早期康复训练对屈指肌腱损伤术后患者手功能康复的影响

兰 月

( 盘锦市中心医院, 辽宁 盘锦 124000 )

目前,受其他因素的影响,如外部作用,增加了屈指肌腱损伤发病率。 但由于此部位解剖结构较为复杂,其血管与其他神经相近,会增加组织损伤。 屈指肌腱损伤临床常用手术治疗,但术后神经损伤恢复较慢,功能恢复差,故而会增加并发症,如爪形手[1-2]。 屈指肌腱损伤术后如缺少功能训练时,会影响手功能的恢复,因此,在屈指肌腱损伤术后为患者配合科学、合理的早期康复训练至关重要[3-4]。 康复医学系新兴学科之一,以消除、减轻人的功能障碍为宗旨,对功能缺失进行弥补和重建,通过多元举措设法对人各方面功能行以改善和提高的医学学科,在功能障碍训练、治疗及其后续的处理等方面,有较为重要的意义。 大多数人认为康复所针对的人群仅为大型骨科手术患者或偏瘫截瘫患者,对于手外科手术后的康复并不十分重视,这是错误的。 上肢功能以手部为主要表现,具有复杂的解剖结构,组织结构极为精细,在极小的范围内有相互关联存在的肌腱、关节囊、韧带等,相较于人体其他部位更加的精密和浅表,因而更易发生损伤。 经过手术可自解剖上对其进行修复,但手术仅为第一步,术后的康复工作也是十分必要和重要的,其可对肌腱挛缩、邻近关节活动受限等情况进行有效规避,从而改善预后。本文为了探究屈指肌腱损伤术后采用早期康复训练对患者手功能康复的影响,特选取我院2020 年1 月—2020 年12 月收治的50 例屈指肌腱损伤患者进行研究。 报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院2020 年1 月—2020 年12 月接受屈指肌腱损伤术的50 例手外伤患者作为观察对象,依据随机数字表法,将研究对象分为对照组和观察组,每组各25 例。 对照组患者中,男15 例,女10 例;年龄17 ～50 岁,平均年龄为(32.55 ±10.66)岁;右手、左手分别为18 例、7 例;损伤部位:2 区、3 区、4 区、5 区分别为7 例、6 例、5 例、7 例。 观察组患者中,男14 例,女11 例;年龄18 ～51 岁,平均年龄为(33.55±10.81)岁;右手、左手分别为17 例、8 例;损伤部位:2 区、3 区、4 区、5 区分别为7 例、6 例、4 例、8 例。2 组患者基线资料无显著差异(P＞0.05)。 (1)纳入标准:经临床CT、X 线确诊;精神状态正常、意识清楚;单纯损伤者;无手术禁忌证者;各项资料齐全无缺项;患者已签署知情同意书者。 (2)排除标准:意识障碍者;精神疾病者;脏器严重疾病者;心肺功能不全者;先天性手畸形者;骨折处出现严重感染者;2 次移植肌腱者;合并指骨折者。

