腹腔镜下前列腺癌根治术治疗老年前列腺癌疗效及术后尿控相关因素

雷宝玉 赵波 赵宇峰 李岗 崔晋生

(长治医学院附属和济医院泌尿外科,山西 长治 046000)

前列腺癌是临床常见的男性泌尿系统恶性肿瘤,发病率、死亡率较高,已成为男性癌症患者死亡的重要原因之一〔1,2〕。腹腔镜下前列腺癌根治术(LRP)是临床治疗前列腺癌的有效方法,具有创伤小、操作精细等优点,可显著延长患者生存期,改善其预后〔3,4〕。LRP在治疗前列腺癌方面虽取得良好效果,但术后易出现尿失禁等并发症〔5〕。尤其对于老年患者来说,LRP并不能显著改善患者的生存质量,部分接受手术治疗的患者术后尿控功能恢复较差〔6〕。及时且恰当的风险分层对于老年前列腺癌患者LRP术后管理至关重要,筛选影响老年前列腺癌患者术后尿控的相关因素,以提前预警术后尿失禁的发生,有利于临床高风险患者的筛查及预防性治疗措施的实施〔7,8〕。当前,临床关于老年前列腺癌LRP术后尿控相关因素的研究已有报道〔9〕,但研究结论尚未达成一致。本研究评估了LRP治疗老年前列腺癌的临床疗效,分析影响术后尿控的相关因素,旨在为老年前列腺癌患者LRP术后尿控功能恢复的风险预测提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选取2015年1月至2021年12月长治医学院附属和济医院老年前列腺癌患者60例,纳入标准:(1)临床检查符合中前列腺癌的诊断标准〔10〕,且均经前列腺穿刺活检确诊;(2)影像学检查显示无远处转移;(3)年龄65～85岁,无手术禁忌证,均接受LRP治疗;(4)一般临床资料完整。排除标准:(1)术中转开放手术;(2)合并其他泌尿系统疾病;(3)术前接受放化疗治疗;(4)合并严重基础疾病、免疫系统疾病、其他恶性肿瘤。

1.2手术方法 患者均接受经腹LRP治疗。患者全麻下取仰卧位,保持头位低于脚位30 °;将患者下肢稍分开,于脐下做一1 cm纵向切口,置入套管后建立人工气腹(压力为15 mmHg),套管中置入300腹腔镜;分别于两侧麦氏点、左侧及右侧脐下腹直肌旁置入5、12、5 mm套管。切开盆底腹膜并分离,充分显露双侧盆内筋膜,超声刀切开盆内筋膜并分离,用气腹针带线缝扎阴茎背血管复合体,暴露膀胱颈部;切开膀胱颈后缘,分离双侧精囊腺及输精管,离断双侧输精管。剪刀锐性切开Denonvillier筋膜,向下方钝性推开直肠,断开前列腺尖部,分离前列腺后壁,将前列腺完整切除,根据手术情况确定是否保留两侧阴茎勃起神经血管束。行膀胱颈后尿道吻合,三腔气囊导尿管明确吻合口无漏尿后降低气腹压力,留置引流管,固定后腹膜复位,缝合切口,行常规抗炎、止痛、抗感染治疗。术后留置引流管1～2 w,移除引流管后指导患者行常规提肛训练。

1.3观察指标 对患者进行为期3个月随访,收集患者年龄、体质量指数(BMI)、病程、前列腺体积、临床分期、Gleason评分、既往经尿道前列腺手术史、膀胱内前列腺突出程度、膀胱颈部保留情况、神经血管束保留情况、后方筋膜重建、围术期指标(手术时间、术中出血量、术中切缘、拔管时间、住院时间)、前列腺特异性抗原(PSA)水平、术后膀胱功能〔国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)〕、术后1和3个月的尿控和并发症发生情况。

1.4统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行χ2检验和Fisher确切概率检验;多因素Logistic回归分析法分析影响患者术后1、3个月尿控的危险因素。

