≥65岁患者经静脉拔除心血管植入型电子器械导线的临床分析

苑翠珍 李鼎 昃峰 周旭 段江波 何金山 杨丹丹 王龙 李学斌

截止至2021年底，中国65岁以上人口达2亿以上，人群更长的寿命及经济和科技的发展使得心血管植入型电子器械（CIED）植入的人数增加，发生装置相关感染或故障的老年患者比例也随之增加。虽然经静脉拔除导线已被证明是一种安全有效的手术，但老年患者因存在年龄有关的疾病和生理状态的改变，导致麻醉风险与手术并发症风险增加，因此这部分患者经静脉导线拔除的安全性存在争议。已有大型研究显示，80岁以上患者经静脉导线拔除安全有效[1-2]，但ELECTRa研究提示年龄超过68岁是住院期间全因死亡风险增加的预测因素之一[3]，目前国内缺乏相应的数据。本研究旨在评估≥65岁以上患者经静脉导线拔除的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续纳入2017年1月至2022年1月期间因CIED感染或导线故障转诊至本院心血管内科行导线拔除的患者，共753例。根据年龄将患者分为＜65岁组和≥65岁组。所有患者符合2018年欧洲心律协会经静脉导线拔除专家共识[4]中导线拔除的适应证，且均签署了手术知情同意书。本研究经北京大学人民医院医学伦理委员会审批通过（批号：2022PHB284）。

1.2 导线拔除方法

麻醉方法和导线拔除工具的选择经科室术前讨论决定。麻醉方法包括全身麻醉、镇静或局部麻醉。全身麻醉一般用于导线植入年限≥10年，导线穿孔≥1个月的患者。术前准备及手术过程：（1）所有患者术前禁食8 h，禁水 6 h，术前补液并留血样及血型，血库备血；（2）术中行有创动脉压监测及血氧、心电监测；（3）术前常规行双侧肘静脉造影及在X线下动态观察导线位置及活动度，以了解静脉狭窄、导线粘连和导线穿孔情况，从而决定拔除工具的选择；（4）综合考虑患者状况，选择下列拔除工具进行导线拔除：①徒手或单独使用锁定钢丝；②抓捕器；③机械鞘结合锁定钢丝；④激光辅助结合锁定钢丝；（5）拔除导线后，通过血液动力学、X线影像学、经食道超声心动图等，来评估是否存在心脏压塞、三尖瓣撕裂等并发症。手术过程中如果应用一种工具不能成功拔除导线，要更换拔除工具或使用上述四种工具中的2～3种进行拔除。

1.3 导线拔除成功及并发症定义

根据2017年美国心律协会[5]及2018年欧洲心律协会[4]关于导线拔除的专家共识，相关定义如下：（1）手术完全成功：拔除所有目标导线，无手术相关的永久性致残并发症或死亡；（2）手术临床成功：拔除所有目标导线，或保留一小部分不会影响患者预后的导线，比如导线头端，但不会引起穿孔、血栓形成及持续性的感染事件；（3）手术失败：无法获得手术完全成功或临床成功，或出现任何手术相关的永久性致残并发症或死亡；（4）主要并发症是指与手术相关的危及生命或导致死亡或导致永久性残疾的事件，如需要介入手术或外科手术干预的心脏压塞、心脏撕裂、血管撕裂、三尖瓣撕裂、缺血性脑卒中、血胸、心原性休克、大面积肺栓塞等；（5）次要并发症是指与手术相关的需要药物干预或轻微手术干预进行补救但不会持续或显著限制患者功能、威胁生命或导致死亡的事件，如无需干预的心脏压塞、血肿、出血、气胸、冠状窦夹层、肺栓塞、三尖瓣功能恶化等。

1.4 统计学方法

所有统计采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验进行比较；非正态分布计量资料用中位数（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U秩和检验进行比较；计数资料采用频数(构成比)表示，采用卡方检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前临床情况的比较（表1）

表1 两组患者术前临床情况的比较

753例患者中，＜65岁组共324例，其中男性占68.2%，共670条导线；≥65岁组共429例，男性占70.6%，共860条导线。与＜65岁组患者相比，≥65岁组患者的体重指数较低[（22.7±3.5） kg/m2vs.（20.5±3.1） kg/m2，P＜0.01]，器质性心脏病合并室性心动过速/心室颤动比例低（13.0% vs.3.0%，P＜0.01），植入埋藏式心脏复律除颤器比例低（14.5%vs.4.4%，P＜0.01），而植入起搏器比例高（73.8% vs.85.5%，P＜0.01），除颤导线比例低（10.7% vs.4.4%，P＜0.01）。两组患者在性别、体内导线人均量、植入时间及双侧植入导线方面差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组患者手术方法及临床结局的比较（表2）

表2 两组患者手术方法及临床结局的比较[例（%)]

≥65岁组患者更少采用全身麻醉（15.6% vs.22.8%，P＜0.01），两组在拔除方法、拔除结果、并发症及住院时间方面均无差异。

＜65岁组与≥65岁组经静脉导线拔除的有效性（97.8% vs.98.8%，P＞0.05）、安全性（未发生并发症比例：94.1% vs.96.2%，P＞0.05）较高；两组主要并发症（4.0% vs.1.9%，P=0.08）与次要并发症（1.9% vs.1.9%，P=0.99）的发生率相似，差异均无统计学意义。

