预防导尿管相关尿路感染临床实践指南的质量评价与内容分析

王慧 官雪燕 胡瑞 谭坤 赵倩 范卢明

(1.昆明医科大学第一附属医院麻醉科,云南 昆明 650032;2.昆明医科大学护理学院,云南 昆明 650500)

导尿管相关尿路感染(catheter-associated urinary tract infection,CAUTI)指患者留置导尿管后,或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染[1-2]。导尿管相关尿路感染占尿路感染的70～80%[3],据报道[1,4],大约12～16%的住院患者在住院期间留置了导尿管,其中高达25%的患者在住院期间发生了CAUTI。CAUTI不仅影响患者预后,导致菌血症、附睾睾丸炎、前列腺炎等并发症,还会延长住院时间,增加患者死亡率及医疗费用[2]。采取高质量指南的推荐措施可有效降低CAUTI的发生率[5],全球已发布了多部CAUTI预防相关指南,但指南质量良莠不齐,因此使用指南前需采用专业的评价工具来鉴别指南的质量。临床实践指南(clinical practice guideline,CPG)是基于系统综述的证据和平衡了不同干预措施的利弊,在此基础上形成的能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见[6-7]。CPG的使用人群包括医务人员、政策制定者、管理者和患者等[8-9]。临床指南研究与评价系统Ⅱ(appraisal of guidelines for research &evaluation,AGREEⅡ)从6个领域综合评价指南的质量,是目前广泛应用的指南评价工具[10-11]。2016年,胡力云等[12]采用AGREE Ⅱ评价了5部CAUTI预防指南的质量,随后几年,又有新指南的发布和旧版指南的更新,因此有必要再次对CAUTI预防相关指南进行质量评价。本研究采用AGREE II对纳入的CAUTI预防相关指南进行质量评价,以期为临床开展CAUTI预防循证实践项目提供参考。

1 资料与方法

1.1文献检索策略 计算机系统检索中英文数据库、指南网站及专业学会。中英文数据库:PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、OVID、Joanna Briggs Institute 循证卫生保健中心数据库、SinoMed、万方、维普、中国知网、中华医学期刊全文数据库。指南网站:国际指南协作网(guideline international network,GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(national institute of health and clinical excellence,NICE)、苏格兰校际间指南网(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN)、美国国立指南文库(national guideline clearinghouse,NGC)、加拿大安大略护理学会(registered nurses association of Ontario,RNAO)、加拿大临床实践指南数据库(Canadian medical association’s clinical practice guidelines database,CPG InfoBase)、新西兰指南工作组(New Zealand guidelines group,NZGG)、临床顾问(UpToDate)、中国医脉通指南网。专业学会:美国疾病控制和预防中心(centers for disease control and prevention,CDC)。其他检索平台:迈特思创。检索时限为自建库至2022年5月30日。语言限定为中文和英文。中文检索词:导尿管/尿管、导尿管相关尿路感染/尿路感染、指南/临床实践指南;英文检索词:urinary catheterization/urinary tract infection /catheter-associated urinary tract infection、guideline/practice guideline/guide/guidance。采取主题词和自由词相结合的方法,同时追溯相关文章的参考文献,二次检索筛选可能符合纳入排除标准的指南。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准:(1)公开发表的成人导尿管相关尿路感染预防临床实践指南。(2)包括导尿管相关尿路感染预防、管理等内容。(3)语言为中文和英文。(4)最新版本。排除标准:(1)外文翻译或重复发表的指南。(2)指南的解读或效果评价。

1.3文献筛选与资料提取 由2名研究者按照纳入排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对,若出现分歧,小组讨论解决。首先利用文献管理工具对题录信息进行初步去重;阅读题目及摘要剔除重复、不相关、非中英文、非指南的文献;阅读全文后,确定最终纳入的指南。资料提取内容包括指南名称、发布机构、发布国家/地区、发布时间、指南类型、参考文献数等。