1.2 方法

在病情确定后,均由同一组医务人员进行清创、止血等治疗,同时开展屈指肌腱损伤术治疗,手术后应用石膏对腕、掌指等关节做固定处理,并应用改善微循环的药物进行治疗,并对患肢进行适当的抬高处理。 对照组在手术后开展常规训练。 即在手术后4—6 周时开展指间关节与远位关节进行伸直干预,手腕做屈曲,手指进行功能活动。 在练习时与夜间叮嘱患者佩戴手夹板。 术后7—9 周时实施主动抗阻力练习,并指导抓捏棉花团训练,每天1 ～2 次,保持抓握能力。 同时根据患者的情况,配合不同的训练方式。 观察组采用早期康复训练。 如下:(1)术后第2 天,即可通过超短波的应用使切口周围组织肿胀情况予以减轻,具体操作为:放置电极于患者手部受伤关节处,以无热或微热为主,每天1 次,时间控制在15 分钟左右。 (2)手术第4 天,在医护人员的指导下在保护石膏及无痛状态下,进行被动屈曲掌关节训练。 每天15 次,上下午各1 次。 (3)术后5 天,增加以上活动次数,循序渐进的增加训练的次数。 同时叮嘱患者维持指间的关节伸直,预防关节痉挛,并根据疼痛感,应用相应的镇痛药物。 (4)术后2—3 周,强化关节主、被动训练,同时做好消肿处理,每天3 次,每次半小时。 3 周后将石膏解除,进行主动屈曲腕关节与掌指关节等训练。 此外还可应用短波、蜡疗,促进掌指关节的主被动活动,每天3 次。超声波方法为放置超声头于伤口处,取最小剂量,预防瘢痕形成的同时,软化已生成的疤痕组织,促使伤口更好愈合。 蜡疗则为运动训练前,在患部将50 ℃～60 ℃蜡饼放置好,每次30 分钟。 (5)术后4 周,在夹板下进行手指伸直活动,肘关节屈曲保持90 °,腕关节保持45 °。 (6)术后5—6 周,指导患者手在放松状态下开展屈伸关节、握持主动运动,以上训练每次5 ～10 次,上下午各1 次。 (7)手术后第7 周后,实施抗阻训练,如在训练时发现患者关节疼痛,但可以忍受时,可持续训练,不可中断。 (8)在每次运动训练后,为防止肌肉萎缩,更好促进血液循环、松解粘连,还可放置电极片于手部损伤部位、邻近关节,每次20 分钟,每天1 次即可。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)对比2 组肌腱活动范围、握力水平及上肢功能、腕关节活动度、疼痛模拟评分、情绪状态。 用TAM 评价肌腱活动范围,分为优、良、可、差,评判标准:优即与正常值无异;良即相较于健侧,活动度在75% ～99%范围间;可即相较于健侧值,活动度居于50% ～74%范围间;差即与健侧相对比,低于50%。 TAM 优良率=优、良比例之和。 (2)通过对比握力水平及上肢功能来评价手功能。 其中用UEFT 工具评价上肢功能,涉及33 个条目,0 ～99 分赋分范围,正向评分;用握力计测量握力范围,0～90 kg,正向评价。 (3)对腕关节桡偏、尺偏、掌屈、背伸等活动度进行测量。 (4)对术前与术后2 个月患者的疼痛模拟评分进行统计。 分值区间:0 ～10 分,分值趋势越高,提示患者疼痛程度越呈严重显示。 (5)以焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)针对术前与术后2 个月这2 个时间点的负性情绪评分展开测定。 赋分范围25 ～100 分,分别以50 分和53 分为临界,分值越高,提示情绪状态越糟糕。

1.4 统计学分析

SPSS26.0 分析,计数资料(肌腱活动范围)用(n,%)表示,数据异性检验用χ2;计量资料(腕关节活动度、握力水平、上肢功能)用()表示,数据异性检验用t,若数据有异性,则以P＜0.05展开。

2 结果

2.1 2 组患者肌腱活动范围比较

观察组肌腱活动范围优良率为96.0%,高于对照组的72.0%,差异显著(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组患者肌腱活动范围比较(n,%,n=25)

2.2 2 组患者握力水平及上肢功能比较

干预前, 2 组握力水平及上肢功能相近(P＞0.05), 干预后, 观察组均高于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者握力水平及上肢功能比较(,n=25)

表2 2 组患者握力水平及上肢功能比较(,n=25)

握力水平(kg)上肢功能(分)组别干预前干预后干预前干预后观察组 13.27±1.52 20.53±1.63 50.87±2.45 83.12±2.83对照组 13.39±1.93 17.83±2.02 50.11±2.15 74.25±3.32 t0.2445.2011.16610.166 P0.8080.0000.2500.000

2.3 2 组患者腕关节活动度比较

观察组腕关节桡偏、尺偏、掌屈、背伸等活动度高于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者腕关节活动度比较(,°,n=25)

表3 2 组患者腕关节活动度比较(,°,n=25)

组别桡偏尺偏掌屈背伸观察组 23.5 ±6.5 32.6 ±8.2 56.1 ±8.8 48.3 ±9.8对照组 18.4 ±6.2 26.5 ±7.7 48.2 ±8.8 39.5 ±8.2 t2.8392.7113.1743.443 P0.0070.0090.0030.001