其中＜65岁组患者，13例发生主要并发症，包括11例心脏压塞（7例行心包穿刺成功；4例行心外科治疗，2例成功，2例死亡），1例缺血性脑卒中（经溶栓治疗成功），1例心力衰竭（死亡）。≥65岁组患者中，8例发生主要并发症，包括3例心脏压塞（均行外科治疗，1例成功，2例死亡），2例三尖瓣撕裂（均经外科修补成功），1例缺血性脑卒中（经溶栓治疗成功），术后感染性休克2例（均死亡）。两组患者除死亡病例外均康复出院。

3 讨论

本研究分析了753例患者≥65岁组和＜65岁组1 530条导线经静脉拔除的结果。两组患者在性别、体内导线植入数量、导线植入时间及拔除方法和拔除结果方面差异均无统计学意义，虽然≥65岁组患者体重指数较低，全身麻醉比例较低，但≥65岁组和＜65岁组经静脉拔除导线的成功性（98.8%vs.97.8%）、安全性（96.2% vs.94.1%）均很高且差异无统计学意义。因此，≥65岁患者经静脉拔除导线是安全有效的。

随着老龄化社会的到来，老年患者植入CIED的比例逐年增高，出现装置相关感染或故障的老年患者适合经静脉拔除导线的比例预计也会增加。尽管经静脉拔除导线已经被证明是一种有效且安全的方法，但是否进行是医师基于拔除风险、患者获益及患者意愿等因素综合考虑的结果[6]。老年患者经静脉拔除CIED导线的安全性存在争议，与其潜在的全身状况更差，伴随更多疾病有关。Kennergren等[7]进行的单中心分析中，高龄是不鼓励经静脉拔除导线的主要原因之一,在欧洲电生理中心的一项调查中，高龄是术者不愿进行经静脉导线拔除手术的独立相关因素[8]。目前国内关于老年患者经静脉导线拔除的安全性、有效性的研究仍然有限，尚少见针对老年患者经静脉导线拔除的大规模研究报道。昃峰等[9]报道，平均年龄65岁的157例患者经静脉拔除导线安全有效，本研究共753例患者经静脉拔除导线，≥65岁组和＜65岁组临床成功率和安全性都很高，且两组差异无统计学意义，这与欧美文献报道一致[1-2,10-11]，证明了经静脉拔除导线在中国老年人群中的安全性和有效性。

本研究中≥65岁组患者的体重指数较低，全身麻醉比例较低。有报道认为低体重指数与较高的并发症发生率相关[12]，而全身麻醉是因为术前考虑手术复杂，容易出现并发症，需要准备全麻[13]。本研究两组并发症发生率差异无统计学意义（1.9% vs.4.0%，P=0.08），可能与这两个情况相互平衡有关，同时也与之前国外研究报道相符合。如Pelargonio等[11]报道，≥80岁与＜80岁两组患者的主要并发症发生率（1.6% vs.2.0%，P=0.81），Kutarski等[2]报道的高龄患者（平均年龄83.4 岁）与70岁以下患者主要并发症的发生率（1.56% vs.1.51%，P=0.79），差异也均无统计学意义，不过这两项研究中老年患者比例较低，而本研究中≥65岁患者比例高于＜65岁患者，且发生率低，虽无统计学意义，但这更说明老年患者行静脉拔除导线的安全性。在前瞻性多中心ELECTRa研究中，手术相关的主要并发症发生率为1.7%[3]。因此就主要并发症而言，本研究的比例较高，考虑与拔除工具的选择有关。国外研究主要工具的选择为经上腔静脉入路的可伸缩鞘[2-3,11]，而本研究中首选经股静脉入路的抓捕器，无论是对＜65岁组患者还是≥65岁组患者（46.3% vs.51.5%）。激光辅助拔除安全有效且明显缩短手术时间[9]，但激光辅助装置进入国内较晚，近两年本中心使用激光辅助拔除导线愈渐增多。

两组中最常见的主要并发症是由于右心房或右心室撕裂引起的心脏压塞。紧急心包穿刺术对心脏压塞患者有效，大多数预后良好[14-16]；然而，如果不成功，必须迅速进行外科手术。ELECTRa辅助分析研究显示，采用心包穿刺术后进行抢救性外科手术治疗心脏压塞的策略，成功率较高为93.8%[17]。在本研究中，14例心脏压塞的患者，7例心包穿刺后得到缓解，7例心包穿刺后无效又行紧急外科手术，其中3例成功，4例死亡。本研究总死亡率（0.9%）与一项关于静脉拔除导线的大型前瞻性分析相一致[3]。

总之，本研究发现，≥65岁患者经静脉途径导线拔除与＜65岁患者有效性与安全性相似。本研究也有一定局限性，研究对象主要是从外院转诊来的患者，双侧植入导线的比例高达11.3%，考虑经历多次手术患者比例较高、弃置导线数较多，导致手术难度可能较高，因此研究数据可能会有偏倚。此外，本研究的回顾性设计也可能是一种限制。最后，所有手术均由经验丰富的术者执行，其结果可能不适用于手术量较少的中心或经验较少的术者。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突