应用倾向性匹配法评价MDT联合全程健康教育模式对老年糖尿病患者的影响

方云艳 秦雯 王小蓓 符天选 麦华德 谭春苗

(海南医学院第一附属医院全科医学科,海南 海口 570102)

近年来,随生活水平提高,糖尿病患病率亦不断升高,且老年糖尿病具有较高的死亡率,患者大多伴有多种慢性疾病,严重威胁居民生命健康〔1〕。目前,临床主要治疗目的为控制血糖、降低并发症发生率〔2〕。但多数患者病情反复,多种疾病缠身,给患者造成严重的心理负担及经济负担,患者依从性较低,影响疗效。多学科协作模式(MDT)模式可整合多学科资源,为患者提供全面、优质的临床管理措施,在改善患者心理状态,促进疾病恢复等方面具有积极作用〔3〕。全程健康教育指在患者临床管理期间,给予其全程、全方位的健康知识教育,以培养患者健康的生活习惯、提高患者依从性,进而改善临床疗效〔4〕。目前,有关糖尿病临床护理较多,但在以往的一些研究中,由于组间基线资料存在差异,对结果可靠性影响较大;而倾向性匹配法(PSM)可有效去除干扰因素对研究造成的影响,提高实验的准确性〔5〕。故本研究拟应用PSM分析MDT联合全程健康教育模式对老年糖尿病患者自我感觉负担、血糖控制及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取自2021年2月至2022年3月入院治疗的老年糖尿病患者156例,随机分为健康教育组与常规组各78例。其中健康教育组男43例、女35例;年龄66～86岁,平均(76.22±4.17)岁;病程3～24年,平均(13.69±4.08)年;文化程度:小学及以下29例、中学31例、大专及以上18例;体质量指数(BMI)19.76～28.09 kg/m2,平均(24.74±3.01)kg/m2。常规组男51例、女27例,年龄67～87岁,平均(79.06±4.43)岁,病程4～26年,平均(17.71±4.66)年;文化程度:小学及以下24例、中学33例、大专及以上21例;BMI 20.04～27.43 kg/m2,平均(24.09±3.15)kg/m2。两组性别、BMI、文化程度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组年龄、病程比较,差异有统计学意义(P<0.05)。纳入标准:①符合世界卫生组织(WHO)的糖尿病相关诊断标准〔6〕;②意识清楚,对本研究知情同意,签署同意书。排除标准:①对研究期间所用药物过敏;②伴有严重的心、脑等脏器功能不全;③合并癌症及严重感染性疾病等。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法 常规组采取常规临床管理模式:(1)入院时,向患者及其家属介绍糖尿病基础知识、发病因素、饮食及用药相关事项、科室人员、治疗方案、医院及病房环境等;(2)整理患者病历资料,建立健康管理档案,协助患者进行血清学等相关检查,执行医嘱;关注患者心率及血压等各项生命体征,并详细记录;制定饮食、运动方案,叮嘱患者按规定饮食,以管控患者每日摄取的糖量,燃烧体内热量,以降低血糖含量。(3)出院时,告知患者复查时间、用药、饮食及运动注意事项,留取患者联络方式,定期随访。

健康教育组采取MDT联合全程健康教育模式〔7〕:(1)成立MDT团队,建立微信群及微信公众号,团队人员包括老年病科主治医师、心血管内科主治医师、心理咨询师、营养师、护士长及责任护士各1名,其中护士长为队长,主要负责团队成员间的沟通、协调和监督临床管理工作的实施,责任护士负责与患者的沟通交流及各项临床管理工作的具体实施。(2)整理患者病历资料,协助患者进行各项检查,并将病历资料及检查结果详细记录,建立老年糖尿病患者健康管理档案,包括基本资料(年龄、婚姻状况、性别、经济状况、职业、教育程度等)、健康行为(吸烟、酗酒、运动、及时就医等)、病例资料(疾病史、手术史、遗传史、过敏史、生命体征及各项检查结果等)。(3)定期召开会议,组织团队成员分析、评估患者的病情(微循环病变、心血管状况、神经功能、呼吸功能及肢体功能等)、心理状况和并发症发生风险,依照患者病情,制定、调整患者临床管理与健康教育方案;共同讨论在研究期间可能出现的各种问题,并提出相应的临床管理措施;制定健康教育宣传手册,内容包含糖尿病基础知识、药物服用方式、饮食、运动、血糖监测及并发症等。(4)入院后,向患者和其家属介绍科室人员、治疗方案、临床管理方式、医院及病房环境等,分发健康宣教手册,并进行一对一讲解,注重患者掌握情况,可根据患者文化程度、健康宣教知识掌握情况及病情进展,进行针对性健康宣教,以确保患者充分掌握相关知识;每周举办1次健康宣教讲座,使患者互相分享血糖控制、饮食用药及运动锻炼等经验,为患者答疑解惑,鼓励患者2～3人一组,互相监督;多数患者治疗期间由于疗效不显著等原因,存在焦虑、烦躁、抑郁、不安等消极情绪,护士需积极与患者沟通,了解患者心理状态,并及时进行心理疏导,以缓解其消极情绪;(5)健康管理:针对患者病情及营养状况,定制个性化食谱,以调整膳食结构,采用少食多餐的方式,以清谈、低糖、低热量食物为主记录患者每餐食物的热量及脂肪,控制患者每日糖量摄取,控制血糖,建议家属监督患者日常饮食;根据患者病情,制定每日运动管理方案,监督、指导并协助其进行运动、锻炼,如每日进行上下床、直线行走等方式训练患者肢体功能,通过吹气球等方式锻炼患者肺功能,针对肢端麻木患者,指导患者进行末梢神经功能的相关锻炼,协助其进行语言、智力及记忆等方面的训练,如看报、电视、广播、游戏、重复语句等,鼓励患者家属积极参与临床管理,以给予患者家庭支持。(6)出院时,评估患者对健康宣教知识的掌握情况,并针对未能掌握部分进行强化教育;告知患者饮食、用药、运动等注意事项和血糖监测重要性,为患者及其家属发放健康宣教手册,鼓励家属积极参与,从旁监督患者;留取患者联系方式,告知复查时间。(7)出院后,责任护士定期进行线上或线下的跟踪指导,了解患者血糖控制情况、身体恢复情况及健康宣教知识掌握情况,团队根据患者病情调整每日饮食、用药、运动方案,进一步加强对患者的健康教育,答疑解惑,并进行针对性指导;定期组健康宣教讲座,鼓励患者积极参与,以加强患者健康宣教相关知识的记忆。