2.4 2 组患者疼痛评分比较

干预前, 2 组疼痛模拟评分结果无差异(P＞0.05),干预后均降低,且观察组呈现出更低趋势(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者疼痛评分比较(,分,n=25)

表4 2 组患者疼痛评分比较(,分,n=25)

组别干预前干预后tP观察组 7.45 ±1.09 2.54 ±0.2222.0780.000对照组 7.51 ±1.35 5.46 ±0.616.9190.000 t 0.17322.515 P 0.8640.000

2.5 2 组患者SAS、SDS 评分比较

2 组患者的SAS 和SDS 评分,在干预前无统计学差异(P＞0.05),经过不同的康复训练方案干预后,2项评分均有所降低,且观察组相较于对照组明显居更低水平,差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组患者SAS、SDS 评分比较(,分,n=25)

表5 2 组患者SAS、SDS 评分比较(,分,n=25)

组别SASSDS干预前干预后干预前干预后观察组 53.46±3.29 34.27±3.19 57.48±2.34 31.28±3.42对照组 53.51±4.05 38.95±4.18 58.79±2.95 36.47±4.29 t0.0484.4501.7404.730 P0.9620.0000.0880.000

3 讨论

人体手指的屈指肌腱在发挥手握持功能中起主要作用。 屈指肌腱的解剖结构比较特殊,适应于其生理功能,因而屈指肌腱的修复有其特殊性。 屈指肌腱有深、浅2 组,起于前臂,经过腕管、掌心、屈指腱鞘管而分别抵止于末节指骨基底及中节指骨近段嵴。 整个肌腱周围有疏松结缔组织包绕,既营养肌腱,又便于肌腱在其中滑动,被称为腱围或腱周组织(Paratenon)。