1.4指南质量评价方法 采用AGREE II指南质量评估工具对纳入的指南进行质量评价[13],包括范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性6个领域,共计23个条目。每个条目按7分划分等级,1～7分表示“完全不符合/未提及”至“完全符合”,条目报道不能满足全部标准或条件,则根据不同情况给予2～6分。AGREE II各领域得分的计算方法:各领域标准化评分=[(各领域的实际评分-可能的最低值)/(各领域可能的最高值-可能的最低值)]×100%,评分越高,表示指南质量越高[14-15]。根据指南6个领域标准化评分的数量将指南划分为3个等级:指南6个领域得分均≥60%为A级(推荐);有得分<60%的领域,且得分≥30%的领域数≥3个为B级(需不同程度修改完善后推荐),得分<30%的领域数≥3个即为C级(不推荐),说明其制订方法较差或证据质量差暂时不推荐[16]。由3名接受过AGREEⅡ评分工具使用培训课程的评价员对纳入指南进行评价,3 人独立评价后交叉核对整理,对评分相差较大或有分歧的条目,小组讨论解决。评价小组由3名评价员、1名重症领域主任护师、1名导尿管研究领域护士长组成。首轮对指南质量赋分后,3名评价员分别对指南赋分情况进行二次审核确认,避免因信息不全而产生误判。

1.5指南推荐建议的综合 由2名评价员独立从纳入的指南中提取证据,并按主题归类汇总。本研究主要汇总与临床实践紧密相关的主题,包括:正确使用导尿管、留置导尿管、导尿管维护、导尿管拔除、尿标本采集、培训与管理。提取结束后交叉核对,整理补充。组织2次专家会议对汇总的证据进行“FAME”(可行性、适宜性、临床意义、有效性)评价,每次会议由研究者汇报,专家从证据的4个方面进行评价和论证。专家成员包括循证专家、重症专家和管理者,第1次会议13人,第2次会议9人。

1.6统计学方法 采用Excel进行数据录入,采用SPSS 22.0计算组内相关系数(ICC),以检验评价员之间评价结果的一致性,仅当ICC>0.75时,一致性较高[17]。

2 结果

2.1指南筛选结果 初步检索出文献2 150篇,经去重后剩余文献1 792篇,按照纳入、排除标准,阅读题目、摘要及全文后,最终筛选出12部指南[18-29],包括1部国内和11部国外指南,指南筛选流程图,见图1。

图1 指南筛选流程图

2.2纳入指南的基本特征 纳入的12部指南包括9部循证指南、2部共识指南和1部其他指南,国内制定的1部指南因未说明制定过程及方法,无法辨别指南类别,归为其他指南;国外的11部指南均由专业学会制定,国内的由卫计委发布。基本情况,见表1(扫二维码获取)。

2.3评价结果

2.3.1纳入指南的评价结果 纳入的12部指南在AGREE II 6个领域平均得分由高到低依次为:清晰性(91.05%)、范围和目的(82.87%)、编写独立性(72.22%)、参与人员(67.75%)、严谨性(59.26%)、应用性(44.21%)。总体质量评价为A级4部,B级7部,C级1部。C级推荐的指南为卫计委制定的1部非循证指南,制定过程未提及,6个领域标准化评分均较低;其余11部国外指南总体质量中等;循证指南总体质量优于非循证指南。纳入指南的评价结果,见表2,扫二维码获取表1～表2。

2.3.2范围和目的 该领域评价指南编写的总目的、涵盖的健康问题及适用人群。此领域的标准化评分均值、中位数依次为82.87%、84.26%;11部国外指南的标准化评分均值、中位数、全距依次为87.37%、85.19%、33.33%,标准化评分皆达60%以上水平,均对指南的编制目的、 适用对象和涉及的卫生问题进行了描述。

2.3.3参与人员 此领域考察指南开发时参与指南制定的专家成员、是否考虑目标人群的观点和偏好、是否明确规定目标使用者等方面的质量。该领域标准化评分的均值、中位数依次是67.75%、72.22%;11部国外指南标准化评分的均值、中位值、全距依次为71.72%、74.07%、81.48%,得分差异较大;有8部指南标准化评分达60.00%以上水平。从评价条目分析,仅2部[19,29]指南未详细阐述指南制定的组织及团队成员;5部[18,21,23-24,27]指南提到了在指南推荐意见形成过程中,把目标人群的观点和偏好纳入考虑。该领域得分最低的1部指南[19]未明确说明指南制定小组成员,亦未明确描述指南使用者、目标人群的观点及偏好相关信息。卫计委发布的指南[29]提到指南的目标用户,但未提及指南编制的团队成员、目标人群的观点及偏好。

