心房颤动患者Marshall静脉酒精消融术中导丝断裂一例

张宏达 丁蕾 米利杰 张阔 蒋子涵 于丰源 唐闽

1 临床资料

患者男性，59岁，因“心悸10年”于2022年7月14日入我院，诊断为持续性心房颤动（房颤）。既往高血压病史9年、高脂血症病史1年，无其他心血管疾病病史。入院时血压136/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心电图提示房颤，心室率76次/min。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能等无明显异常，N末端B型利钠肽原307 pg/ml（正常范围＜150 pg/ml）。经胸超声心动图显示：双心房增大（左心房前后径45 mm，右心房左右径41 mm、上下径59 mm），左心室舒张末期内径45 mm，左心室射血分数58%，二尖瓣、三尖瓣少量反流。经食道超声心动图显示：左心耳血流充盈及排空良好，未见明显血栓。左心房增强CT提示：左心房增大，未见充盈缺损征象；两侧肺静脉汇入左心房，汇入处未见狭窄。

患者于2022年7月25日在我院行房颤射频导管消融术。上台后为房颤心律，经左股静脉送入十极标测电极（惠泰医疗，深圳），经右股静脉途径两次穿刺房间隔成功后将多极标测电极（LASSO，强生公司，美国）及消融导管（Thermocool SmartTouch，强生公司，美国）送入左心房，在三维电生理标测系统（Carto 3，强生公司，美国）指导下解剖重建左心房结构，标测证实双侧肺静脉电位存在，行双侧环肺静脉隔离术，后予伊布利特1 mg缓慢静脉推注后转为窦性心律。

使用6 F指引导管（JR 4.0，Launcher，美敦力公司，美国）行冠状静脉造影以显示Marshall静脉（图1A），将1枚1.5 mm × 8.0 mm球囊（Emerge OTW，波士顿科学公司，美国）在指引导丝（SION blue，朝日公司，日本）导引下送至Marshall静脉内（图1B），反复尝试后导丝仅能送至Marshall静脉近中段，球囊仅能送至Marshall静脉开口处，无法进一步深入，遂将球囊充气后回撤指引导丝，但此时指引导丝末端（约10 mm）断裂于Marshall静脉内（图1C、1D），后未进行酒精消融。观察20 min后导丝位置固定，嘱患者咳嗽导丝亦无移动，无胸闷、胸痛等不适主诉，生命体征平稳，遂终止手术。术后当日及次日复查超声心动图，未见心包积液。术后4个月时随访，患者无房性心律失常发作。

图1 Marshall静脉酒精消融过程中导丝断裂

2 讨论

房颤是最常见的心律失常，传统治疗方式包括药物治疗及射频导管消融[1]。近年来Marshall静脉酒精消融已成为持续性房颤的研究热点，国内外多个中心均已开展相关手术[2-5]。Marshall静脉酒精消融有一定的学习曲线，尤其是电生理手术量偏少的中心，因为该操作需要对解剖学以及造影相关工具有较深入的了解。该操作第一个难点是寻找Marshall静脉，因为该静脉管腔较细，其开口平均直径约2 mm，且开口位置多变。找到Marshall静脉后送入导丝和球囊为第二个挑战，因为Marshall静脉与冠状静脉窦之间的三维关系并不能在X线透视下完全展示，故需要对其三维结构有更深入的了解，且需要一定的导丝及导管操作技巧。

此外，Marshall静脉往往分支较多，且走形弯曲，需要将导丝送入长度较长的主支才能更好地固定球囊，但极少部分患者Marshall静脉主支较短，且与冠状静脉窦之间存在较大夹角，操作较为困难。本团队曾对Marshall静脉解剖学特点进行研究，发现其解剖变异较多，可细长也可粗大，与冠状窦之间的夹角亦可大可小，进行介入操作时需根据具体解剖情况制定个体化的策略[5-7]。本例患者Marshall静脉与冠状静脉窦之间夹角偏大，且经过多次尝试未能找到较长的主支，故球囊只能卡于Marshall静脉开口。但回撤导丝时导丝远端意外断裂，难以取出，推测导丝在多次寻找主支的过程中其头端已刺入血管壁内。因Marshall静脉为静脉系统，观察20 min后导丝位置固定，嘱患者咳嗽导丝亦无移动，且患者无胸闷、胸痛等不适主诉，综合考虑该导丝断端在原位，心包压塞及导丝移位风险均较小。此外，Marshall静脉直径过细，亦无法采用抓捕器进行抓捕。

有研究报道，Marshall静脉酒精消融术中可出现血管夹层、血管穿孔、心包炎、心包压塞、脑卒中、过敏性休克、高度房室阻滞、左心耳隔离等并发症，但发生概率均很低[1]。目前尚未见导丝断裂于Marshall静脉内的报道，术者在术中进行导丝操作时应轻柔，尽量避免此类现象发生。

本研究经中国医学科学院阜外医院伦理委员会审查批准（批件编号：2022-1810）。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突