1.3PSM匹配 将患者各项基线资料经Logistic计算获得倾向性评分,资料包括:性别、年龄、文化程度、病程、BMI。将两组随机排序,以不放回抽样、最优化执行的方式1∶1匹配两组患者,共匹配62对患者。

1.4观察指标 (1)比较两组匹配后各项基线资料。(2)对比匹配后两组临床管理前、出院前及出院3个月后的自我感觉负担〔8〕:通过自我感觉负担量表(SPBS)评估患者临床管理前、出院前及出院3个月后的自我感觉负担情况,共10个条目,包括经济、情感及身体等3个方面,均使用5级评分制,1～5分依次为从不、偶尔、有时、经常、总是,总分0～50分,得分越高,自我感觉负担越严重,其中0～19分为无自我感觉负担、20～29分为轻度、30～39分为中度、40～50分为重度。(3)对比匹配后两组临床管理前、出院前及出院3个月后的血糖控制情况〔空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)〕。(4)对比匹配后两组并发症发生情况。

1.5统计学分析 采用SPSS24.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组匹配后各项基线资料比较 两组性别、年龄、文化程度、病程、BMI等基线资料比较无显著差异(P>0.05),见表1。

表1 匹配后两组基线资料比较

2.2匹配后两组临床管理前、出院前及出院3个月后的自我感觉负担对比 两组临床管理前SPBS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组出院前SPBS评分较临床管理前均显著降低,且健康教育组显著低于常规组(P<0.05);两组出院3个月后SPBS评分较临床管理前和出院前均显著降低,且健康教育组显著低于常规组(P<0.05),见表2。

表2 两组临床管理前、出院前及出院3个月后SPBS评分比较分,n=62)

2.3匹配后两组临床管理前、出院前及出院3个月后的血糖控制情况对比 两组临床管理前FBG、2 h PBG、HbA1c比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组出院前FBG、2 h PBG、HbA1c较临床管理前均显著降低,且健康教育组显著低于常规组(P<0.05);两组出院3个月后FBG、2 h PBG、HbA1c较临床管理前和出院前均显著降低,且健康教育组显著低于常规组(P<0.05),见表3。

表3 两组临床管理前、出院前及出院3个月后的血糖控制情况比较

2.4匹配后两组并发症发生情况比较 健康教育组并发症发生率(14.52%,心血管疾病3例、压力性溃疡、低血糖各1例、糖尿病肾病4例)显著低于常规组〔45.16%,心血管疾病8例、压力性溃疡4例、低血糖5例、糖尿病肾病9例、髋关节骨折2例;χ2=6.640,P<0.010〕。

3 讨 论

老年糖尿病指糖尿病患者年龄超过65岁,好发于肥胖人群,临床常见症状有乏力、阳痿、视力模糊等,其致死率高,仅次于恶性肿瘤和心脑血管疾病〔9〕。目前,临床尚无方法可彻底治愈糖尿病,临床治疗时,以控制血糖在正常范围、减少并发症发生为主要目标,多通过药物治疗、饮食管理等方式,平稳降低患者血糖,以达到控制血糖的目的〔10,11〕。研究显示〔12〕,老年糖尿病患者的自我感觉负担可对其心理状态、生活质量及疗效等造成严重影响。而多数老年糖尿病患者由于病情反复、各项机体功能退化、高额的治疗费用等,导致患者自我感觉负担较重,加重患者负性情绪,降低患者依从性,进而影响临床疗效及预后〔13〕。

MDT指通过整合多学科专业人员,结合患者病情,以制订针对性临床管理方案,可充分发挥医疗机构的各项资源,并通过各学科间的合作,制订出最优的临床管理方案,从而提升医疗服务质量〔14,15〕。目前,MDT已被广泛应用于各类老年病的临床管理中。研究显示〔16〕,老年糖尿病采取MDT模式的临床管理措施,有利于改善患者生活质量,减轻心理负担,提高患者依从性。全程健康教育可针对患者的病情、心理及生理需求,在患者住院期间及出院后,提供针对性、持续性的知识引导,从而最大限度地发挥患者的主观能动性,改善临床疗效〔17,18〕。本研究结果提示PS有效均衡了研究中的混杂因素,而给予老年糖尿病患者MDT联合全程健康教育模式的临床管理措施,能有效控制患者血糖,减轻其自我感觉负担,减少并发症的发生。此原因可能为:临床管理过程中,重视患者心理状态,通过家庭支持、同伴监督、心理辅导等方式,疏导患者负性情绪,减轻心理压力,进而降低患者自我感觉负担;研究中,针对老年糖尿病患者易出现的症状(肢体、肺部及神经功能减退等),进行针对性的临床管理,以尽可能地降低并发症发生率;在患者住院期间及出院后通过多种方式进行健康教育,并不断强化患者对健康教育知识的记忆,可使患者充分掌握健康教育内容,认识到血糖监测及血糖控制的重要性,提高患者依从性,使患者血糖得到有效控制。