2.3.4严谨性 该领域评价指南制定的严谨性,涉及证据检索方法、筛选标准、证据的强度及局限性、形成推荐建议的方法、是否考虑利弊、证据与推荐意见之间的联系、外审及指南更新8方面内容。此领域标准化评分的均值、中位数依次是59.26%、53.13%;11部国外指南标准化评分的均值、中位值、全距依次为64.65%、56.94%、68.75%,得分存在较大差异。此领域5部指南[18,21,23,26-27]标准化得分达80.00%以上水平,指南较清晰描述了证据检索、筛选、证据强度、外部评审、指南更新等内容;国内指南[29]对指南的制定过程未做任何说明,严谨性得分为0。分析条目得分情况,有5部指南[20,22,24-25,29]未具体描述证据检索方法,2部指南[19,28]部分提到了证据检索资源;4部指南[21,23,26-27]详细阐述了证据筛选的纳入标准/排除标准;4部指南[19,24-25,29]未清晰阐述证据的强度和局限性;5部指南[21,23-24,26-27]描述了推荐建议的形成过程及方法;4部指南[21-22,28]列举了形成推荐意见时对健康的益处、不良反应和风险;1部指南[29]不清楚推荐意见和证据之间是否有明确的联系;2部指南[19,29]未说明发布前是否进行外审;5部指南[18,21,25-27]说明了指南的更新年代。

2.3.5清晰性 该领域考察指南制定过程中,推荐意见是否明确、不同情景或健康问题的管理选择及重要推荐意见是否容易辨识。此领域标准化评分的均值、中位数依次是91.05%、92.6%。11部国外指南标准化评分的均值、中位值、全距依次为94.28%、92.6%、11.11%。该领域总体得分较高,1部指南[27]标准化评分为100%,9部指南[18-23,26-28]评分达90%以上水平,说明指南推荐意见总体清晰明确,大部分指南将推荐意见成组放框里或放某部分里,或以表格形式呈现,容易识别。

2.3.6应用性 该领域对指南的应用性进行质量评价,涉及指南应用的阻碍/促进因素、实施建议/工具、应用的资源及监督/审计标准4个方面。此领域标准化评分的均值、中位数依次是44.21%、59.03%,评分总体偏低,仅1部指南高分[25]。11部国外指南标准化评分的均值、中位值、全距依次为47.73%、62.5%、83.33%,得分差异较大。仅3部[22,25-26]指南提到指南应用的阻碍/促进因素,7部指南[18,21-23,25-27]提供了指南实施的建议/工具,包括检查清单、实施建议等。

2.3.7独立性 该领域评价指南开发过程赞助单位的观点是否影响指南内容及团队成员的利益冲突是否公布。此领域标准化评分的均值、中位数依次是72.22%,95.83%,11部国外指南标准化评分的均值、中位值、全距依次为78.79%、97.22%、100.00%。2部指南可能存在利益冲突[24-25];1部指南未报告利益冲突[29],评分为0;其余指南报告了资助单位及小组利益关系,资助单位影响指南内容和小组成员存在利益冲突的可能性较小。

2.4指南的ICC一致性检验结果 3名评价者对12部指南评价的ICC值均>0.75,P均<0.01,内部一致性较高,见表3。

表3 纳入指南的ICC一致性检验结果

2.5推荐建议的综合 本研究经过2次专家会议共整理出23条推荐建议,采用2014版JBI证据预分级系统对纳入证据进行评价及等级划分,共分为1～5级[30],见表4。