2 结 果

2.1老年前列腺癌患者LRP术后疗效 60例均顺利完成手术,手术时间90～160 min,平均(127.64±28.13)min;术中出血量60～175 ml,平均(105.24±15.86)ml;术中无肠道、输尿管、尿道损伤等并发症。患者拔管时间8～13 d,平均(10.89±1.13)d;住院时间8～20 d,平均(13.46±3.87)d。患者术前PSA水平为(6.32±1.03)μg/L,术后为(0.79±0.28)μg/L;术中切缘阳性11例(18.33%),经后期辅助挽救性治疗,均获得较好生存期。患者均完成随访,随访3～12个月,平均(7.25±2.43)个月。术后1、3个月IPSS评分为(7.36±1.15)、(4.23±0.96)分,Qmax为(17.96±4.03)、(23.28±8.75)ml/s;术后1个月尿控恢复15例(25.00%),术后3个月尿控恢复37例(61.67%);术后3个月内发生尿路感染3例(5.00%)、吻合口痿2例(3.33%),经对症治疗后症状消失。

2.2影响老年前列腺癌患者LRP术后尿控的单因素分析 前列腺体积、既往经尿道前列腺手术史、膀胱内前列腺突出程度、膀胱颈部保留、神经血管束保留、后方筋膜重建与老年前列腺癌患者LRP术后1、3个月的尿控情况相关(P<0.05);年龄与老年前列腺癌患者LRP术后1个月的尿控情况相关(P<0.05),见表1。

表1 影响老年前列腺癌患者LRP术后尿控的单因素分析〔n(%)〕

2.3影响老年前列腺癌患者LRP术后1个月尿控的多因素分析 将年龄(0=65～75岁,1=76～85岁)、前列腺体积(0=≤40 cm3,1=>40 cm3)、既往经尿道前列腺手术史(0=否,1=是)、膀胱内前列腺突出程度(0=≤10 mm,1=>10 mm)、膀胱颈部保留(0=否,1=是)、神经血管束保留(0=否,1=是)、后方筋膜重建(0=否,1=是)为自变量,以老年前列腺癌患者LRP术后1个月尿控情况为因变量(0=尿控恢复,1=尿控未恢复)进行多因素Logistic回归分析,结果显示,年龄>75岁、前列腺体积>40 cm3、既往存在经尿道前列腺手术史、膀胱内前列腺突出>10 mm是影响老年前列腺癌患者LRP术后1个月尿控的独立危险因素(OR>1,P<0.05);膀胱颈部保留、神经血管束保留和后方筋膜重建是其保护因素(OR<1,P<0.05),见表2。

表2 老年前列腺癌患者LRP术后1、3个月尿控的多因素Logistic回归分析

2.4影响老年前列腺癌患者LRP术后3个月尿控的多因素分析 前列腺体积>40 cm3、既往存在经尿道前列腺手术史、膀胱内前列腺突出>10 mm是影响老年前列腺癌患者LRP术后3个月尿控的独立危险因素(OR>1,P<0.05);膀胱颈部保留、神经血管束保留和后方筋膜重建是其保护因素(OR<1,P<0.05),见表2。

3 讨 论

LRP是局限性前列腺癌的重要治疗方案,其在缩短恢复期、减轻术后疼痛、降低开放手术引起的并发症方面的疗效已得到临床公认〔11〕。谢立平等〔12〕对比了LRP与耻骨后根治性前列腺切除术(PRP)治疗局限性前列腺癌的效果,发现LRP具有出血少、创伤小、术后恢复快等优点,可使患者获得更低的并发症发生率,对患者排尿功能影响更小。LRP手术视野开阔,可直观反映前列腺的解剖结构,有利于神经血管的充分暴露,从而减少术中不必要的神经血管损伤,降低术中肠道、输尿管、尿道等腹腔内损伤〔13〕;此外,LRP可有效切除病灶组织,使得术后PSA水平显著降低。一项有关LRP和开放式根治性前列腺切除术治疗前列腺癌的临床疗效研究〔14〕发现,两种术式均可显著降低术后PSA水平,但接受LRP治疗的患者术后囊外扩张、生化复发(术后PSA升高>0.4 ng/ml)率更低,认为LRP借助显示器和机械臂来完成相关操作,能够更好地完成肿瘤病灶完全切除工作,避免医师主观因素造成的手术效果的误差。

