗,该方法通过牵拉方式纠正骨折移位,再通过小夹板固定维持治疗并辅助腕关节运动[17],操作简便,可促进骨折愈合[18],但桡骨远端骨折多发生于老年人,其机体功能减退,骨折愈合时间较长,不利于腕关节的活动,易造成周围肌肉萎缩等并发症,影响治疗效果及预后[19]。中医认为,肾乃先天根本,可藏精生髓,肾阳虚则无法生髓,易骨折;肾精不足则元气不足,导致气血瘀滞,经络不畅,加剧骨骼的脆性[20-21]。中医学将桡骨远端骨折归属“腕折伤”范畴,骨骼受损则经络不通,气血瘀滞,肝亏肾虚,治疗应以活血通络,化瘀补肾为主[22]。当归续骨汤中包含续断炭、骨碎补、自然铜、落得打、鲜生地、当归尾、地鳖虫、杭白芍、乳香、没药等成分,其中当归尾、地鳖虫、续断炭、骨碎补、自然铜具有化瘀止痛、活血补肾、续筋接骨的功效,落得打、乳香、没药具有活血止痛、消肿生肌的功效,鲜生地和杭白芍则可以养血柔肝、清热止血,诸药合用可以通络活血、化瘀止痛、补肾补肝。若患者合并心神恍惚则加用朱茯神和炒枣仁,合并胸闷气逆者则加用江枳壳、粉橘络和佛手片,疼痛加剧者加用参三七,合并痰喘咳嗽者加用炙杷叶、光杏仁、川象贝、甜桔梗。本研究结果显示,治疗8周后,观察组治疗总有效率高于对照组,Gartland-Werley腕关节评分低于对照组(均P<0.05),说明当归续骨汤加减结合手法复位联合新型夹板外固定治疗桡骨远端骨折疗效显著,可有效改善患者临床症状,利于患者腕关节功能恢复。分析原因可能是当归续骨汤具有活血功效,通利关节,可改善患者腕关节活动功能。

桡骨远端骨折引发的疼痛会刺激机体神经递质的分泌,从而加大神经敏感度,影响患者日常生活和康复,同时也给患者心理造成较大的影响。P物质、β-内啡肽、前列腺素E2和神经肽Y均属于疼痛介质因子,其中P物质和神经肽Y是神经肽类物质,前列腺素E2是脂质炎性介质,三者表达水平与疼痛程度呈正相关[23];β-内啡肽则为阿片类物质,当机体产生疼痛感受时,β-内啡肽的分泌量会大幅上升[24]。本研究结果显示,治疗后,观察组血清P物质、β-内啡肽、前列腺素E2、神经肽Y水平均低于对照组(均P<0.05),说明当归续骨汤加减结合手法复位联合新型夹板外固定可降低桡骨远端骨折患者的血清疼痛介质水平,减轻患者疼痛程度。分析原因可能是当归续骨汤中的当归尾、地鳖虫、乳香具有抗炎镇痛的作用,可增强机体免疫力,从而减轻了患者疼痛程度[25]。破骨细胞在骨折愈合过程中至关重要,P1NP、β-CTX、RANK、RANKL、TRACP5b均为破骨细胞标志物,参与机体骨代谢。其中P1NP和β-CTX是胶原降解产物,反映破骨细胞活性;RANK和RANKL与破骨细胞的增殖分化有关;TRACP5b则参与骨基质中钙磷的降解[26]。本研究结果显示,治疗后,两组血清P1NP和β-CTX水平均降低,血清RANK、RANKL、TRACP5b水平均升高,但观察组的上述指标均低于对照组(均P<0.05),说明当归续骨汤加减结合手法复位联合新型夹板外固定治疗可抑制破骨细胞的功能,促进破骨细胞凋亡,从而促进桡骨远端骨折患者的骨折愈合。

综上所述,当归续骨汤加减结合手法复位联合新型夹板外固定治疗桡骨远端骨折患者的效果显著,可有效减轻患者疼痛程度,改善患者腕关节功能,抑制破骨细胞功能,促进骨折愈合,疗效优于常规手法复位联合新型夹板外固定治疗。