目前,屈指肌腱损伤属于外科最常见的一种疾病,引发此病症原因较多,其中最常见的致伤原因为切割伤,如不及时做处理,会引发手指出现畸形,对患者身心健康产生极大的影响。 目前,临床在屈指肌腱损伤治疗中,主要采用精细的显微手术治疗,以此来促进此类患者手部外伤、功能的恢复。 但在目前的手术治疗中,虽肌腱吻合术已较为先进与完善,但在屈肌腱骨纤维鞘起点至指屈浅肌腱的止点区内的损伤功能无法有效恢复,故具有一定的困难度,且患者还会在手术后出现屈指肌腱粘连,从而导致手指的屈伸功能受到一定的限制,增加手术的困难。因此,其已成为外科的一大难题。 经临床实践[5-6]表明,出现以上症状的原因为屈指的肌腱损伤术后因炎症反应的出现,增加了局部组织液的渗出,再加上肌腱组织的增殖所致。 故为了控制屈指肌腱损伤术后出现肌腱粘连,需要实施针对性处理措施,以此来提升疗效。 临床为了控制或预防屈指肌腱损伤术后的肌腱粘连,采取了早期功能训练,取得了显著效果,特别是提高手功能恢复具有重要作用。 早期功能训练目前已被公认为预防肌腱粘连的有效方法,其可以直接影响手功能恢复的好坏。 也有学者已从生理学的角度证实此方法,屈指肌腱损伤术后开展早期康复训练,可以促进张力的恢复,并对肌腱内源性愈合、缩短术后恢复时间、减少肌腱粘连发挥重要作用[7-8]。 本研究示:在屈指肌腱损伤术后第4 天开始即配合康复训练,可以提升手功能与手指关节功能的恢复,可以提高腕关节活动度,增强握力水平,即肌腱活动范围优良率观察组为96.0%,高于对照组的72.0%;握力水平及上肢功能观察组均高于对照组;腕关节桡偏、尺偏、掌屈、背伸等活动度观察组高于对照组(P＜0.05);干预前2 组所测疼痛模拟评分及焦虑、抑郁分值结果无统计差异(P＞0.05),在康复训练后,上述分值均降低,且观察组相较对照组更低(P＜0.05)。 屈指肌腱损伤术后开展早期康复训练,可以修复阻断的肌腱,促进组织修复,促进滑液的生长,并使其可以向肌腱周围扩散,有助于改善肌腱的营养水平。 在早期康复训练中,通过主动、被动训练,可以增加营养因子的释放情况,促进轴突再生长[9-10]。 此外,超短波的应用亦可使机体组织炎性反应减轻,其消炎机理主要为:(1)可对神经系统有良好影响产生,促使神经营养状态改善,同时促进神经功能状态优化,降低炎症组织兴奋性,对病理性冲动进行阻断与降低;(2)可扩张局部组织血管,血液中淋巴循环会因此增强,血管壁通透性会相应提升,以起到改善局部组织营养的作用;(3)可使机体免疫系统功能呈现出增强的趋势,抑制炎症组织中细菌合成;(4)会达到逆转炎症组织中pH 值的目的,以对组织酸中毒情况进行规避,起到较为强大的抗炎作用;(5)炎症组织中钾离子会有所减少,钙离子则会相应增加,血管扩张下,血液循环也会因此而加强,促使血糖通透性增高,助力于炎症消除,加速渗出液吸收;(6)可对结缔组织、肉芽组织的再生长情况进行加速,减轻疼痛、肿胀程度,消除关节积血、积液等,促进伤口愈合。 超声波的应用,其具有的机械作用,可软化组织,提高代谢,刺激细胞功能,增强渗透,并可发挥温热效应,在机械能转变为热能的过程中,加速血液循环,改善局部营养,促使酶活力增强。 另外,还可以对细胞与分子进行修复。 因在超声作用下,组织pH 值多倾向于碱性方面,对于因炎症而致的局部酸中毒可起到缓解作用。 超声还可对血流量产生影响,促使血管生成,清理受损细胞,抑制炎性反应,加速伤口愈合。 蜡疗与中频电疗的应用,均可使局部肌肉处于较为松弛的状态,血液循环情况改善,加速淋巴回流,在运动时可以减少疼痛,从而促使活动范围增大。 另外,蜡疗还可促进上皮组织生长,促使皮肤弹性得以恢复。 在术后尽早进行蜡疗,可使血液的回流更快,促进肌腱愈合。 当早期康复训练活动与上述理疗方法相结合,可以发挥协同作用,使患指在一定压力刺激下,减少指间关节僵硬、肌腱粘连等不良情况发生,同时促进损伤部位的血液循环,减轻组织液的渗出率,改善局部疼痛与肿胀程度,加速肌腱愈合,切实保障手功能与外观的良好性,最大程度优化预后质量。 屈指肌腱损伤的术后康复为多学科协作的过程,不仅仅为生理层面的简单康复,更是融合心理、物理、运动的综合性过程。 康复训练尽早展开,但同时也需注意:早期被动活动需于严格监督下进行,避免发生肌腱缝合处断裂的情况;另外,术后功能锻炼需适度进行,以训练结束后患者无过度疼痛感为准,动作需柔和且到位,并循序渐进的增加运动量。 因如过度活动会2 次损伤肌腱,影响感觉、运动功能的康复,从而影响预后效果。 因此,早期康复训练也在循序渐进的开始,预防过度活动引发神经损伤而影响手功能的康复,造成预后不良的结果[11-12]。 除上述外,在屈指肌腱腱鞘炎损伤术后,还需关注患者的心理变化。 因突然的发病必然会增加患者心理负担,这时就需要将病情、康复训练的相关知识进行针对性讲解,以使患者对术后康复更加认可、更易接受,康复中要给予其鼓励和疏导,举例恢复情况良好的案例给患者,帮助其树立正向积极理念,以更大的热情参与至康复训练中,良好配合医护指导,坚持康复训练,以尽最大可能的优化预后。

综上所述,早期康复训练有利于屈指肌腱损伤术后患者手功能的康复,既能提高肌腱活动范围、握力能力,又能改善上肢功能、提升腕关节活动度,且患者的疼痛程度更轻、负性情绪分值更低,值得推广。