尿失禁作为LRP术后常见的并发症,使患者的社交和活动受限,严重影响患者术后生活质量,不利于患者下一阶段治疗的开展。膀胱功能、尿道括约肌系统是男性控尿功能维持的重要组成部分,LRP手术过程中,会将近端尿道括约肌整体移除,使得远端尿道括约肌成为LRP术后患者维持控尿功能的主要结构,导致术后尿控功能下降〔15〕。据报道〔16〕,LRP术后尿失禁的发生率2%～32%,≥75岁以上老年人术后尿失禁的发生率更高。本研究患者的术后1、3个月尿控恢复率略高于既往研究〔17〕,考虑与患者自身身体状况、术者手术技巧、术后持续性功能锻炼不同有关。

为改善患者预后,临床建议对患者LRP术后早期尿控不佳的情况进行积极预防。因此,明确老年前列腺癌患者LRP术后尿控不佳的相关因素,早期筛选、识别出高危人群具有重要意义。随着年龄的增长,患者尿道闭合压、膀胱逼尿肌收缩力下降,膀胱容量和延迟排尿功能也存在不同程度的降低,LRP进一步导致控尿结构损伤,加之术中出血、肿瘤浸润、粘连等因素,术后尿失禁的风险进一步增加〔18〕。但本研究中年龄的增加并不会影响术后3个月的尿控能力,提示LRP可能会影响患者术后早期尿控,随着术后康复时间的延长,患者的尿控能力逐渐恢复。

除年龄外,本研究分析影响患者LRP术后尿控的独立危险因素。原因可能是:①前列腺体积越大,功能性尿道越短,使得术中摘除部分相对较短,导致膀胱功能失代偿,而过大体积的前列腺会增加术中缝合张力,增加手术操作对周围组织的损伤风险,从而延缓术后尿控功能的恢复〔19〕。高雪松等〔20〕发现,前列腺体积>30 cm3时,患者术后尿失禁的风险即增大,与本研究结论略有不同,但也说明前列腺体积是影响患者术后尿控的相关因素。②既往存在经尿道前列腺手术史的患者更易引起尿道外括约肌过度伸长,导致尿道括约肌松弛,且术中电切操作会增加尿道外括约肌的损伤,从而影响尿控功能〔21〕。③膀胱内前列腺显著性突出可增加膀胱出口梗阻程度,导致膀胱功能障碍,影响术后尿控恢复;此外,随着突出程度的增加,其扩张至膀胱内组织增多,切除的膀胱颈上平滑肌更多,不仅增大了手术难度,也增加了手术损伤,使这类患者术后尿控恢复更慢〔22〕。

LRP主要通过切除前列腺、双侧输精管壶腹段、精囊及膀胱颈部,达到完全切除肿瘤的目的,术中切除膀胱颈会对逼尿肌结构产生不利影响,导致尿道内静息压降低,从而影响患者尿控功能〔23〕。神经血管束主要在肛提肌的下方走行,与前列腺结构及尿控神经关系紧密,尽管大部分尿控神经处于PLR术视野之外,但仍应重视前列腺尖部的神经血管,以保证完整的神经组织结构,尽量减少对尿控功能的影响〔24〕。前列腺后方的筋膜组织主要对尿道括约肌复合体起到悬吊作用,PLR术中对Denonvillier筋膜的离断会对对尿道括约肌的支撑产生影响,而后方筋膜重建可恢复盆底筋膜的完整性,提高支撑作用,从而有利于术后尿控功能的恢复〔25〕。因此,临床行LRP时,应精细解剖前列腺及其周围组织,尽量保留膀胱颈部和神经血管束,并对后方筋膜进行重建,以改善患者术后尿控。