表4 CAUTI预防成人的推荐建议汇总

3 讨论

3.1成人CAUTI预防相关指南整体质量中等,应用性领域评分较低 由指南评价结果可知,高质量的成人CAUTI预防相关指南较少,尤其指南的应用性、严谨性方面评分总体偏低;国内缺乏基于循证证据的CAUTI预防指南。7部指南严谨性领域标准化得分小于60%,仅1部共识指南[25]应用性领域标准化得分在80%以上,其余指南应用性领域得分均较低,与胡力云等[12]研究结果一致。指南应用性领域评分低是多个领域指南均存在的共性问题,如马华萍等[31]对18篇血管性认知障碍相关指南的质量评价结果显示,应用性是6个领域中得分最低的,仅13.83%;曾嵘等[32]对狼疮性肾炎临床指南质量评价结果中,纳入指南的应用性领域标准化得分仅27.50%;此外,多部不同专业的指南评价[33-34]结果显示,应用性在6个评价领域中得分最低。分析这一结果可能的原因有:(1)指南应用阻碍/促进因素的判定、实施建议/工具的形成受具体应用情景的影响,不同国家在经济、文化、医院管理等多方面存在差异,导致指南制定小组难以评估指南应用的阻碍/促进因素。(2)指南的编制有一定时限性,受编制时间、空间及经费的影响,指南编制团队无法对不同地区的实际情况展开预调查,从而难以提供有效的实施工具/建议。然而,指南的应用性关系到指南所提出的推荐建议能否有效转化应用到临床实践,因此,未来指南制定时编制团队应考虑各国实际,了解指南应用的阻碍/促进因素,提供推荐意见实施的工具/建议,促进推荐建议的有效转化应用。

国内缺乏基于最佳证据的CAUTI预防循证指南。本研究未检索到国内发布的CAUTI预防相关循证指南,仅检索到1部2011年卫计委发布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》[29],该指南未描述具体的编制过程,各领域标准化得分均较低。该指南阐述了CAUTI的定义,置管前、中、后的预防要点,但提供的预防措施未注明来源,指南编制的方法学欠缺,且距离现在已有10余年,很多预防措施已更新。因此,建议国内学者基于我国的实际情况,借鉴国外循证指南编制经验,制定基于证据的高质量循证指南,或选择国外高质量循证指南进行本土化应用。

3.2缩短尿管留置时间是预防关键,指南推荐意见总体较一致,少部分存在差异 纳入指南在留置导尿管的必要性评估、无菌操作、置管及固定、尿管维护、尿管拔除、医务人员的教育培训和CAUTI监测等方面推荐内容较一致。指南均指出减少尿管留置时间是预防CAUTI的关键,建议仅在必要时才插入尿管,对留置尿管患者要每天评估,尽早拔除尿管。关于导尿管的更换频率,不同指南存在一定差异,4部[20,22-23,27]指南不建议定期或固定的时间更换导尿管或引流袋;2部指南[21,25]建议按照制造商的建议或说明更换短期留置导尿管和/或引流袋;4部指南[23-25,27]建议根据临床适应症如感染、梗阻或封闭系统受损时更换导管和/或引流袋。1部[27]指南指出,不建议在拔除尿管前夹闭导尿管进行膀胱训练。针对该问题,1项meta分析提示[35],短期导尿管患者在拔除导尿管前不需要通过夹闭膀胱进行膀胱训练;1项RCT研究[36]显示,全髋/膝关节置换术后短期留置尿管患者中,拔除尿管前通过夹闭尿管进行膀胱训练与自由引流移除相比没有优势。目前的研究证据主要支持短期留置尿管(≤28 d)的患者可直接拔除尿管,对于ICU等需要长期留置导尿管的患者,是否需要进行膀胱训练,何时进行训练,则需要进一步研究。临床上很多科室对短期留置尿管患者拔除尿管前进行尿管夹闭,导致证据与临床实践间存在较大差距,增加CAUTI发生风险。因此,临床实践者应基于当前最佳证据,作出科学决策。

3.3本研究的局限性 本研究仅纳入在电子数据库、指南网站、专业学会发表的中文或英文的CAUTI预防相关指南或专家共识,可能会遗漏其他语言发布的指南,存在一定的选择性偏倚。AGREE II主要从6个领域对指南的质量进行打分,3名评价员给出的评价结果具有一定主观性,指南评价质量不等同于具体推荐意见的质量,临床实践者在采用推荐建议时要综合考虑证据质量、具体临床情景及成本-效益分析等多个因素。

综上所述,本研究纳入的CAUTI预防相关指南总体质量中等,高质量指南仍较少,尤其指南的严谨性和应用性得分较低,建议专家团队今后编制指南过程中充分考虑推荐建议应用时的阻碍/促进因素,提供一些指南实施的工具/建议,促进指南有效转化应用。国内CAUTI预防指南少且质量低,缺乏循证指南,希望未来能有多学科组成的专家团队,立足国内实际,参照循证指南编制过程,制定高质量的CAUTI预防循证指南,以指导国内护理团队规范、科学地进行CAUTI预防干预,从而降低CAUTI发生率。